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[摘要]目的：评价静脉留置针在深部游离组织瓣移植中监测血供的临床应用价值。方法：应用腓骨肌（皮）瓣、髂骨肌骨瓣、前臂皮瓣等游离移植修复组织缺损的病例共26例，年龄22～70岁，在深部游离组织瓣静脉远心端留置静脉针，术后通过静脉留置针输注低分子右旋糖酐，20ml/h，持续7天，并给予罂粟碱30mg肌肉注射，1次/8h，抗凝及扩血管处理。结果：7天内观测25例静脉留置针滴注通畅，有1例患者在术后48h内出现静脉留置针滴速变慢，给予灌注稀释肝素生理盐水后阻力恢复正常。26例深部组织瓣全部存活，未出现血管危象。结论：静脉留置针在深部游离组织瓣移植应用能持续监测组织瓣血管通畅状况，有效预防静脉血栓形成，提高组织瓣的成活率。
[关键词]静脉留置针；游离组织瓣；血管危象
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）07-1151-02
近年来，游离组织瓣移植已经逐步取代了传统的带蒂皮瓣和肌皮瓣，成为颌面部各种良、恶性病变切除术后软组织、骨组织缺损修复与重建的常规和可靠选择，临床上已经广泛应用[1-5]。虽然颌面部游离瓣移植的临床成功率已经从20世纪70年代的70%～80%上升到目前的90%以上，但仍有3%～5%的失败率，深部移植的组织瓣失败率更高[6-7]。因此，对于深部组织瓣移植术后血供状态的早期监测显得尤为重要[8]。为尽可能早期监测深部游离组织瓣血供情况并预防血管危象的发生，笔者借鉴前人的经验和教训，采取了一些改进措施，取得了良好临床效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：自2006年6月～2011年2月海南省人民医院口腔颌面外科收治的因肿瘤或其它病变行下颌骨区段性切除病例及舌后份、口咽部恶性肿瘤侵犯根治后需行游离组织瓣修复软组织的缺损病例26例（男18例，女8例），年龄22～70岁，平均51.5岁，其中造釉细胞瘤6例，大型角化囊肿3例，颌骨中央性癌2例，牙龈癌7例，颌骨放射性骨坏死2例，下颌骨骨肉瘤1例，舌癌（舌后份）4例，口咽癌1例。采用游离腓骨肌（皮）瓣、髂骨肌骨瓣修复下颌骨（软组织）缺损20例，游离前臂皮瓣修复深部软组织缺损6例。所有患者均排除全身系统性疾病，如严重糖尿病，重度高血压，严重动脉粥样硬化等，能耐受全麻手术。
1.2 手术方法
1.2.1 手术前准备：术前患者行3大常规、生化、胸片、心电图等常规检查，拍摄曲面体层片、下颌骨正侧位片及CT等检查。采用超声多普勒了解皮瓣动静脉血管血流、内径等，标记动静脉各穿支走行。
1.2.2 手术预留血管：常规恶性肿瘤淋巴结清扫及扩大根治术，其他病变按患病范围常规切除下颌骨病变，保留好颈外静脉或面前后静脉，颌外动脉及甲状腺上动脉，如患侧血管不适宜吻合，则采用健侧颈部血管吻合。
1.2.3 游离组织瓣的预备：常规采用一侧组织瓣修复，按照肿瘤切除后软硬组织缺损范围设计游离骨肌（皮）瓣或游离前臂皮瓣形态及大小，在制作游离组织瓣切断结扎回流静脉远心端时，在静脉远心端安置留置针（如图1），并使用0号缝线将其结扎固定于血管壁上，以免牵拉松动而脱落，待组织瓣完全切取下后可向留置针内推注稀释肝素生理盐水保持回流通畅性。
1.2.4 术区处理：采用9-0血管缝线在显微镜下吻合血管，动脉缝合8～10针，静脉缝合8～12针，将设计好的游离组织瓣修复术后缺损区，关闭创面，最后将实验组中的静脉留置针由深部引出，缝合固定于皮肤或粘膜外（如图2），并灌注稀释肝素生理盐水，根据压力判断静脉回流的通畅性。
1.2.5 术后处理：使用输液泵自静脉留置针局部滴注低分子右旋糖酐20ml/h，持续7天，给予罂粟碱30mg肌肉注射，Q8h，3天后逐渐减量，使用抗生素预防感染5～7天。用3%过氧化氢溶液与生理盐水交替冲洗口腔粘膜，保持口腔卫生。
1.2.6 监测评价：密切监测静脉留置针低分子右旋糖酐滴注速度及通畅情况，观察过程中保持静脉留置针软管物理性顺畅，避免弯曲打折。在正常滴注压力及无机械外阻力下，一旦发现滴注速度变缓慢，立即给予稀释肝素钠生理盐水推注疏通，20min内如复通可继续观察，如不通或推注压力过大，考虑可能发生了血管危象，及时手术探查。
2 结果
术后观察25例患者静脉留置针低分子右旋糖酐滴注7天，通畅、均匀，有1例患者在术后48h内出现静脉留置针滴速变慢，推注时压力大，反复给予灌注稀释肝素生理盐水后，静脉留置针滴速及阻力恢复正常。1周后经同位素扫描结果为20例患者下颌骨移植骨块核素均匀浓聚，提示移植骨存活。
3 讨论
随着显微外科技术的发展，应用吻合血管的游离组织瓣移植手术一期修复颌面部各种良、恶性病变切除术后软组织、骨组织缺损越来越有利于患者功能的恢复。目前利用前臂皮瓣、腓骨肌（皮）瓣、髂骨肌骨瓣等修复术后缺损取得满意效果。据统计国内目前头颈部各类游离组织瓣移植的临床成功率在90%以上，但仍有3%～5%的失败率，深部移植的组织瓣失败率更高[6-7]。失败的主要原因是由于静脉血栓栓塞血管吻合口，使移植组织瓣坏死[9-10]。目前，游离组织瓣移植后血供的监测仍然采用常规的临床观察，包括皮瓣的温度、颜色、质地、皮纹、肿胀程度和毛细血管反应，这些均难以早期发现血管危象的发生。同时，对于头颈部深在包埋的游离组织瓣，由于术后严密的包裹和固定，临床观察无法判断游离组织瓣的血供情况。由于缺乏直观可靠的血供监测方法， 其成活与否更难于判断估计。应用超声多普勒血流监测仪、激光多普勒血流监测仪、氢离子清除技术等监测移植组织瓣的血流状态，不仅仪器装配复杂，价格昂贵，而且技术要求也较高，难于连续、无创地监测[11]。近年来不少学者根据其皮肤分支动脉的解剖特点设计与深部游离移植组织瓣血供同源的体表小皮瓣，用以修复软组织缺损，或用作观察深部游离移植组织瓣的血液循环的“窗口”[7，12]，虽不失为一项简单有效的方法，但是否会出现皮肤血液循环障碍而深部组织瓣血运良好的情况，尚待进一步研究。因此，临床上有必要建立一种监测方法，来客观的反映深部游离组织瓣吻合血管的通畅情况，早期监测血管危象的发生。本法通过观察位于皮肤或粘膜外静脉留置针的滴速及阻力状态来了解术后吻合血管血流的通畅性，能够准确、有效的反应组织瓣血供状态。对于头颈部深在包埋的游离组织瓣，能持续、无创监测组织瓣血管通畅状况，客观而直接的反映吻合血管的通畅情况，方法简单可靠。另外，术后一旦发现静脉留置针滴注速度变缓慢，阻力增大，在排除外在机械外阻力（如留置针连接的软管打折或留置针头打折、弯曲等）后，立即给予稀释肝素钠生理盐水推注疏通，这样既提高了移植组织瓣静脉吻合口局部抗凝药物浓度，还不会产生全身用药不良反应，短时间内复通则有效预防了血管危象的发生，如不通或推注压力过大，及时手术探查，这样也能为深部游离组织瓣发生血管危象时早期探查争取宝贵的时间。本文有1例患者在术后48h内出现静脉留置针滴速变慢，推注时压力变大，提示血管危象发生的早期迹象。笔者通过连接于吻合静脉远心端的静脉留置针反复给予灌注稀释肝素生理盐水后，静脉留置针滴速及阻力恢复正常，表明吻合静脉重新通畅，有效预防了血管危象的发生。对一些血管质量差，如动脉粥样硬化、糖尿病或放疗后的患者，也可能提高组织瓣移植的成功率。综上所述，通过深部游离组织瓣静脉远心端留置静脉针，能持续监测深部组织瓣血管通畅状况，客观的反映吻合血管的血液流通情况，还能预防血管危象的早期发生。该操作在手术当中完成，简单实用，值得临床推广。 [参考文献]
[1]李建虎，孙沫逸，郑 军，等.改良前臂皮瓣在舌和口底联合缺损修复中的应用[J].中国美容医学，2010，19（10）：1476-1478.
[2]赵 芳.血管化游离腓骨肌皮瓣重建下颌骨缺损[J].中国美容医学，2011，20（8）：1227-1229.
[3]马心赤，邱勋永，廖天安，等.舌癌根治切除术后即时应用前臂桡侧皮瓣修复[J].中国显微外科杂志，2008，31（6）：451-452.
[4]邱勋永，马心赤，林崇正，等.应用吻合血管的游离腓骨瓣修复下颌骨缺损[J].中国显微外科杂志，2009，32（2）：152-153.
[5]钟少波，廖天安.口腔颌面部恶性肿瘤术后缺损的I期修复与重建[J].中国显微外科杂志，2009，32（5）：417-418.
[6]Cho BG，Shin SB，Park JW，et al.Monitoring flap for buried tissue transfer.Its importance and reliability[J].Plast Resconstr Surg，2002，110：1249-1258.
[7]杨运发，徐中和，侯之启，等.监测皮岛在多种深部移植组织瓣血供监测中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2006，20 （10）：1059-1060.
[8]Disa JJ，Cordeiro PG，Hidalgo DA.Efficacy of conventional monitoring techniques in free tissue transfer： an 12 year experience in 750 consecutive cases[J].Plast Reconstr Surg，1999，104（1）：972-1001.
[9]赵永刚，范金财.皮瓣静脉危象的研究进展[J].中国美容整形外科杂志，2007，4：131-133.
[10]毛 驰，俞光岩，彭 歆，等.头颈部游离组织瓣移植术后的血管危象及其处理[J].中华耳鼻喉头颈外科杂志，2005，40：415-418.
[11]顾章愉，余优成，龚逸明，等.重建下颌骨的腓骨肌瓣移植术后血供的监测[J].中国临床医学，2000，7（1）：44-45.
[12]毛 驰，俞光岩，彭 歆，等.游离腓骨瓣皮岛的血供来源及其可靠性探讨[J].现代口腔医学杂志，2004，18（4）：324-326.
[收稿日期]2012-02-02 [修回日期]2012-03-19
编辑/何志斌
[关键词]静脉留置针；游离组织瓣；血管危象
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）07-1151-02
近年来，游离组织瓣移植已经逐步取代了传统的带蒂皮瓣和肌皮瓣，成为颌面部各种良、恶性病变切除术后软组织、骨组织缺损修复与重建的常规和可靠选择，临床上已经广泛应用[1-5]。虽然颌面部游离瓣移植的临床成功率已经从20世纪70年代的70%～80%上升到目前的90%以上，但仍有3%～5%的失败率，深部移植的组织瓣失败率更高[6-7]。因此，对于深部组织瓣移植术后血供状态的早期监测显得尤为重要[8]。为尽可能早期监测深部游离组织瓣血供情况并预防血管危象的发生，笔者借鉴前人的经验和教训，采取了一些改进措施，取得了良好临床效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：自2006年6月～2011年2月海南省人民医院口腔颌面外科收治的因肿瘤或其它病变行下颌骨区段性切除病例及舌后份、口咽部恶性肿瘤侵犯根治后需行游离组织瓣修复软组织的缺损病例26例（男18例，女8例），年龄22～70岁，平均51.5岁，其中造釉细胞瘤6例，大型角化囊肿3例，颌骨中央性癌2例，牙龈癌7例，颌骨放射性骨坏死2例，下颌骨骨肉瘤1例，舌癌（舌后份）4例，口咽癌1例。采用游离腓骨肌（皮）瓣、髂骨肌骨瓣修复下颌骨（软组织）缺损20例，游离前臂皮瓣修复深部软组织缺损6例。所有患者均排除全身系统性疾病，如严重糖尿病，重度高血压，严重动脉粥样硬化等，能耐受全麻手术。
1.2 手术方法
1.2.1 手术前准备：术前患者行3大常规、生化、胸片、心电图等常规检查，拍摄曲面体层片、下颌骨正侧位片及CT等检查。采用超声多普勒了解皮瓣动静脉血管血流、内径等，标记动静脉各穿支走行。
1.2.2 手术预留血管：常规恶性肿瘤淋巴结清扫及扩大根治术，其他病变按患病范围常规切除下颌骨病变，保留好颈外静脉或面前后静脉，颌外动脉及甲状腺上动脉，如患侧血管不适宜吻合，则采用健侧颈部血管吻合。
1.2.3 游离组织瓣的预备：常规采用一侧组织瓣修复，按照肿瘤切除后软硬组织缺损范围设计游离骨肌（皮）瓣或游离前臂皮瓣形态及大小，在制作游离组织瓣切断结扎回流静脉远心端时，在静脉远心端安置留置针（如图1），并使用0号缝线将其结扎固定于血管壁上，以免牵拉松动而脱落，待组织瓣完全切取下后可向留置针内推注稀释肝素生理盐水保持回流通畅性。
1.2.4 术区处理：采用9-0血管缝线在显微镜下吻合血管，动脉缝合8～10针，静脉缝合8～12针，将设计好的游离组织瓣修复术后缺损区，关闭创面，最后将实验组中的静脉留置针由深部引出，缝合固定于皮肤或粘膜外（如图2），并灌注稀释肝素生理盐水，根据压力判断静脉回流的通畅性。
1.2.5 术后处理：使用输液泵自静脉留置针局部滴注低分子右旋糖酐20ml/h，持续7天，给予罂粟碱30mg肌肉注射，Q8h，3天后逐渐减量，使用抗生素预防感染5～7天。用3%过氧化氢溶液与生理盐水交替冲洗口腔粘膜，保持口腔卫生。
1.2.6 监测评价：密切监测静脉留置针低分子右旋糖酐滴注速度及通畅情况，观察过程中保持静脉留置针软管物理性顺畅，避免弯曲打折。在正常滴注压力及无机械外阻力下，一旦发现滴注速度变缓慢，立即给予稀释肝素钠生理盐水推注疏通，20min内如复通可继续观察，如不通或推注压力过大，考虑可能发生了血管危象，及时手术探查。
2 结果
术后观察25例患者静脉留置针低分子右旋糖酐滴注7天，通畅、均匀，有1例患者在术后48h内出现静脉留置针滴速变慢，推注时压力大，反复给予灌注稀释肝素生理盐水后，静脉留置针滴速及阻力恢复正常。1周后经同位素扫描结果为20例患者下颌骨移植骨块核素均匀浓聚，提示移植骨存活。
3 讨论
随着显微外科技术的发展，应用吻合血管的游离组织瓣移植手术一期修复颌面部各种良、恶性病变切除术后软组织、骨组织缺损越来越有利于患者功能的恢复。目前利用前臂皮瓣、腓骨肌（皮）瓣、髂骨肌骨瓣等修复术后缺损取得满意效果。据统计国内目前头颈部各类游离组织瓣移植的临床成功率在90%以上，但仍有3%～5%的失败率，深部移植的组织瓣失败率更高[6-7]。失败的主要原因是由于静脉血栓栓塞血管吻合口，使移植组织瓣坏死[9-10]。目前，游离组织瓣移植后血供的监测仍然采用常规的临床观察，包括皮瓣的温度、颜色、质地、皮纹、肿胀程度和毛细血管反应，这些均难以早期发现血管危象的发生。同时，对于头颈部深在包埋的游离组织瓣，由于术后严密的包裹和固定，临床观察无法判断游离组织瓣的血供情况。由于缺乏直观可靠的血供监测方法， 其成活与否更难于判断估计。应用超声多普勒血流监测仪、激光多普勒血流监测仪、氢离子清除技术等监测移植组织瓣的血流状态，不仅仪器装配复杂，价格昂贵，而且技术要求也较高，难于连续、无创地监测[11]。近年来不少学者根据其皮肤分支动脉的解剖特点设计与深部游离移植组织瓣血供同源的体表小皮瓣，用以修复软组织缺损，或用作观察深部游离移植组织瓣的血液循环的“窗口”[7，12]，虽不失为一项简单有效的方法，但是否会出现皮肤血液循环障碍而深部组织瓣血运良好的情况，尚待进一步研究。因此，临床上有必要建立一种监测方法，来客观的反映深部游离组织瓣吻合血管的通畅情况，早期监测血管危象的发生。本法通过观察位于皮肤或粘膜外静脉留置针的滴速及阻力状态来了解术后吻合血管血流的通畅性，能够准确、有效的反应组织瓣血供状态。对于头颈部深在包埋的游离组织瓣，能持续、无创监测组织瓣血管通畅状况，客观而直接的反映吻合血管的通畅情况，方法简单可靠。另外，术后一旦发现静脉留置针滴注速度变缓慢，阻力增大，在排除外在机械外阻力（如留置针连接的软管打折或留置针头打折、弯曲等）后，立即给予稀释肝素钠生理盐水推注疏通，这样既提高了移植组织瓣静脉吻合口局部抗凝药物浓度，还不会产生全身用药不良反应，短时间内复通则有效预防了血管危象的发生，如不通或推注压力过大，及时手术探查，这样也能为深部游离组织瓣发生血管危象时早期探查争取宝贵的时间。本文有1例患者在术后48h内出现静脉留置针滴速变慢，推注时压力变大，提示血管危象发生的早期迹象。笔者通过连接于吻合静脉远心端的静脉留置针反复给予灌注稀释肝素生理盐水后，静脉留置针滴速及阻力恢复正常，表明吻合静脉重新通畅，有效预防了血管危象的发生。对一些血管质量差，如动脉粥样硬化、糖尿病或放疗后的患者，也可能提高组织瓣移植的成功率。综上所述，通过深部游离组织瓣静脉远心端留置静脉针，能持续监测深部组织瓣血管通畅状况，客观的反映吻合血管的血液流通情况，还能预防血管危象的早期发生。该操作在手术当中完成，简单实用，值得临床推广。 [参考文献]
[1]李建虎，孙沫逸，郑 军，等.改良前臂皮瓣在舌和口底联合缺损修复中的应用[J].中国美容医学，2010，19（10）：1476-1478.
[2]赵 芳.血管化游离腓骨肌皮瓣重建下颌骨缺损[J].中国美容医学，2011，20（8）：1227-1229.
[3]马心赤，邱勋永，廖天安，等.舌癌根治切除术后即时应用前臂桡侧皮瓣修复[J].中国显微外科杂志，2008，31（6）：451-452.
[4]邱勋永，马心赤，林崇正，等.应用吻合血管的游离腓骨瓣修复下颌骨缺损[J].中国显微外科杂志，2009，32（2）：152-153.
[5]钟少波，廖天安.口腔颌面部恶性肿瘤术后缺损的I期修复与重建[J].中国显微外科杂志，2009，32（5）：417-418.
[6]Cho BG，Shin SB，Park JW，et al.Monitoring flap for buried tissue transfer.Its importance and reliability[J].Plast Resconstr Surg，2002，110：1249-1258.
[7]杨运发，徐中和，侯之启，等.监测皮岛在多种深部移植组织瓣血供监测中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2006，20 （10）：1059-1060.
[8]Disa JJ，Cordeiro PG，Hidalgo DA.Efficacy of conventional monitoring techniques in free tissue transfer： an 12 year experience in 750 consecutive cases[J].Plast Reconstr Surg，1999，104（1）：972-1001.
[9]赵永刚，范金财.皮瓣静脉危象的研究进展[J].中国美容整形外科杂志，2007，4：131-133.
[10]毛 驰，俞光岩，彭 歆，等.头颈部游离组织瓣移植术后的血管危象及其处理[J].中华耳鼻喉头颈外科杂志，2005，40：415-418.
[11]顾章愉，余优成，龚逸明，等.重建下颌骨的腓骨肌瓣移植术后血供的监测[J].中国临床医学，2000，7（1）：44-45.
[12]毛 驰，俞光岩，彭 歆，等.游离腓骨瓣皮岛的血供来源及其可靠性探讨[J].现代口腔医学杂志，2004，18（4）：324-326.
[收稿日期]2012-02-02 [修回日期]2012-03-19
编辑/何志斌