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(华北煤炭医学院附属医院，河北唐山063000)
摘要：目的：探讨PICC在恶性血液系统疾病患者中的应用及护理。方法：回顾性分析我院于2003年6月~2007年12月对158例恶性血液系疾病患者实施PICC技术，进行化疗的资料。结果：本组158例患者PICC导管留置时间36~325天，平均108.5天，发生静脉炎13例，导管堵塞2例，导管折断2例，其余141例病人PICC治疗过程均满意。结论：PICC在恶性血液系统疾病患者中的应用具有优越性，值得推广,在临床上，应注意治疗中的护理。
关键词：巴德三向瓣膜式PICC；恶性血液系疾病化疗；护理
中图分类号：R714.254文献标识码：A文章编号：1673-2197（2008）10-0158-02
恶性血液系疾病均具有岀血、感染及贫血等特点，化疗是其主要治疗手段；重复静脉穿刺所导致的血肿和感染，以及化疗药物的毒副作用引起的静脉炎及渗漏性损伤，甚至皮肤坏死，血管的破坏，往往严重影响病人的生活质量和下一周期的治疗。因此，建立一条好的静脉通道，可以大大减少病人重复静脉穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，从而保证化疗过程的顺利进行，有利于疾病的恢复。我院于2003年6月~2007年12月对158例恶性血液系疾病患者实施PICC技术，进行化疗，其效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组158例恶性血液系统疾病患者，其中男75例，女83例，年龄22~76岁，平均49岁。经外周静脉中心静脉插管（PICC）后应用各种化疗药物，每次以多种药物联合化疗。其PICC导管留置时间36~325天，平均108.5天，发生静脉炎13例，均湿敷、理疗后痊愈，导管堵塞2例，肝素水冲管后再通，导管折断2例，1例因病人不当活动所致，1例由于家属不当按摩所致，换管后进一步治疗，149例1次穿刺成功，9例失败是因穿刺角度不当，而导致穿刺失败；穿刺成功率94.3%。拔管48例，1例因感染原因而拔管，后证实发热与之无关，断管1例拔管，5例由于出院后护理不当拔管，其余为死亡后拔管。135例病人PICC治疗过程均满意。
1.2操作方法
选用美国巴德三向瓣膜式经外周置入的中心静脉导管一条，及常规静脉穿刺用物。具体操作：首先确定静脉和插管穿刺点［1］，患者上臂与身体呈90°角，为防止插管误入颈外静脉，指导患者头部偏向同侧贴近肩部，测量穿刺点至第3肋间的长度，所得长度为PICC管导入血管的长度。然后消毒，范围为穿刺点上下10cm，两侧至臂缘，常规铺无菌洞巾。打开PICC管包装，用生理盐水10mL预冲导管。静脉穿刺后观察回血，保持针的位置，向前推进插管鞘进入血管，保持插管鞘的位置，轻压穿刺点上方止血，从插管鞘内撤出穿刺针。将导管推入插管鞘，并缓慢推进至所量长度，从静脉内撤出插管鞘，再缓慢将支撑导丝撤出。安装减压套筒及连接器，将机翼状卡子卡在距PICC穿刺点1cm处，碘仿酒精棉球放置穿刺点处，用贴膜及胶布固定导管。最后经Ｘ线透视确定导管达到理想的上腔静脉预定位置，并根据情况适当调整［2］。
2护理
2.1一般护理
包括：①置管前向患者解释置管的目的、优点、过程、操作步骤及配合要点。可让已留置PICC导管的病人作现身说法，解除病人的心理负担，积极主动配合穿刺;②置管后第一日换药1次，如无特殊以后每周换药1~2次，每周换正压接头1次，换药时注意观察穿刺局部有无红肿、渗血、渗液，记录导管的刻度，并保持体外导管部分呈“Ｓ”型弯曲。冲管时用20mL注射器抽生理盐水20mL以脉冲式动作推注，在管腔内产生湍流，清洁管壁。不同化疗药物之间用生理盐水冲管，以防止药物的配伍禁忌致沉淀物堵塞管腔。封管时用20mL注射器抽生理盐水20mL以脉冲方式封管;③拔除导管时，常规备止血带1根，动作轻柔，拔出后应检查导管是否完整，导管末端一定要完整。将穿刺针眼按压5min，然后用无菌纱布覆盖24h。
2.2常见并发症的预防与处理
（1）导管异位和脱出。置管后最常见的异位是导管进入颈静脉。当穿刺导管头部到达肩部时，嘱病人头转向穿刺侧，下颌尽量贴近肩部，可避免导管进入颈静脉。本组1例导管末端进入锁骨下分支静脉并回折，在x线片确定后将导管撤出6~8cm后，用20mL注射器抽20mL生理盐水一边脉冲式推注，一边重新置入导管于锁骨下静脉。胸腔内压力改变、穿刺侧肢体活动过度、导管固定不当等均可致导管脱出。因此，嘱病人避免剧烈活动和穿刺侧肢体负重，每次换药后妥善固定导管。
（2）导管堵塞。发生率会随置管时间的延长而增加。导管堵塞可分为血栓性堵塞和非血栓堵塞。本组有2例于输液过程中发生堵管。将10mL的注射器抽注肝素水推注后再通［3］。如为脂肪乳剂堵管时，可选择70%酒精进行再通［3］。
（3）导管断裂。包括体外导管部分断裂和体内导管部分断裂。本组体外导管部分断裂1例，剪除断裂部分，更换连接器，修复导管。体内导管部分断裂1例，加压固定导管以防止导管漂移，在上臂近腋窝处扎止血带，明确导管位置，将静脉切开取出导管。因此，在操作中严禁高压注射冲管、经导管高压注射泵推注造影剂，不使用小于10mL的注射器推注液体。
（4）穿刺局部渗血。一旦发现穿刺局部出血、渗血，应立即给予换药，穿刺针眼上方放置一块无菌小纱布并加压包扎，嘱病人避免穿刺侧肢体剧烈活动，1~3天内症状可消失。
（5）感染的预防。包括①穿刺部位应无感染病灶;②严格执行无菌操作;③消毒皮肤时待消毒剂干后再穿刺;④加强置管后的护理，导管脱出部分勿再送入血管内;⑤穿刺局部有红肿、渗血、渗液应增加换药次数，敷料潮湿或松脱应随时更换。必要时局部涂抗生素药膏或口服抗生素。
2.3带管宣教
向携带PICC导管出院的病人详细宣教，内容包括：①PICC导管可留置1年，并且保护导管对于完成化疗非常重要;②避免穿刺侧手臂负重、特别是穿脱衣物时易拉出;③可以淋浴，不可盆浴、泡浴，浴前用保鲜膜在肘部缠绕2圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查透明敷料下有无浸水，如有浸水及时来院处理;④保持局部清洁干燥，注意观察穿刺针眼有无发红、肿胀、疼痛、渗液、敷料松脱等情况，如有异常应及时来院处理;⑤坚持每7天来院用生理盐水冲管、换药、换肝素帽1次;⑥导管可进行常规加压输液或输液泵给药，严禁用于高压注射给药、推注造影剂。
3讨论
经外周静脉中心静脉插管（PICC），目前在临床上得到了广泛应用，尤其是应用于补液和化疗中，能满足各种液路要求。本院于2003年6月率先在血液科对于恶性血液系疾病患者实施PICC，效果满意。
保持血管是化疗护理中非常重要的护理措施之一。普通留置针因位置表浅，易受病人肢体活动影响，加上化疗药物对患者血管刺激非常大，易导致血管发生静脉炎及渗漏性损伤，甚至皮肤坏死，给患者带来肉体上的痛苦和经济上的损失，甚至引起医疗纠纷。同时临床出现血管损伤及疼痛也较常见［4］，往往严重影响病人的生活质量和下一周期的治疗。而PICC置管为化疗患者解决了这一难题。
PICC置管导管感染的病死率为3%［5］。本组病例中无一例发生感染。主要有如下经验：严格执行无菌技术操作，根据局部的渗血、渗液情况决定换药时间，一般穿刺后24ｈ换敷料1次，以后3~7天更换1次，如有渗血、渗液要随时更换，适时行分泌物培养，调整抗生素。
本组病例PICC置管成功率较高，留置时间长，没有出现渗漏损伤，化疗过程顺利。成功的关键在于：①正确选择血管，尽量选择首次化疗的病人；②严格实施无菌操作；③正压封管，且动作迅速［6］；④加强健康宣教。PICC置管方法简单、安全,有效减轻了病人的痛苦，解除了病人的后顾之忧。并且大大减少了并发症，避免了多次穿刺，也使病人的整体治疗费用下降，节约了成本。非常值得在恶性血液系统疾病化疗中推广应用。
参考文献：
［1］魏娟，曹亚红，陈秀敏，等.外周静脉穿刺植中入心静脉导管在肿瘤化疗中的应用［J］.护理学，2000,15(8):471-472.
［2］于健春，王秀荣.Ｘ线辅助外周至中心静脉置管与传统中心静脉置管的对比研究［J］.中华放射学，1999,33(6):378-380.
［3］LoughranSC，BorzattaM.Peripherallyinsertedcentralcatheters:areportof2506catherdays［J］.JPEN,1995,19(2):133-136.
［4］张惠兰.肿瘤护理学［M］.天津:天津科学技术出版社，2000.495.
［5］骆小京，康继红.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管在NICU中的应用［J］.中华护理，1999,34(4):232-233.
［6］赵虹，王萍，谷莹，等.PICC在神经外科危重患者中的应用及护理［J］.齐鲁护理，2006，12（4B）：731.
（责任编辑：陈涌涛）
摘要：目的：探讨PICC在恶性血液系统疾病患者中的应用及护理。方法：回顾性分析我院于2003年6月~2007年12月对158例恶性血液系疾病患者实施PICC技术，进行化疗的资料。结果：本组158例患者PICC导管留置时间36~325天，平均108.5天，发生静脉炎13例，导管堵塞2例，导管折断2例，其余141例病人PICC治疗过程均满意。结论：PICC在恶性血液系统疾病患者中的应用具有优越性，值得推广,在临床上，应注意治疗中的护理。
关键词：巴德三向瓣膜式PICC；恶性血液系疾病化疗；护理
中图分类号：R714.254文献标识码：A文章编号：1673-2197（2008）10-0158-02
恶性血液系疾病均具有岀血、感染及贫血等特点，化疗是其主要治疗手段；重复静脉穿刺所导致的血肿和感染，以及化疗药物的毒副作用引起的静脉炎及渗漏性损伤，甚至皮肤坏死，血管的破坏，往往严重影响病人的生活质量和下一周期的治疗。因此，建立一条好的静脉通道，可以大大减少病人重复静脉穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，从而保证化疗过程的顺利进行，有利于疾病的恢复。我院于2003年6月~2007年12月对158例恶性血液系疾病患者实施PICC技术，进行化疗，其效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组158例恶性血液系统疾病患者，其中男75例，女83例，年龄22~76岁，平均49岁。经外周静脉中心静脉插管（PICC）后应用各种化疗药物，每次以多种药物联合化疗。其PICC导管留置时间36~325天，平均108.5天，发生静脉炎13例，均湿敷、理疗后痊愈，导管堵塞2例，肝素水冲管后再通，导管折断2例，1例因病人不当活动所致，1例由于家属不当按摩所致，换管后进一步治疗，149例1次穿刺成功，9例失败是因穿刺角度不当，而导致穿刺失败；穿刺成功率94.3%。拔管48例，1例因感染原因而拔管，后证实发热与之无关，断管1例拔管，5例由于出院后护理不当拔管，其余为死亡后拔管。135例病人PICC治疗过程均满意。
1.2操作方法
选用美国巴德三向瓣膜式经外周置入的中心静脉导管一条，及常规静脉穿刺用物。具体操作：首先确定静脉和插管穿刺点［1］，患者上臂与身体呈90°角，为防止插管误入颈外静脉，指导患者头部偏向同侧贴近肩部，测量穿刺点至第3肋间的长度，所得长度为PICC管导入血管的长度。然后消毒，范围为穿刺点上下10cm，两侧至臂缘，常规铺无菌洞巾。打开PICC管包装，用生理盐水10mL预冲导管。静脉穿刺后观察回血，保持针的位置，向前推进插管鞘进入血管，保持插管鞘的位置，轻压穿刺点上方止血，从插管鞘内撤出穿刺针。将导管推入插管鞘，并缓慢推进至所量长度，从静脉内撤出插管鞘，再缓慢将支撑导丝撤出。安装减压套筒及连接器，将机翼状卡子卡在距PICC穿刺点1cm处，碘仿酒精棉球放置穿刺点处，用贴膜及胶布固定导管。最后经Ｘ线透视确定导管达到理想的上腔静脉预定位置，并根据情况适当调整［2］。
2护理
2.1一般护理
包括：①置管前向患者解释置管的目的、优点、过程、操作步骤及配合要点。可让已留置PICC导管的病人作现身说法，解除病人的心理负担，积极主动配合穿刺;②置管后第一日换药1次，如无特殊以后每周换药1~2次，每周换正压接头1次，换药时注意观察穿刺局部有无红肿、渗血、渗液，记录导管的刻度，并保持体外导管部分呈“Ｓ”型弯曲。冲管时用20mL注射器抽生理盐水20mL以脉冲式动作推注，在管腔内产生湍流，清洁管壁。不同化疗药物之间用生理盐水冲管，以防止药物的配伍禁忌致沉淀物堵塞管腔。封管时用20mL注射器抽生理盐水20mL以脉冲方式封管;③拔除导管时，常规备止血带1根，动作轻柔，拔出后应检查导管是否完整，导管末端一定要完整。将穿刺针眼按压5min，然后用无菌纱布覆盖24h。
2.2常见并发症的预防与处理
（1）导管异位和脱出。置管后最常见的异位是导管进入颈静脉。当穿刺导管头部到达肩部时，嘱病人头转向穿刺侧，下颌尽量贴近肩部，可避免导管进入颈静脉。本组1例导管末端进入锁骨下分支静脉并回折，在x线片确定后将导管撤出6~8cm后，用20mL注射器抽20mL生理盐水一边脉冲式推注，一边重新置入导管于锁骨下静脉。胸腔内压力改变、穿刺侧肢体活动过度、导管固定不当等均可致导管脱出。因此，嘱病人避免剧烈活动和穿刺侧肢体负重，每次换药后妥善固定导管。
（2）导管堵塞。发生率会随置管时间的延长而增加。导管堵塞可分为血栓性堵塞和非血栓堵塞。本组有2例于输液过程中发生堵管。将10mL的注射器抽注肝素水推注后再通［3］。如为脂肪乳剂堵管时，可选择70%酒精进行再通［3］。
（3）导管断裂。包括体外导管部分断裂和体内导管部分断裂。本组体外导管部分断裂1例，剪除断裂部分，更换连接器，修复导管。体内导管部分断裂1例，加压固定导管以防止导管漂移，在上臂近腋窝处扎止血带，明确导管位置，将静脉切开取出导管。因此，在操作中严禁高压注射冲管、经导管高压注射泵推注造影剂，不使用小于10mL的注射器推注液体。
（4）穿刺局部渗血。一旦发现穿刺局部出血、渗血，应立即给予换药，穿刺针眼上方放置一块无菌小纱布并加压包扎，嘱病人避免穿刺侧肢体剧烈活动，1~3天内症状可消失。
（5）感染的预防。包括①穿刺部位应无感染病灶;②严格执行无菌操作;③消毒皮肤时待消毒剂干后再穿刺;④加强置管后的护理，导管脱出部分勿再送入血管内;⑤穿刺局部有红肿、渗血、渗液应增加换药次数，敷料潮湿或松脱应随时更换。必要时局部涂抗生素药膏或口服抗生素。
2.3带管宣教
向携带PICC导管出院的病人详细宣教，内容包括：①PICC导管可留置1年，并且保护导管对于完成化疗非常重要;②避免穿刺侧手臂负重、特别是穿脱衣物时易拉出;③可以淋浴，不可盆浴、泡浴，浴前用保鲜膜在肘部缠绕2圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查透明敷料下有无浸水，如有浸水及时来院处理;④保持局部清洁干燥，注意观察穿刺针眼有无发红、肿胀、疼痛、渗液、敷料松脱等情况，如有异常应及时来院处理;⑤坚持每7天来院用生理盐水冲管、换药、换肝素帽1次;⑥导管可进行常规加压输液或输液泵给药，严禁用于高压注射给药、推注造影剂。
3讨论
经外周静脉中心静脉插管（PICC），目前在临床上得到了广泛应用，尤其是应用于补液和化疗中，能满足各种液路要求。本院于2003年6月率先在血液科对于恶性血液系疾病患者实施PICC，效果满意。
保持血管是化疗护理中非常重要的护理措施之一。普通留置针因位置表浅，易受病人肢体活动影响，加上化疗药物对患者血管刺激非常大，易导致血管发生静脉炎及渗漏性损伤，甚至皮肤坏死，给患者带来肉体上的痛苦和经济上的损失，甚至引起医疗纠纷。同时临床出现血管损伤及疼痛也较常见［4］，往往严重影响病人的生活质量和下一周期的治疗。而PICC置管为化疗患者解决了这一难题。
PICC置管导管感染的病死率为3%［5］。本组病例中无一例发生感染。主要有如下经验：严格执行无菌技术操作，根据局部的渗血、渗液情况决定换药时间，一般穿刺后24ｈ换敷料1次，以后3~7天更换1次，如有渗血、渗液要随时更换，适时行分泌物培养，调整抗生素。
本组病例PICC置管成功率较高，留置时间长，没有出现渗漏损伤，化疗过程顺利。成功的关键在于：①正确选择血管，尽量选择首次化疗的病人；②严格实施无菌操作；③正压封管，且动作迅速［6］；④加强健康宣教。PICC置管方法简单、安全,有效减轻了病人的痛苦，解除了病人的后顾之忧。并且大大减少了并发症，避免了多次穿刺，也使病人的整体治疗费用下降，节约了成本。非常值得在恶性血液系统疾病化疗中推广应用。
参考文献：
［1］魏娟，曹亚红，陈秀敏，等.外周静脉穿刺植中入心静脉导管在肿瘤化疗中的应用［J］.护理学，2000,15(8):471-472.
［2］于健春，王秀荣.Ｘ线辅助外周至中心静脉置管与传统中心静脉置管的对比研究［J］.中华放射学，1999,33(6):378-380.
［3］LoughranSC，BorzattaM.Peripherallyinsertedcentralcatheters:areportof2506catherdays［J］.JPEN,1995,19(2):133-136.
［4］张惠兰.肿瘤护理学［M］.天津:天津科学技术出版社，2000.495.
［5］骆小京，康继红.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管在NICU中的应用［J］.中华护理，1999,34(4):232-233.
［6］赵虹，王萍，谷莹，等.PICC在神经外科危重患者中的应用及护理［J］.齐鲁护理，2006，12（4B）：731.
（责任编辑：陈涌涛）