根据国家卫健委医政医管局向《瞭望东方周刊》提供的数据，截至2020年12月初，中国已经有900家互联网医院，远程医疗协作网覆盖所有的地级市2.4万余家医疗机构，5500多家二级以上医院可以提供线上服务。
　　“新冠肺炎疫情防控阶段是我国互联网医疗发展史上一个具有里程碑意义的节点。更多患者体验了互联网医疗服务，特别是公立医院的互联网化进程进一步提速，政府也更加重视这支力量。”北京大学公共卫生学院副研究员、银川互联网医疗健康协会秘书长傅虹桥对本刊记者说。
　　2020年11月2日，国家医疗保障局发布《关于积极推进“互联网 ”医疗服务医保支付工作的指导意见》，工业和信息化部办公厅、国家卫生健康委办公厅发布《关于进一步加强远程医疗网络能力建设的通知》，两份文件进一步明确国家将发力推进“互联网 ”医疗服务。
　　自2020年2月以来，国务院办公厅和相关国家部委已针对“互联网 ”医疗服务发布了多项支持政策。“云看病”得到了空前的社会普及。对此，北京大学社会学系教授、中国人口学学会副会长陆杰华向本刊记者介绍：“更多的老百姓开始熟悉并认同互联网医疗的独特优势。”
　　当下的问题是，“互联网 ”医疗服务质量如何进一步提升，发挥出更大的社会效益？如何服务于健康中国建设的大国战略，为医疗供给的公平普惠作出贡献？

　　“疫情期间，许多慢病患者因为找不到医生和药物而产生焦虑情绪， 这是非常可怕的。我们打开网络医院给患者进行视频治疗后， 情况才得以缓解。”

第二战场

　　顾雪非是国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任，他为《瞭望东方周刊》梳理了我国“互联网 ”医疗服务的发展进程：在2018年以前，主要提供查询等信息服务、医药电商等产品服务、挂号预约等非医疗服务和轻问诊等咨询服务;
　　2018年到2019年，我国出台相对密集的政策鼓励互联网医疗发展，同时也加强对其规范要求与监管;
　　2020年发生的新冠疫情，在客观上为互联网医疗提供了巨大需求空间和用户基础。
　　“这次疫情当中，我们看到对未来发展有长期影响的事情，就是大家对互联网医疗的需要。”2020年4月，在人民政协报、人民政协网举办的“加强慢病综合防控，助力抗击疫情”在线座谈会上，全国政协委员、北京市卫计委原主任方来英这样说。
　　疫情催化之下，“互联网 ”医疗服务迅速升温，成为人们在特殊时期问医的一种重要方式。
　　“疫情期间，许多慢病患者因为找不到医生和药物而产生焦虑情绪，这是非常可怕的。我们打开网络医院给患者进行视频治疗后，情况才得以缓解。”中华医学会内分泌学分会常委、湖北省内分泌学会主任委员、武汉同济医院内分泌科主任余学锋说。
　　在实体医疗机构面临防疫压力、线下就医交叉感染风险增加的情况下，“互联网 ”医疗服务可以实现线上分流患者、缓解线下压力，并通过远程医疗实现专家在线指导支援基层的效果。因而，线上成了“抗疫第二战场”。
　　在这片“战场”上，多方协作开展了规模前所未有的线上义诊活动。

　　“互联网 ”医疗服务在突破地域限制、扩大医疗服务“溢出效应”，避免患者“ 盲目就医”、缓解医療资源紧张状况的有效性上，也得到了验证。

　　疫情期间，微医平台、京东健康分别联合多地政府、人民日报和健康时报，向用户提供免费在线问诊和心理疏导服务。2020年2月2日，好大夫在线为平台上21万名医生开通个人专属义诊通道，不到两周便有4.5万名医生向自己的患者发出通知，告知患者可以在线问诊。
　　除了平台方，一些公立医院也在官方微信公众号或移动App上开设了线上义诊。其中，武汉协和医院在2020年1月下旬便投入了320名医生进行24小时轮流问诊，高峰期一天内接诊1.2万名患者。
　　疫情催化出的“互联网 ”医疗服务需求增长有多大？仅看好大夫在线App的数据，自2020年1月20日至4月12日，好大夫在线平台总接诊患者人次超672万，接诊医生总数超8万名，高峰时期日均在线问诊需求量较2019年12月增长648%。
　　2020年2月，国家卫生健康委办公厅先后发布两个专门通知，支持利用互联网手段支撑疫情防控工作。
　　这场特殊情况下的“社会实验”，凸显了“互联网 ”医疗服务的优势。傅虹桥说：“互联网医疗服务的核心优势是打破了时空的界限。传统医疗是面对面的线下服务，互联网不需要面对面，有便利性，可以进一步带动资源与流程的优化。”
　　同时，“互联网 ”医疗服务在突破地域限制、扩大医疗服务“溢出效应”，避免患者“盲目就医”、缓解医疗资源紧张状况的有效性上，也得到了验证。

谁唱主角

　　2018年7月，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合印发《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》三个文件，这是我国正式推进“互联网 ”医疗服务发展的标志性事件。
　　在此前的探索期，互联网医院、远程医疗只在部分地区试点，如乌镇互联网医院、银川智慧互联网医院等。相关政策明确后，第三方平台、实体医疗机构试水互联网医疗机构的行动越来越多，但相对而言，实体医疗机构尤其是大型公立医院，态度相对审慎。这一方面与医院管理者的观念有关，另一方面，也与各地政策对公立医院的强监管有关。 　　“有的医院不愿意自己的医生在第三方平台上问诊，主要是观念上不太能接受，觉得不是严肃的医疗行为，医患之间没有建立有效连接。”在北京某三甲综合性医院工作的主任医师陈深（化名）告诉《瞭望东方周刊》，在细分的配套政策出台前，公立医院往往不敢在开展互联网医疗服务上“迈太大步子”。

　　分级诊疗的一个难点， 是医联体内各级医疗机构之间“信息孤岛” 大量存在， 不利于患者上下转诊。

　　有业内人士分析，对医院来说，实体医疗机构的运营成本很高，互联网医疗服务的便捷性可能让患者减少到医院就诊次数，影响门诊量，从而导致医院市场占有率下降。互联网医疗平台公司与医院有竞争关系，这也导致医院既希望互联网平台帮助医院扩大影响，拓展医疗服务市场，又担心对方“挖医生、挖患者”。
　　在傅虹桥看来，互联网医疗与传统医疗不是替代、颠覆，而是合作、融合。疫情防控中“互联网 ”医疗服务发挥的效用佐证了这一观点，如今社会大众对“云看病”的认知度已经提升，在一定程度上，为公立医院开展相关探索也打下了观念基础。
　　公立医院的“火线入局”，是互联网医疗领域目前最受关注的现象。“应该关注互联网医疗服务环节公立医院与第三方平台的潜在竞争关系——到底是第三方平台为主还是公立医院为主。”傅虹桥说。

　　在傅虹桥看来，第三方平台有流量、资本、平台优势，公立医院有医生、质量标准优势，但缺乏线上管理运营经验，政府应该推动公立医院与第三方平台互相合作，达成优势互补。
　　复旦大学附属妇产科医院（上海市红房子妇产科医院）院长徐丛剑认为，第三方平台擅长的是技术和运营，但互联网医疗不可能完全替代线下的诊疗，检查、手术以及必要时的面诊，这些关键环节仍需要实体医院来完成。
　　“互联网平台通过强大的运营能力，为海量用户提供诊前咨询、诊后管理等服务，当患者需要检查或手术治疗时，转诊到线下的实体医院，治疗完成后，再重新回到线上，保持良性互动的医患关系。”徐丛剑说。

覆盖有限

　　讨论“谁唱主角”，有必要在全面推进健康中国建设的背景下理解“互联网 ”医疗服务的功能，从而厘清非营利性实体医疗机构与企业平台各自能发挥怎样的作用。
　　按照《互联网诊疗管理办法（试行）》，医疗机构可根据分级诊疗相关规定，通过互联网等技术开展与其功能定位相适应的互联网诊疗活动，如“互联网 ”家庭医生签约服务。鼓励医联体内利用互联网技术，加快实现医疗资源上下贯通，提高基层医疗服务能力和效率，推动构建有序的分级诊疗格局。
　　“从实际调研中看，互联网医疗还尚未成熟和大范围应用，在农村、城市欠发达地区还远未普及。互联网医疗要抓住预防与公共卫生的新需求，抓住老百姓的重点领域去精准拓展，而不是面面俱到，应该特别关注基本公共卫生服务，特别是城乡社区的差距。”陆杰华说。
　　从政策上来看，“互联网 ”医疗服务在推动构建有序分级诊疗格局上，被赋予了一定期待。
　　因为，分级诊疗的一个难点，是医联体内各级医疗机构之间“信息孤岛”大量存在，不利于患者上下转诊，譬如接收医院由于没有患者之前的诊疗记录，不得不重新检查，费时费力。此外，系统内上下联动缺少数据参考，也不利于机构间的分工协作。
　　商汤科技副总裁张少霆认为，搭建共享数据中心，部署区域型智能医疗平台，通过网络互连、远程交互、数据共享、技术赋能的方式，能够进一步促进区域资源内循环，保障分级诊疗的顺利开展。

　　同时，通过共建平台方式，也避免了诸如服务器、算法平台等基础设施重复搭建造成的资源浪费，可以较低成本实现区域内基层医疗机构的全面智能化升级。
　　第三方病理诊疗平台衡道病理创始人朱大为表示，一张数字病理切片的大小一般为2G-3G，对于基础设施薄弱的基层医院而言，网络带宽只有几兆，上传几张切片需要花费一天时间。未来，凭借基于5G技术的病理诊断服务网络，共享数据中心将帮助异地远程病理诊断实现高度实时协同，提升基层医院诊断和手术效率。
　　在北京的三甲综合性医院工作，陈深经常接诊到因基层误诊而耽误病情的患者，“我认为未来‘互联网 ’医疗服务最重要的发力环节，就是建立优质医疗资源和基层的有效连接，让基层医生可以得到专家指导，这比我们去基层做讲座更有用。”在远程交互下，专家经验和知识图谱得以复制输出，基层医生也能够拥有“三甲级别”的医疗助手。
　　有业内人士认为，目前，互联网诊疗范围是常见病和慢性病复诊，很大程度上可能是为下沉基层“开口子”。全国人大代表、河北保定乡村医生周松勃便曾对媒体讲述，自己在疫情防控期间，通过微信远程指导突发心脏病患者用药。
　　在陆杰华看来，通过“互联网 ”手段优化基層医疗服务质量，值得关注的还有公民隐私安全以及公平问题。

　　目前，线上线下服务质量存在差异，是困扰“互联网 ”医疗服务进一步发展的一大问题。

　　“目前来看，没有能力负担智能手机、没有互联网通道的人，无法从‘互联网 ’医疗服务上受惠，这是下一步发展必须考虑的问题。政府加大投入促进发展的同时，必须避免这类‘隐形歧视’。”陆杰华说。
　　2020年11月26日，国新办举行《关于切实解决老年人运用智能技术困难实施方案》国务院政策例行吹风会。国家卫生健康委老龄健康司司长王海东在答记者问时表示，国家卫生健康委高度重视老年人看病就医的问题，特别是在智能技术方面遇到的困难和问题。
　　2020年12月10日，国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药管理局联合发布《关于深入推进“互联网 医疗健康”“五个一”服务行动的通知》（简称“《通知》”），要求聚焦“一体化”共享服务、“一码通”融合服务、“一站式”结算服务、“一网办”政务服务、“一盘棋”抗疫服务等五方面内容，推动“互联网 医疗健康”便民惠民服务向纵深发展。
　　《通知》中明确，针对老年人、儿童、残障人士等群体存在的“数字鸿沟”障碍，坚持两条腿走路，合理保留传统服务方式，既要实现线上服务便捷化，又要注重线下服务人性化。
　　傅虹桥说：“产业可以先探索解决效率问题，政府后续兼顾公平问题。对于老年人、特定人群来说，政府应该加大投入，兼顾发展与公平问题。”

创新 安全

　　北京大学医学人文学院副院长、中国卫生法学会理事王岳对《瞭望东方周刊》说：“互联网医疗是目前医疗体系发展阶段的热点。中国整体医疗资源的不足与不均衡，促进了互联网医疗的发展。未来，随着线下医疗资源下沉到社区，中国医疗改革成功那一天，互联网医疗需要重新定位。”

　　与一般的“ 互联网 ”不同，“互联网 ”医疗服务具有不可试错性。

　　一种可能是，在基本医疗卫生事业之中，“互联网 ”医疗服务成为对线下医疗服务的补充形式，而在产业上，互联网医疗企业向医疗服务的外延，即大健康产业倾斜。国家发展改革委、网信办、工信部、医保局等13部门于2020年7月15日联合发布的《关于支持新业态新模式健康发展 激活消费市场带动扩大就业的意见》指出：“支持平台在就医、健康管理、养老养生等领域协同发展，培养健康消费习惯”。
　　无论未来如何定位，普惠与公平总是基本医疗服务的题中应有之义。目前，通过“互联网 ”手段提升基本医疗服务的质量和可及性，既要鼓励创新，也需要筑牢安全网。
　　王岳认为，“互联网医疗涉及医保、药品和医疗服务，要协调医保、卫健、药监等各个部门之间的关系，需要国务院行政法规等上位的立法，以达到系统性的治理。”
　　与一般的“互联网 ”不同，“互联网 ”医疗服务具有不可试错性。王岳列举了一些相关问题——互联网医疗应当如何规范监管、互联网医疗服务是否仍应坚持传统医疗“以患者为中心”原则、互联网医疗服务中的法律关系和法律责任问题、互联网医疗如何保证数据信息的完整性和准确性等。
　　陆杰华认为：“‘互联网 ’是一种技术创新，也是一种观念创新。要运用制度创新，让技术发挥出巨大的应用价值。有为政府 有效政策 有利技术，三方面缺一不可。”
　　无论是线上还是线下，医疗服务都应充分尊重生命权。目前，线上线下服务质量存在差异，是困扰“互联网 ”医疗服务进一步发展的一大问题。多位接受《瞭望东方周刊》采访的专家都呼吁，要进一步明确规范化与标准化路径，在探索过程里应注重审慎对待、切记盲目推广，因为“医疗服务涉及生命权，不能承受试错”。
　　2020年4月，国家卫生健康委印发《国家卫生健康委办公厅关于进一步推动互联网医疗服务发展和规范管理的通知》，要求各地坚守医疗质量和患者安全底线，不得突破现有法律法规和《国务院办公厅关于促进“互联网 医疗健康”发展的意见》有关规定，不断规范互联网诊疗和互联网医院的准入和执业管理，加强监管。
　　未来，“互联网 ”医疗服务的发展还要与全面推进健康中国建设的进程实现共轭。傅虹桥认为，这需要建立完善的顶层设计框架、提高監管能力、建设行业标准体系，“政府对互联网越来越重视、包容审慎，基于宏观上的把握上去细化，逐渐形成符合中国国情的监管体系。更多的政策还在路上。”