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【关键词】乳腺癌术后；picc置管；护理
【中图分类号】R473.73 【文章编号】1004-7484（2014）05-3008-02
乳腺癌居女性恶性肿瘤的第1位，已成为当前社会的重大公共卫生问题。已经严重的影响了女性的身心健康。近年来，乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，其死亡率呈现出下降的态势，究其原因，一是乳腺癌筛查工作的开展，使早期病例的比例增加；二是乳腺癌综合治疗的开展，提高了疗效。手术后化疗是治疗乳腺癌的重要手段之一，而化疗的毒副作用大，一定程度上对患者的生活质量造成很大的影响。近几年，经外周中心静脉置管成为了主要的静脉输液途径，外周穿刺中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）其优点在于减少病人长期反复穿刺的痛苦；减少药液在输液过程中的渗、漏及对局部的刺激，特别是化疗药物对局部刺激的毒性反应；四肢外周静脉显露不好的首选静脉通道；在输液过程中病人可活动自如、无痛苦，可提高病人生活质量；可适合长期输液及药物长期泵入病人使用；此置管操作简单、痛苦小、保留时间长（长达1年）。从而保证化疗的顺利完成。我院对乳腺癌术后化疗患者采用了PICC置管，并采取了有效的护理措施，取得了满意的效果，现将体会报道如下：
1 置管前的护理
严格执行PICC置管的适应症和禁忌症，确认患者为PICC适应症，置管前主要是向患者介绍PICC置管的相关知识，包括置管目的，操作流程及注意事项，消除患者的恐惧心理，使其积极的配合。置管前进行评估，了解患者当前的治疗方案，患者的皮肤、静脉、穿刺点的选择， PICC置管静脉选择柔软、粗直、有弹性、皮肤完整有弹性、充盈、易触及，易固定，无静脉瓣，90%的患者选择贵要静脉为PICC置管的静脉，既往输液史，患者的心理情况。在置管前还需要患者签订置管知情同意书。
2 置管后的护理
2.1常规护理：（1）输液前先观察导管定位，严防导管脱出；（2）每次给药和输液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽，避免反复抽吸，见回血后方可使用导管。（3）输液接管前先用碘伏棉棒消毒肝素帽，然后推注生理盐水20ml，方可进行常规输液；（4）加强置管处皮肤护理，消毒范围>10*10cm或大于无菌透明敷料，消费方法：顺时针——逆时针——顺时针，每日更换贴膜，原则：严格执行无菌操作技术，出现贴膜被污染、潮湿或脱落及时更换，透明贴膜上记录更换敷料时间，记录导管长度，导管脱出<5cm继续使用，脱出>5cm考虑拔管，同时观察穿刺点周围皮肤有无红肿、渗血或渗液；（5）每周更换输液街头，肝素帽2次
2.2输液护理要点：（1）输液速度：如发生滴速减慢，不滴等情况立即寻找原因，及时处理，及时报告。（2）输液过程中应及时更换液体或封管，严禁液体流出；（2）静脉推注药物也应以脉冲式方法；必须使用10ml及以上的注射器冲管，输入高浓度液体应用20m生理盐水冲管；（3）输入脂肪剂等不可放在最后，每4h用生理盐水冲管一次。
2.3封管要点：（1）封管时应注意使导管全程均有抗凝剂，保证导管内液体充盈；（2）当导管发生阻塞时，可采用尿激酶1000单位/ml 3-5ml，待血块松动后用力回抽，切忌将血栓推入血管内；（3）每6h封管一次。
2.4其他：（1）尽量不要从置管处抽血化验，当外周静脉穿刺存在困难而需要从留置管抽取时，要弃去适量稀释的血液；（2）严防患者自行拔管，躁动患者适当约束。
2.5并发症：局部渗血、静脉炎、透明贴膜过敏、导管脱出、导管堵塞 、感染等。
2.5.1局部渗血
观察穿刺点的渗血渗液情况。处理：渗血多者，立即报告，紧急处理。
2.5.2静脉炎
静脉炎分度：
①静脉炎 按照汤钊猷[1]关于静脉反应的 6 级分级标准进行判断，
0 级： 局部无疼痛； Ⅰ级： 局部无疼痛但发红；Ⅱ级：局部轻度疼痛、发红；Ⅲ级：局部中度疼痛、轻度肿胀、灼热；Ⅳ级：重度疼痛、中度或重度肿胀；Ⅴ级：顽固性疼痛、中度或重度肿胀。患者静脉出现Ⅰ-Ⅴ级反应，即确定发生静脉炎。
处理：抬高患肢、硫酸镁外敷、紫外线、神灯理疗。
2.5.3透明贴膜过敏：
观察患者的局部皮肤，是否出现荨麻疹伴局部痒感等过敏症状。处理：密切观察，出现过敏及时更换。
2.5.4導管脱出：
导管部分脱出体外小于 5 cm者为轻度脱出，导管部分脱出体外 5- 10 cm 者为中度脱出， 导管部分脱出体外10-20 cm 者为重度脱出[2]。处理：注意观察，如有脱出迹象，立即上报，紧急处理。
2.5.5导管堵塞
判断标准[3]为0 级：注射器回抽见回血，推注液体顺利；Ⅰ级：注射器回抽未见回血，用 10 mL 注射器推注液体有阻力，经尿激酶溶栓后推注液体顺利；Ⅱ级：用10mL 注射器推注液体有阻力，经尿激酶溶栓后推注液体仍有阻力。处理：掌握导管堵塞的指征，出现后给予紧急处理，以免发生血栓。
2.5.6穿刺点感染 患者出现穿刺点处红、肿、疼痛、有脓性分泌物，对分泌物进行培养。处理：密切观察，对分泌进行培养，给予相应的处理。
2.6置管后的日常生活
（1）可以淋浴。（2）可以做一般家务，例如：做饭、洗碗、打扫、拖地等。（3）手臂可以做一般的活动，如弯曲、伸展。（4）避免带管的手臂过度用力，提重物。（5）避免盆浴及泡浴。（6）避免做大范围手臂旋转活动，如游泳、打球、托举哑铃等持重锻炼。（7）注意衣服袖口不宜过紧，以免穿脱衣服时把导管带出。
3 小结
总之，在对乳腺癌化疗期间进行PICC置管，应严格无菌操作，注意患者的皮肤及穿刺的反应，针对并发症进行积极的处理，延长PICC置管的放置时间，减轻患者由于穿刺带来的痛苦。
参考文献：
[1] 汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，1993.419.
[2] 陈 萍 ，吴 桂 梅 .黄 和 平 .PICC 导 管 部 分 脱 出 原 因分 析与护理对策[J].南京医科大学学报，2007，27（1）：111.
[3] 邓前卫.如何减少中心静脉留置针院内感染的调查分析[J].中国实用护理杂志，2003，19（9）：68.
【中图分类号】R473.73 【文章编号】1004-7484（2014）05-3008-02
乳腺癌居女性恶性肿瘤的第1位，已成为当前社会的重大公共卫生问题。已经严重的影响了女性的身心健康。近年来，乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，其死亡率呈现出下降的态势，究其原因，一是乳腺癌筛查工作的开展，使早期病例的比例增加；二是乳腺癌综合治疗的开展，提高了疗效。手术后化疗是治疗乳腺癌的重要手段之一，而化疗的毒副作用大，一定程度上对患者的生活质量造成很大的影响。近几年，经外周中心静脉置管成为了主要的静脉输液途径，外周穿刺中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）其优点在于减少病人长期反复穿刺的痛苦；减少药液在输液过程中的渗、漏及对局部的刺激，特别是化疗药物对局部刺激的毒性反应；四肢外周静脉显露不好的首选静脉通道；在输液过程中病人可活动自如、无痛苦，可提高病人生活质量；可适合长期输液及药物长期泵入病人使用；此置管操作简单、痛苦小、保留时间长（长达1年）。从而保证化疗的顺利完成。我院对乳腺癌术后化疗患者采用了PICC置管，并采取了有效的护理措施，取得了满意的效果，现将体会报道如下：
1 置管前的护理
严格执行PICC置管的适应症和禁忌症，确认患者为PICC适应症，置管前主要是向患者介绍PICC置管的相关知识，包括置管目的，操作流程及注意事项，消除患者的恐惧心理，使其积极的配合。置管前进行评估，了解患者当前的治疗方案，患者的皮肤、静脉、穿刺点的选择， PICC置管静脉选择柔软、粗直、有弹性、皮肤完整有弹性、充盈、易触及，易固定，无静脉瓣，90%的患者选择贵要静脉为PICC置管的静脉，既往输液史，患者的心理情况。在置管前还需要患者签订置管知情同意书。
2 置管后的护理
2.1常规护理：（1）输液前先观察导管定位，严防导管脱出；（2）每次给药和输液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽，避免反复抽吸，见回血后方可使用导管。（3）输液接管前先用碘伏棉棒消毒肝素帽，然后推注生理盐水20ml，方可进行常规输液；（4）加强置管处皮肤护理，消毒范围>10*10cm或大于无菌透明敷料，消费方法：顺时针——逆时针——顺时针，每日更换贴膜，原则：严格执行无菌操作技术，出现贴膜被污染、潮湿或脱落及时更换，透明贴膜上记录更换敷料时间，记录导管长度，导管脱出<5cm继续使用，脱出>5cm考虑拔管，同时观察穿刺点周围皮肤有无红肿、渗血或渗液；（5）每周更换输液街头，肝素帽2次
2.2输液护理要点：（1）输液速度：如发生滴速减慢，不滴等情况立即寻找原因，及时处理，及时报告。（2）输液过程中应及时更换液体或封管，严禁液体流出；（2）静脉推注药物也应以脉冲式方法；必须使用10ml及以上的注射器冲管，输入高浓度液体应用20m生理盐水冲管；（3）输入脂肪剂等不可放在最后，每4h用生理盐水冲管一次。
2.3封管要点：（1）封管时应注意使导管全程均有抗凝剂，保证导管内液体充盈；（2）当导管发生阻塞时，可采用尿激酶1000单位/ml 3-5ml，待血块松动后用力回抽，切忌将血栓推入血管内；（3）每6h封管一次。
2.4其他：（1）尽量不要从置管处抽血化验，当外周静脉穿刺存在困难而需要从留置管抽取时，要弃去适量稀释的血液；（2）严防患者自行拔管，躁动患者适当约束。
2.5并发症：局部渗血、静脉炎、透明贴膜过敏、导管脱出、导管堵塞 、感染等。
2.5.1局部渗血
观察穿刺点的渗血渗液情况。处理：渗血多者，立即报告，紧急处理。
2.5.2静脉炎
静脉炎分度：
①静脉炎 按照汤钊猷[1]关于静脉反应的 6 级分级标准进行判断，
0 级： 局部无疼痛； Ⅰ级： 局部无疼痛但发红；Ⅱ级：局部轻度疼痛、发红；Ⅲ级：局部中度疼痛、轻度肿胀、灼热；Ⅳ级：重度疼痛、中度或重度肿胀；Ⅴ级：顽固性疼痛、中度或重度肿胀。患者静脉出现Ⅰ-Ⅴ级反应，即确定发生静脉炎。
处理：抬高患肢、硫酸镁外敷、紫外线、神灯理疗。
2.5.3透明贴膜过敏：
观察患者的局部皮肤，是否出现荨麻疹伴局部痒感等过敏症状。处理：密切观察，出现过敏及时更换。
2.5.4導管脱出：
导管部分脱出体外小于 5 cm者为轻度脱出，导管部分脱出体外 5- 10 cm 者为中度脱出， 导管部分脱出体外10-20 cm 者为重度脱出[2]。处理：注意观察，如有脱出迹象，立即上报，紧急处理。
2.5.5导管堵塞
判断标准[3]为0 级：注射器回抽见回血，推注液体顺利；Ⅰ级：注射器回抽未见回血，用 10 mL 注射器推注液体有阻力，经尿激酶溶栓后推注液体顺利；Ⅱ级：用10mL 注射器推注液体有阻力，经尿激酶溶栓后推注液体仍有阻力。处理：掌握导管堵塞的指征，出现后给予紧急处理，以免发生血栓。
2.5.6穿刺点感染 患者出现穿刺点处红、肿、疼痛、有脓性分泌物，对分泌物进行培养。处理：密切观察，对分泌进行培养，给予相应的处理。
2.6置管后的日常生活
（1）可以淋浴。（2）可以做一般家务，例如：做饭、洗碗、打扫、拖地等。（3）手臂可以做一般的活动，如弯曲、伸展。（4）避免带管的手臂过度用力，提重物。（5）避免盆浴及泡浴。（6）避免做大范围手臂旋转活动，如游泳、打球、托举哑铃等持重锻炼。（7）注意衣服袖口不宜过紧，以免穿脱衣服时把导管带出。
3 小结
总之，在对乳腺癌化疗期间进行PICC置管，应严格无菌操作，注意患者的皮肤及穿刺的反应，针对并发症进行积极的处理，延长PICC置管的放置时间，减轻患者由于穿刺带来的痛苦。
参考文献：
[1] 汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，1993.419.
[2] 陈 萍 ，吴 桂 梅 .黄 和 平 .PICC 导 管 部 分 脱 出 原 因分 析与护理对策[J].南京医科大学学报，2007，27（1）：111.
[3] 邓前卫.如何减少中心静脉留置针院内感染的调查分析[J].中国实用护理杂志，2003，19（9）：68.