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【摘要】 目的：研究经由闭合式复位AO微创内固定系统（LISS）来医治胫骨粉碎性的骨折及LISS固定对此种骨折愈合之影响。方法：使用闭合性复位LISS钢板医治本院2009年11月-2011年12月的95例胫骨粉碎性骨折患者，并对其功能恢复情况和X线片显示情况进行随访。结果：患者无内固定出现松动、断裂、变形及脱出，无骨不连的发生，无软组织出现感染。按Merchan标准判断关节的功能，可1例，良4例，优90例。结论：胫骨粉碎性骨折使用闭合式复位LISS钢板来治疗，是非常有效之方法，具有愈合率高、稳定固定、创伤小等优点。
【关键词】 粉碎性骨折； LISS钢板； 闭合复位； 生物学内固定
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.066
胫骨的骨折在长骨骨折中的发生率比较高，交通事故或者矿山外伤是其主要原因，皮肤和软组织的损伤都很严重，伤骨多粉碎并且移位很明显。随着科研的发展，医者认识到BO生物学的固定理论，加强在手术中对患者骨折部位的血运保护力度，进行微创式内固定和间接复位[1]。还有相应的技术来降低植骨和骨不连概率[2]，2009年11月-2011年12月笔者用闭合式复位LISS钢板来治疗胫骨粉碎性骨折患者95例，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年11月-2011年12月笔者治疗的胫骨粉碎性骨折患者95例，其中男60例，女35例，年龄20～58岁。本组骨折原因：高处跌落37例，交通事故45例，其他13例。骨折部位：胫骨全段5例，中下部分15例，中段40例，中上部分35例。患者全为多段性、闭合性、新鲜的胫骨骨折。全部病例择期进行手术。
1.2 术前处理 闭合性的骨折患者入本院后进行常规的消肿、止痛等的对症处理。开放性的骨折全部在一期闭合其创口，并且给予抗生素、活血化瘀、消肿和对症治疗，待局部的肿胀、炎症明显的消退并且生命体征进一步稳定后进行复位和内固定。所有病例全部行跟骨骨牵引处理，手术的时间定为伤后的5～23 d，平均是9 d。
1.3 手术方法 切口处取胫骨的近端前外侧，长大约6 cm，从关节的平面、外髁的中线倾斜向内下方，朝向胫骨结节处，偏胫骨结节0.5～1 cm，深入到皮下。胫骨平台的骨折则必须显露出膝关节，查半月板的损伤的详情，并进行酌情的处理，还需清理干净关节腔的碎骨片与积血。充分的显露关节面，复位，复位时必需经过C型臂X线来验证，必须确保关节面的平整，并纠正肢体的成角、旋转及其短缩畸形。胫骨的上端胫前区的软组织比较少，在解剖学上是相对缺血区[3]。为使LISS端被正确的放置在近端贴于平台外髁处，需在切口处将胫前肌的起点附着处来做部分的剥离。钢板会顺着切口进行置入，需要在胫骨的远端做出小切口，来确保钢板的远端位于胫骨的外侧中央[4]。透视下来确保骨折的复位和钢板的位置满意度，然后固定。最后再一次来摄正、侧位X线片去观察骨折的复位及其固定的情况，需要注意的是察看力线的恢复的情况、有没有明显的成角畸形、是不是全部螺钉都是固定单皮质，还有有无螺钉打入关节内等[5]。
1.4 术后处理 术后，使用抗生素3～5 d，抬高患肢以减轻组织肿胀，活血化瘀，并促进骨质生长。术后第2天，拔除引流管，指导患者股四头肌功能锻炼、活动膝踝关节，CPM机协助膝关节功能的锻炼。2～3个月后再开始患肢部分的负重康复训练。
1.5 疗效评定标准 按Merchan等标准，按功能、疼痛程度、膝关节稳定程度、步态及关节活动范围等项目评分，总分是100分，功能得分30分，疼痛得分30分，膝关节稳定程度得分10分，步态得分20分，关节活动范围得分10分。优：90～100分，伸展15°～，屈腿130°，没有疼痛，行走没有障碍；良：80～89分，伸展30°～，屈腿120°，偶尔出现疼痛，行走障碍轻度；可：70～79分，伸展40°～，屈腿90°～119°，活动出现疼痛，行走障碍中度；差，70分以下，伸展40°～，屈腿<90°，经常的疼痛，行走障碍严重。
2 结果
2.1 治疗效果 AO微创内固定系统（LISS）治疗后，X线片复查示骨折位置恢复良好。随访所有患者，没有内固定松动、断裂、变形及脱出，没有骨不连及软组织感染等并发症出现。
2.2 疗效评定结果 根据Merchan等评分标准，患者术后按功能、疼痛程度、膝关节稳定程度、步态及关节活动范围等项目进行的评分结果为：90～100分，共90例，占总患者数的94.7%；80～89分，共4例，占4.2%；70～79分，1例，占1.1%；70分以下，0例。
3 讨论
粉碎性骨折常是高能量的损伤并且具有很大的不稳定性，常累及关节面，且软组织严重损伤，胫骨的上端胫前区的软组织少，解剖学上是相对的缺血区[6]，所以干骺端的松质骨部是难以有效可靠的进行固定，且常需要植骨等，由于这些特点，临床上处理起来会相当棘手，保守治疗病例会非常有限。胫骨的干骺端或着胫骨近端的粉碎性的骨折进行髓内钉固定时，往往造成骨折的对线发生不良，跪下困难、术后的膝前疼痛成为了常见的并发症[7]。近期研究，骨折的内固定的治疗已从机械力学走向了生物力学，其重视和强调了微创技术的应用，倡导保护血运、闭合式复位及功能的复位，LISS接骨钢板正好符合此要求。骨端的自鉆锁钉还有钢板组合的锁定后会有较强成角稳定性，像是一种放入皮下的外固定的支架，即便作用于骨质疏松类型的骨折固定也能足够的稳定。虽然LISS钢板拥有众多优势，然其锁螺钉的方向比较固定，它与骨折线不易避开，所以对骨块的固定带来了一定的不便，无普通钢板的螺钉对骨折骨块的复位、挤压把持及加压的作用。
总之，LISS是一种新的内固定的装置，固定可靠、合理，创伤较小，骨折愈合比较快，可以进行早期的不负重的功能锻炼，这样利于关节功能的恢复，并减少了并发症。由此看来，干骺端的粉碎性骨折及有严重的软组织的损伤的胫骨干的骨折，不适合用髓内钉患者，应使用LISS系统进行固定。另一方面，也不能肓目地去追求LISS的优点去扩大其使用范围，毕竟这个技术的临床经验仍然有限。
参考文献
[1] 谭相齐，张文祥，季祝永，等.AO微创内固定系统治疗股骨远端骨折[J].实用骨科杂志，2010，16（6）：450-452.
[2] Kumar A，Whittle A P.Treatment of complex（Schatzker Type VI）fractures of the tibial plateau with circular wire external fixation：retrospective case review[J].Orthop Trauma，2000，14（1）：339-344.
[3] Messmer P，Regazzoni P，Gross T.New stabilization techniques for fixation of proximal tibial fractures（LISS/LCP）[J].Ther Umsch，2003，60（1）：762-767.
[4] Terry Canale S，主编.张文涛，杨贵勇，蔡谓，主译.坎贝尔骨科手术学[M].第10版.济南：山东科学技术出版社，2005：2644-2671.
[5] 纪方，王秋根，汪滋民，等.AO经皮微创稳定系统LISS钢板治疗 胫腓骨复杂性骨折[J].第二军医大学学报，2006，27（6）：687-690.
[6] Hemanz G Y，Diaz M A，Jara S F， et a1.Early results with the new in-temal fixator systems lcp and LISS：a prospective study[J].Acm Orthop Belg IT，2007，73（1）：60.
[7] Messmer P，Regazzoni P，Gross T.New stabilization techniques for fixation of proximal tibial fractures（LISS/LCP）[J].Ther Umsch，2003，60（1）：762-767.
（收稿日期：2012-06-21） （本文编辑：连胜利）
【关键词】 粉碎性骨折； LISS钢板； 闭合复位； 生物学内固定
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.066
胫骨的骨折在长骨骨折中的发生率比较高，交通事故或者矿山外伤是其主要原因，皮肤和软组织的损伤都很严重，伤骨多粉碎并且移位很明显。随着科研的发展，医者认识到BO生物学的固定理论，加强在手术中对患者骨折部位的血运保护力度，进行微创式内固定和间接复位[1]。还有相应的技术来降低植骨和骨不连概率[2]，2009年11月-2011年12月笔者用闭合式复位LISS钢板来治疗胫骨粉碎性骨折患者95例，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年11月-2011年12月笔者治疗的胫骨粉碎性骨折患者95例，其中男60例，女35例，年龄20～58岁。本组骨折原因：高处跌落37例，交通事故45例，其他13例。骨折部位：胫骨全段5例，中下部分15例，中段40例，中上部分35例。患者全为多段性、闭合性、新鲜的胫骨骨折。全部病例择期进行手术。
1.2 术前处理 闭合性的骨折患者入本院后进行常规的消肿、止痛等的对症处理。开放性的骨折全部在一期闭合其创口，并且给予抗生素、活血化瘀、消肿和对症治疗，待局部的肿胀、炎症明显的消退并且生命体征进一步稳定后进行复位和内固定。所有病例全部行跟骨骨牵引处理，手术的时间定为伤后的5～23 d，平均是9 d。
1.3 手术方法 切口处取胫骨的近端前外侧，长大约6 cm，从关节的平面、外髁的中线倾斜向内下方，朝向胫骨结节处，偏胫骨结节0.5～1 cm，深入到皮下。胫骨平台的骨折则必须显露出膝关节，查半月板的损伤的详情，并进行酌情的处理，还需清理干净关节腔的碎骨片与积血。充分的显露关节面，复位，复位时必需经过C型臂X线来验证，必须确保关节面的平整，并纠正肢体的成角、旋转及其短缩畸形。胫骨的上端胫前区的软组织比较少，在解剖学上是相对缺血区[3]。为使LISS端被正确的放置在近端贴于平台外髁处，需在切口处将胫前肌的起点附着处来做部分的剥离。钢板会顺着切口进行置入，需要在胫骨的远端做出小切口，来确保钢板的远端位于胫骨的外侧中央[4]。透视下来确保骨折的复位和钢板的位置满意度，然后固定。最后再一次来摄正、侧位X线片去观察骨折的复位及其固定的情况，需要注意的是察看力线的恢复的情况、有没有明显的成角畸形、是不是全部螺钉都是固定单皮质，还有有无螺钉打入关节内等[5]。
1.4 术后处理 术后，使用抗生素3～5 d，抬高患肢以减轻组织肿胀，活血化瘀，并促进骨质生长。术后第2天，拔除引流管，指导患者股四头肌功能锻炼、活动膝踝关节，CPM机协助膝关节功能的锻炼。2～3个月后再开始患肢部分的负重康复训练。
1.5 疗效评定标准 按Merchan等标准，按功能、疼痛程度、膝关节稳定程度、步态及关节活动范围等项目评分，总分是100分，功能得分30分，疼痛得分30分，膝关节稳定程度得分10分，步态得分20分，关节活动范围得分10分。优：90～100分，伸展15°～，屈腿130°，没有疼痛，行走没有障碍；良：80～89分，伸展30°～，屈腿120°，偶尔出现疼痛，行走障碍轻度；可：70～79分，伸展40°～，屈腿90°～119°，活动出现疼痛，行走障碍中度；差，70分以下，伸展40°～，屈腿<90°，经常的疼痛，行走障碍严重。
2 结果
2.1 治疗效果 AO微创内固定系统（LISS）治疗后，X线片复查示骨折位置恢复良好。随访所有患者，没有内固定松动、断裂、变形及脱出，没有骨不连及软组织感染等并发症出现。
2.2 疗效评定结果 根据Merchan等评分标准，患者术后按功能、疼痛程度、膝关节稳定程度、步态及关节活动范围等项目进行的评分结果为：90～100分，共90例，占总患者数的94.7%；80～89分，共4例，占4.2%；70～79分，1例，占1.1%；70分以下，0例。
3 讨论
粉碎性骨折常是高能量的损伤并且具有很大的不稳定性，常累及关节面，且软组织严重损伤，胫骨的上端胫前区的软组织少，解剖学上是相对的缺血区[6]，所以干骺端的松质骨部是难以有效可靠的进行固定，且常需要植骨等，由于这些特点，临床上处理起来会相当棘手，保守治疗病例会非常有限。胫骨的干骺端或着胫骨近端的粉碎性的骨折进行髓内钉固定时，往往造成骨折的对线发生不良，跪下困难、术后的膝前疼痛成为了常见的并发症[7]。近期研究，骨折的内固定的治疗已从机械力学走向了生物力学，其重视和强调了微创技术的应用，倡导保护血运、闭合式复位及功能的复位，LISS接骨钢板正好符合此要求。骨端的自鉆锁钉还有钢板组合的锁定后会有较强成角稳定性，像是一种放入皮下的外固定的支架，即便作用于骨质疏松类型的骨折固定也能足够的稳定。虽然LISS钢板拥有众多优势，然其锁螺钉的方向比较固定，它与骨折线不易避开，所以对骨块的固定带来了一定的不便，无普通钢板的螺钉对骨折骨块的复位、挤压把持及加压的作用。
总之，LISS是一种新的内固定的装置，固定可靠、合理，创伤较小，骨折愈合比较快，可以进行早期的不负重的功能锻炼，这样利于关节功能的恢复，并减少了并发症。由此看来，干骺端的粉碎性骨折及有严重的软组织的损伤的胫骨干的骨折，不适合用髓内钉患者，应使用LISS系统进行固定。另一方面，也不能肓目地去追求LISS的优点去扩大其使用范围，毕竟这个技术的临床经验仍然有限。
参考文献
[1] 谭相齐，张文祥，季祝永，等.AO微创内固定系统治疗股骨远端骨折[J].实用骨科杂志，2010，16（6）：450-452.
[2] Kumar A，Whittle A P.Treatment of complex（Schatzker Type VI）fractures of the tibial plateau with circular wire external fixation：retrospective case review[J].Orthop Trauma，2000，14（1）：339-344.
[3] Messmer P，Regazzoni P，Gross T.New stabilization techniques for fixation of proximal tibial fractures（LISS/LCP）[J].Ther Umsch，2003，60（1）：762-767.
[4] Terry Canale S，主编.张文涛，杨贵勇，蔡谓，主译.坎贝尔骨科手术学[M].第10版.济南：山东科学技术出版社，2005：2644-2671.
[5] 纪方，王秋根，汪滋民，等.AO经皮微创稳定系统LISS钢板治疗 胫腓骨复杂性骨折[J].第二军医大学学报，2006，27（6）：687-690.
[6] Hemanz G Y，Diaz M A，Jara S F， et a1.Early results with the new in-temal fixator systems lcp and LISS：a prospective study[J].Acm Orthop Belg IT，2007，73（1）：60.
[7] Messmer P，Regazzoni P，Gross T.New stabilization techniques for fixation of proximal tibial fractures（LISS/LCP）[J].Ther Umsch，2003，60（1）：762-767.
（收稿日期：2012-06-21） （本文编辑：连胜利）