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【中图分类号】R978.5 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2009)6-0070-02
【摘要】铜绿假单胞菌临床感染类型分为菌血症、肺炎、烧伤和手术部位感染、脑膜炎、眼科术后感染和泌尿道感染。随着PA耐药率增加,且呈多重耐药,其趋势是:对碳青霉烯类仍最敏感,但敏感率已经下降甚至明显下降;头孢哌酮/ 舒巴坦钠和哌拉西林/三唑巴坦对PA显示较好抗菌活性;头孢他啶和头孢吡肟抗PA活性与碳青霉烯类相仿或略优;喹诺酮类对PA耐药率不断增加,而氨基糖苷类仍保留较好活性。在我国,因为头孢哌酮/舒巴坦钠和头孢他啶对PA的良好抗菌活性,在尚未威胁生命的中重度感染可以作为首选药物。
【关键词】 铜绿假单孢菌; 医院感染; 耐药;药物治疗
1 铜绿假单胞菌病原学概述
非发酵革兰氏阴性杆菌(nonfermentative Gram-negative bacilli,NFGNB)是指一群不发酵葡萄糖、无动力、生长要求很低、毒力各异的需氧或兼性厌氧的革兰氏阴性杆菌。主要包括假单胞菌属、不动杆菌属、寡养单胞菌属、伯克霍尔德菌属、黄杆菌属和产碱菌属。近半个世纪来NFGNB已成为医院感染的重要病原菌,对多种抗生素耐药,治疗十分困难,因而日益受到重视[1] 。
铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa,PA)是假单胞菌属中最常见和研究最多的一种细菌,也是NFGNB中毒力最强者。PA的许多细胞和细胞外产物具有毒力,主要有菌毛、粘液外多糖、内毒素、外毒素、蛋白酶、溶血素和绿脓素等。尤其值得一提的是PA菌毛特殊的分子序列,其作为配体或称粘附素很容易与宿主细胞粘附受体结合。病毒感染或创伤使上皮细胞暴露更多粘附受体如板层素可增加PA的粘附。纤维连接蛋白则可抑制粘附,研究显示用胰蛋白酶处理的人上皮细胞表面纤维连接蛋白被清除,隐蔽部位受体被暴露,PA粘附增加。宿主和PA本身的许多因素均可以赋予PA更强的粘附能力,成为住院患者特别是重危患者呼吸道、肠道等最常见定植菌之一[1,2] 。
2 铜绿假单胞菌的临床感染类型
2.1 菌血症:PA菌血症大多缘于强毒力细菌突破宿主防御机制及细菌污染静脉内装置或液体直接进入血流所致,偶尔亦见于内窥镜检查和血液透析治疗过程中器械或液体污染。与致命性医院获得性PA菌血症大多数病例不同,偶尔可见无症状性PA菌血症和有症状性PA静脉导管菌血症不用抗生素治疗而自行恢复[1]。
2.2 肺炎:在选择性患者通过支气管-肺泡灌洗和防污染毛刷采样培养表明PA是NP的首位GNB病原体。PA-NP的易发因素包括结构性肺病(囊性纤维化、支气管扩张症)、基础慢性肺病、机械通气和恶性肿瘤。感染途径包括咽部定植PA的微吸入和环境或患者储菌库中PA直接经气管(气管导管、吸痰管污染)进入下呼吸道。PA肺炎的病理学改变为弥漫性、小的坏死性结节、区域性出血和小动脉的假单胞菌血管炎。
2.3 烧伤和外科手术部位感染:PA是烧伤感染的最常见病原体,随着烧伤面积或深度增加,PA定植或烧伤毒血症的危险性升高。所以术前选择性应用抗PA抗生素可能降低感染危险性。
2.4 脑膜炎:PA是烧伤病房和颅脑外伤病房医院获得性脑膜炎的主要病原体。
2.5 眼部感染:PA是高破坏性眼部感染病原体,表层感染可迅速导致角膜或巩膜穿孔,发生眼内炎和视力完全丧失。PA医院内眼部感染的危险因素有角膜创伤或手术、被污染的滴眼液或洗眼液多次应用、中性粒细胞减少。散发性眼部PA感染可见于机械通气患者呼吸道分泌物污染眼部。
2.6 泌尿道感染:PA能粘附于膀胱尿道上皮细胞。导尿和器械检查污染是主要感染来源,直肠、肛周或尿道PA定植可以先于泌尿系统感染。留置导尿患者PA菌尿症常在2~3 月内自行消除,膀胱和肾脏坏死性感染极其少见,肾盂肾炎作为菌尿症的并发症亦不常见。预防导尿管相关性感染尚无有效措施,引流系统注入消毒剂或采用氧化银涂层导尿管均不能证明有益。
3 药物治疗
3.1 青霉素类
3.1.1 羧苄西林:本品为第一个应用于临床治疗铜绿假单胞菌感染的青霉素类药物,本品抗菌作用较弱,需要很大剂量才能有效,在体外与氨基糖苷类药物对铜绿假单胞菌具有协同抗菌作用。与多粘菌素合用时出现累加或轻度拮抗作用;乙酰半胱氨酸可加强本品在体外对铜绿假单胞菌作用。
3.1.2 哌拉西林:本品与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌具有协同抗菌作用。与亚胺培南联合对多数铜绿假单胞菌具有拮抗作用。不与头孢西丁同用,因后者可诱导细菌产生β-内酰胺酶而对铜绿假单胞菌出现拮抗作用[3]。
3.1.3 哌拉西林钠/ 他唑巴坦钠:本品为哌拉西林钠与β-内酰胺酶抑制剂他唑巴坦钠组成的复方广谱抗生素。哌拉西林不耐酶,而加入他唑巴坦可在不同程度上保护哌拉西林不被β2内酰胺酶灭活,从而提高了哌拉西林抗产酶耐药菌的作用。
3. 2 头孢菌素类
3.2.1 头孢他啶:本品对多种β-内酰胺酶稳定,是目前应用的头孢菌素中活性最强者。本品对铜绿假单胞菌的体外抗菌作用稍弱于某些氟喹诺酮类药物,但远比哌拉西林、阿帕西林、阿洛西林、羧苄西林等为强,亦优于庆大霉素和阿米卡星,与妥布霉素相仿或略优。本品与下列药物有配伍禁忌:硫酸阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素,硫酸多粘菌素B,青霉素。本品在碳酸氢钠溶液中的稳定性较在其他溶液中为差,不可与氨基糖苷类抗生素在同一容器中给药,与万古霉素混合可发生沉淀。本品与氨基糖苷类抗生素或速尿等强利尿剂合用时需严密观察肾功能情况,以避免肾损害的发生。
3.2.2 头孢哌酮钠/舒巴坦钠:由于头孢哌酮抗β-内酰胺酶性能较差,而舒巴坦对由耐药菌株产生的各种β- 内酰胺酶,具有不可逆性的抑制作用,可增强头孢哌酮抗拒多种β- 内酰胺酶降解的能力,可保护头孢哌酮不受β-内酰胺酶水解,对头孢哌酮有明显的增效作用(MIC 降低) 。与氨基糖苷类一起应用时应监测患者的肾功能情况。本品与阿米卡星、庆大霉素等不能混合以免发生沉淀。
3.2.4头孢吡肟:本品为第四代头孢菌素,对铜绿假单胞菌的抗菌作用与头孢他啶相似或略差。但对部分头孢他啶耐药株仍具抗菌活性。最主要不良反应是防止出现伪膜性肠炎。
3.2.8 头孢克定:本品为第四代头孢菌素,多细胞壁的穿透性增强,对各种β-内酰胺酶亲和力很低,不易被水解。其最突出的特点为高度抗铜绿假单胞菌活性,其抗铜绿假单胞菌活性较氨曲南强4倍,较头孢他啶强4～16倍,对耐头孢他啶、亚胺培南、妥布霉素及庆大霉素的菌株仍可有效。
3.3 其他β-内酰胺酶抗生素:
亚胺培南/ 西司他丁钠亚胺培南为硫霉素的脒基衍生物,对铜绿假单胞菌及某些其他假单胞菌的作用较头孢噻肟强20～70 倍,亦强于拉氧头孢和哌拉西林。本品对铜绿假单胞菌的MIC40范围在2～8mg/ L 之间,其活性相当于头孢他啶。本品虽对β-内酰胺酶高度稳定,但在体内可被肾脏脱氢肽酶Ⅰ代谢灭活,单独应用时,可受肾肽酶的影响而分解,药效降低。西司他丁本身不具抗菌作用,对β-内酰胺酶也无抑制作用,但西司他丁可阻碍脱氢肽酶对抗生素的水解,因此与等量比(1∶1) 的亚胺培南合用,阻断亚胺培南在体内的代谢,保持亚胺培南在肾脏中不被破坏,从而增加尿液中亚胺培南浓度。西司他丁还可阻抑亚胺培南进入肾小管上皮组织,减少亚胺培南的排泄并减轻药物的肾毒性。
3.4 氨基糖苷类。
阿米卡星:本品最突出的优点是对铜绿假单胞菌所产生的乙酰转移酶、磷酸转移酶和核苷转移酶等稳定,对铜绿假单胞菌具有高效,而且与其他抗生素之间无交叉耐药性,抗菌作用比卡那霉素强。与羧苄西林、哌拉西林、阿洛西林、或头孢噻肟联合应用时对铜绿假单胞菌有协同作用。
3.5多肽类抗生素。
多粘菌素B: 本品主要用于耐氨基糖苷类、耐第三代头孢菌素类的铜绿假单胞菌或其他敏感菌引起的严重感染。由于本品毒性较强,又有较安全的抗生素可供替代,故一般不将本品作为一线抗感染的全身用药。本品溶液现在多用于滴眼或结膜下注射治疗铜绿假单胞菌感染。疗程中定期复查尿常规及肾功能。
3.6 喹诺酮类。
环丙沙星:本品对是对铜绿假单胞菌的抗菌活性目前临床应用的氟喹诺酮类中最高者。本品对铜绿假单胞菌属的多数菌株有抗菌作用,但近年来细菌对本品的耐药性明显增高,所以对铜绿假单胞菌的重度感染,已很少单独应用,多与β-内酰胺类抗生素联合用药。
3.7 其他抗生素。
磷霉素:本品通过抑制细菌细胞壁的早期合成而发挥作用,属杀菌性广谱抗生素。对大多数的铜绿假单胞菌有抗菌作用,与其他抗生素之间无交叉过敏性。虽然本品的体内抗菌活性较体外为强,但总的抗菌活性较弱,所以常与β-内酰胺酶、氨基糖苷类、万古霉素、氟喹诺酮类等抗生素联合应用具有协同作用。但是心、肾功能不全,高血压等患者应慎用。
4 联合用药治疗铜绿假单胞菌感染
4.1联用左氧氟沙星、奈替米星治疗呼吸道铜绿假单胞菌感染的有效率高达86.6%,细菌清除率达89.6%,且不良反应发生率较低[3]。
4.2 头孢他啶加氯唑西林对铜绿假单胞菌感染有效。
4.3 磷霉素与头孢哌酮/ 舒巴坦联用治疗急性血液病伴有严重铜绿假单胞菌感染,获得优异疗效。
4.4 磷霉素和头孢哌酮/ 舒巴坦对铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌/铜绿假单胞菌混合感染均获良好的体外协同作用。
4.5 头孢类抗生素与红霉素联合作用对铜绿假单胞菌生物膜的形成具有抑制作用,大环内酯类抗生素自身几乎没有抗铜绿假单胞菌的活性,说明大环内酯类药物红霉素能抑制铜绿假单胞菌生物膜的形成,减少生物膜对抗菌药物的吸收以及释放水解酶对抗生素的灭活,使到达生物膜的抗生素浓度大大提高,从而提高抗生素对铜绿假单胞菌的清除[4]。
4.6 头孢他啶或多粘菌素B治疗铜绿假单胞菌性角膜溃疡[5] 。
4.7 哌拉西林和他唑巴坦 哌拉西林为半合成酰脲类青霉素,其组织渗透性好,绿脓杆菌有强大的抗菌活性,但其对β-内酰胺酶稳定性差。而他唑巴坦为舒巴坦衍生物,属不可逆竞争性β-内酰胺酶抑制剂,不仅对临床上重要的β-内酰胺酶,而且对部分染色体介导的Ⅰ型酶均有较强的抑制作用。哌拉西林和他唑巴坦的复方制剂明显增加了哌拉西林对酶的稳定性从而增强了哌拉西林的抗菌活性,有较好的临床疗效。
5 预防铜绿假单胞菌感染
加强医院感染的管理也很重要,强化易引起院内感染的手术及侵入性操作、器械消毒、无菌护理等程序,加强ICU 病房的管理,降低医院感染率方能有效防止铜绿假单胞菌的感染。此外,还应注意其他传播途径, 铜绿假单胞菌主要为接触传染,通过患者的分泌物、血液、伤口、敷料等传播,必须防止交叉感染。如有铜绿假单胞菌感染,即行床边隔离或置单人病床。如有气管切开或使用呼吸机的患者,应加强机械通气管的消毒工作,能有效阻止铜绿假单胞菌污染和交叉感染。勤洗手、正确洗手已提到控制医院内感染的首位。与此同时,严格执行无菌技术操作,对于切断感染途径有着极其重要的意义。
参考文献
[1] 江涛,罗永艾.医院获得性鲍氏不动杆菌肺炎的临床调查[J].中华医院感染学杂志,2002,12(4):265
[2] 时淑珍,穆原,吴霞飞,等.鲍氏不动杆菌感染与耐药性分析[J].西北药学杂志,2001,16(5):225
[3] 谢景超. 铜绿假单胞菌对哌拉西林耐药及其多重耐药评估[J].中国感染控制杂志,2006,5(1):85
[4] 时军,谢景元,唐学义. 左氧氟沙星与奈替米星联合治疗呼吸道铜绿假单胞菌感染[J] . 中国抗生素杂志, 2005 , 25 ( 4) : 304-305
[5] 王秀荣,张永红,尹晓琳,等. 联合用药抗铜绿假单胞菌临床分离株的研究[J]. 河北医科大学学报,2005 ,26 (2) :125-126
[6] 佟锦,黄朝辉. 头孢他啶治愈绿脓杆菌性角膜溃疡1 例[J]. 中国实用眼科杂志,2004 ,22 (9) :758-759
作者单位:161005 齐齐哈尔市第一医院(黑龙江齐齐哈尔)
【摘要】铜绿假单胞菌临床感染类型分为菌血症、肺炎、烧伤和手术部位感染、脑膜炎、眼科术后感染和泌尿道感染。随着PA耐药率增加,且呈多重耐药,其趋势是:对碳青霉烯类仍最敏感,但敏感率已经下降甚至明显下降;头孢哌酮/ 舒巴坦钠和哌拉西林/三唑巴坦对PA显示较好抗菌活性;头孢他啶和头孢吡肟抗PA活性与碳青霉烯类相仿或略优;喹诺酮类对PA耐药率不断增加,而氨基糖苷类仍保留较好活性。在我国,因为头孢哌酮/舒巴坦钠和头孢他啶对PA的良好抗菌活性,在尚未威胁生命的中重度感染可以作为首选药物。
【关键词】 铜绿假单孢菌; 医院感染; 耐药;药物治疗
1 铜绿假单胞菌病原学概述
非发酵革兰氏阴性杆菌(nonfermentative Gram-negative bacilli,NFGNB)是指一群不发酵葡萄糖、无动力、生长要求很低、毒力各异的需氧或兼性厌氧的革兰氏阴性杆菌。主要包括假单胞菌属、不动杆菌属、寡养单胞菌属、伯克霍尔德菌属、黄杆菌属和产碱菌属。近半个世纪来NFGNB已成为医院感染的重要病原菌,对多种抗生素耐药,治疗十分困难,因而日益受到重视[1] 。
铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa,PA)是假单胞菌属中最常见和研究最多的一种细菌,也是NFGNB中毒力最强者。PA的许多细胞和细胞外产物具有毒力,主要有菌毛、粘液外多糖、内毒素、外毒素、蛋白酶、溶血素和绿脓素等。尤其值得一提的是PA菌毛特殊的分子序列,其作为配体或称粘附素很容易与宿主细胞粘附受体结合。病毒感染或创伤使上皮细胞暴露更多粘附受体如板层素可增加PA的粘附。纤维连接蛋白则可抑制粘附,研究显示用胰蛋白酶处理的人上皮细胞表面纤维连接蛋白被清除,隐蔽部位受体被暴露,PA粘附增加。宿主和PA本身的许多因素均可以赋予PA更强的粘附能力,成为住院患者特别是重危患者呼吸道、肠道等最常见定植菌之一[1,2] 。
2 铜绿假单胞菌的临床感染类型
2.1 菌血症:PA菌血症大多缘于强毒力细菌突破宿主防御机制及细菌污染静脉内装置或液体直接进入血流所致,偶尔亦见于内窥镜检查和血液透析治疗过程中器械或液体污染。与致命性医院获得性PA菌血症大多数病例不同,偶尔可见无症状性PA菌血症和有症状性PA静脉导管菌血症不用抗生素治疗而自行恢复[1]。
2.2 肺炎:在选择性患者通过支气管-肺泡灌洗和防污染毛刷采样培养表明PA是NP的首位GNB病原体。PA-NP的易发因素包括结构性肺病(囊性纤维化、支气管扩张症)、基础慢性肺病、机械通气和恶性肿瘤。感染途径包括咽部定植PA的微吸入和环境或患者储菌库中PA直接经气管(气管导管、吸痰管污染)进入下呼吸道。PA肺炎的病理学改变为弥漫性、小的坏死性结节、区域性出血和小动脉的假单胞菌血管炎。
2.3 烧伤和外科手术部位感染:PA是烧伤感染的最常见病原体,随着烧伤面积或深度增加,PA定植或烧伤毒血症的危险性升高。所以术前选择性应用抗PA抗生素可能降低感染危险性。
2.4 脑膜炎:PA是烧伤病房和颅脑外伤病房医院获得性脑膜炎的主要病原体。
2.5 眼部感染:PA是高破坏性眼部感染病原体,表层感染可迅速导致角膜或巩膜穿孔,发生眼内炎和视力完全丧失。PA医院内眼部感染的危险因素有角膜创伤或手术、被污染的滴眼液或洗眼液多次应用、中性粒细胞减少。散发性眼部PA感染可见于机械通气患者呼吸道分泌物污染眼部。
2.6 泌尿道感染:PA能粘附于膀胱尿道上皮细胞。导尿和器械检查污染是主要感染来源,直肠、肛周或尿道PA定植可以先于泌尿系统感染。留置导尿患者PA菌尿症常在2~3 月内自行消除,膀胱和肾脏坏死性感染极其少见,肾盂肾炎作为菌尿症的并发症亦不常见。预防导尿管相关性感染尚无有效措施,引流系统注入消毒剂或采用氧化银涂层导尿管均不能证明有益。
3 药物治疗
3.1 青霉素类
3.1.1 羧苄西林:本品为第一个应用于临床治疗铜绿假单胞菌感染的青霉素类药物,本品抗菌作用较弱,需要很大剂量才能有效,在体外与氨基糖苷类药物对铜绿假单胞菌具有协同抗菌作用。与多粘菌素合用时出现累加或轻度拮抗作用;乙酰半胱氨酸可加强本品在体外对铜绿假单胞菌作用。
3.1.2 哌拉西林:本品与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌具有协同抗菌作用。与亚胺培南联合对多数铜绿假单胞菌具有拮抗作用。不与头孢西丁同用,因后者可诱导细菌产生β-内酰胺酶而对铜绿假单胞菌出现拮抗作用[3]。
3.1.3 哌拉西林钠/ 他唑巴坦钠:本品为哌拉西林钠与β-内酰胺酶抑制剂他唑巴坦钠组成的复方广谱抗生素。哌拉西林不耐酶,而加入他唑巴坦可在不同程度上保护哌拉西林不被β2内酰胺酶灭活,从而提高了哌拉西林抗产酶耐药菌的作用。
3. 2 头孢菌素类
3.2.1 头孢他啶:本品对多种β-内酰胺酶稳定,是目前应用的头孢菌素中活性最强者。本品对铜绿假单胞菌的体外抗菌作用稍弱于某些氟喹诺酮类药物,但远比哌拉西林、阿帕西林、阿洛西林、羧苄西林等为强,亦优于庆大霉素和阿米卡星,与妥布霉素相仿或略优。本品与下列药物有配伍禁忌:硫酸阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素,硫酸多粘菌素B,青霉素。本品在碳酸氢钠溶液中的稳定性较在其他溶液中为差,不可与氨基糖苷类抗生素在同一容器中给药,与万古霉素混合可发生沉淀。本品与氨基糖苷类抗生素或速尿等强利尿剂合用时需严密观察肾功能情况,以避免肾损害的发生。
3.2.2 头孢哌酮钠/舒巴坦钠:由于头孢哌酮抗β-内酰胺酶性能较差,而舒巴坦对由耐药菌株产生的各种β- 内酰胺酶,具有不可逆性的抑制作用,可增强头孢哌酮抗拒多种β- 内酰胺酶降解的能力,可保护头孢哌酮不受β-内酰胺酶水解,对头孢哌酮有明显的增效作用(MIC 降低) 。与氨基糖苷类一起应用时应监测患者的肾功能情况。本品与阿米卡星、庆大霉素等不能混合以免发生沉淀。
3.2.4头孢吡肟:本品为第四代头孢菌素,对铜绿假单胞菌的抗菌作用与头孢他啶相似或略差。但对部分头孢他啶耐药株仍具抗菌活性。最主要不良反应是防止出现伪膜性肠炎。
3.2.8 头孢克定:本品为第四代头孢菌素,多细胞壁的穿透性增强,对各种β-内酰胺酶亲和力很低,不易被水解。其最突出的特点为高度抗铜绿假单胞菌活性,其抗铜绿假单胞菌活性较氨曲南强4倍,较头孢他啶强4～16倍,对耐头孢他啶、亚胺培南、妥布霉素及庆大霉素的菌株仍可有效。
3.3 其他β-内酰胺酶抗生素:
亚胺培南/ 西司他丁钠亚胺培南为硫霉素的脒基衍生物,对铜绿假单胞菌及某些其他假单胞菌的作用较头孢噻肟强20～70 倍,亦强于拉氧头孢和哌拉西林。本品对铜绿假单胞菌的MIC40范围在2～8mg/ L 之间,其活性相当于头孢他啶。本品虽对β-内酰胺酶高度稳定,但在体内可被肾脏脱氢肽酶Ⅰ代谢灭活,单独应用时,可受肾肽酶的影响而分解,药效降低。西司他丁本身不具抗菌作用,对β-内酰胺酶也无抑制作用,但西司他丁可阻碍脱氢肽酶对抗生素的水解,因此与等量比(1∶1) 的亚胺培南合用,阻断亚胺培南在体内的代谢,保持亚胺培南在肾脏中不被破坏,从而增加尿液中亚胺培南浓度。西司他丁还可阻抑亚胺培南进入肾小管上皮组织,减少亚胺培南的排泄并减轻药物的肾毒性。
3.4 氨基糖苷类。
阿米卡星:本品最突出的优点是对铜绿假单胞菌所产生的乙酰转移酶、磷酸转移酶和核苷转移酶等稳定,对铜绿假单胞菌具有高效,而且与其他抗生素之间无交叉耐药性,抗菌作用比卡那霉素强。与羧苄西林、哌拉西林、阿洛西林、或头孢噻肟联合应用时对铜绿假单胞菌有协同作用。
3.5多肽类抗生素。
多粘菌素B: 本品主要用于耐氨基糖苷类、耐第三代头孢菌素类的铜绿假单胞菌或其他敏感菌引起的严重感染。由于本品毒性较强,又有较安全的抗生素可供替代,故一般不将本品作为一线抗感染的全身用药。本品溶液现在多用于滴眼或结膜下注射治疗铜绿假单胞菌感染。疗程中定期复查尿常规及肾功能。
3.6 喹诺酮类。
环丙沙星:本品对是对铜绿假单胞菌的抗菌活性目前临床应用的氟喹诺酮类中最高者。本品对铜绿假单胞菌属的多数菌株有抗菌作用,但近年来细菌对本品的耐药性明显增高,所以对铜绿假单胞菌的重度感染,已很少单独应用,多与β-内酰胺类抗生素联合用药。
3.7 其他抗生素。
磷霉素:本品通过抑制细菌细胞壁的早期合成而发挥作用,属杀菌性广谱抗生素。对大多数的铜绿假单胞菌有抗菌作用,与其他抗生素之间无交叉过敏性。虽然本品的体内抗菌活性较体外为强,但总的抗菌活性较弱,所以常与β-内酰胺酶、氨基糖苷类、万古霉素、氟喹诺酮类等抗生素联合应用具有协同作用。但是心、肾功能不全,高血压等患者应慎用。
4 联合用药治疗铜绿假单胞菌感染
4.1联用左氧氟沙星、奈替米星治疗呼吸道铜绿假单胞菌感染的有效率高达86.6%,细菌清除率达89.6%,且不良反应发生率较低[3]。
4.2 头孢他啶加氯唑西林对铜绿假单胞菌感染有效。
4.3 磷霉素与头孢哌酮/ 舒巴坦联用治疗急性血液病伴有严重铜绿假单胞菌感染,获得优异疗效。
4.4 磷霉素和头孢哌酮/ 舒巴坦对铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌/铜绿假单胞菌混合感染均获良好的体外协同作用。
4.5 头孢类抗生素与红霉素联合作用对铜绿假单胞菌生物膜的形成具有抑制作用,大环内酯类抗生素自身几乎没有抗铜绿假单胞菌的活性,说明大环内酯类药物红霉素能抑制铜绿假单胞菌生物膜的形成,减少生物膜对抗菌药物的吸收以及释放水解酶对抗生素的灭活,使到达生物膜的抗生素浓度大大提高,从而提高抗生素对铜绿假单胞菌的清除[4]。
4.6 头孢他啶或多粘菌素B治疗铜绿假单胞菌性角膜溃疡[5] 。
4.7 哌拉西林和他唑巴坦 哌拉西林为半合成酰脲类青霉素,其组织渗透性好,绿脓杆菌有强大的抗菌活性,但其对β-内酰胺酶稳定性差。而他唑巴坦为舒巴坦衍生物,属不可逆竞争性β-内酰胺酶抑制剂,不仅对临床上重要的β-内酰胺酶,而且对部分染色体介导的Ⅰ型酶均有较强的抑制作用。哌拉西林和他唑巴坦的复方制剂明显增加了哌拉西林对酶的稳定性从而增强了哌拉西林的抗菌活性,有较好的临床疗效。
5 预防铜绿假单胞菌感染
加强医院感染的管理也很重要,强化易引起院内感染的手术及侵入性操作、器械消毒、无菌护理等程序,加强ICU 病房的管理,降低医院感染率方能有效防止铜绿假单胞菌的感染。此外,还应注意其他传播途径, 铜绿假单胞菌主要为接触传染,通过患者的分泌物、血液、伤口、敷料等传播,必须防止交叉感染。如有铜绿假单胞菌感染,即行床边隔离或置单人病床。如有气管切开或使用呼吸机的患者,应加强机械通气管的消毒工作,能有效阻止铜绿假单胞菌污染和交叉感染。勤洗手、正确洗手已提到控制医院内感染的首位。与此同时,严格执行无菌技术操作,对于切断感染途径有着极其重要的意义。
参考文献
[1] 江涛,罗永艾.医院获得性鲍氏不动杆菌肺炎的临床调查[J].中华医院感染学杂志,2002,12(4):265
[2] 时淑珍,穆原,吴霞飞,等.鲍氏不动杆菌感染与耐药性分析[J].西北药学杂志,2001,16(5):225
[3] 谢景超. 铜绿假单胞菌对哌拉西林耐药及其多重耐药评估[J].中国感染控制杂志,2006,5(1):85
[4] 时军,谢景元,唐学义. 左氧氟沙星与奈替米星联合治疗呼吸道铜绿假单胞菌感染[J] . 中国抗生素杂志, 2005 , 25 ( 4) : 304-305
[5] 王秀荣,张永红,尹晓琳,等. 联合用药抗铜绿假单胞菌临床分离株的研究[J]. 河北医科大学学报,2005 ,26 (2) :125-126
[6] 佟锦,黄朝辉. 头孢他啶治愈绿脓杆菌性角膜溃疡1 例[J]. 中国实用眼科杂志,2004 ,22 (9) :758-759
作者单位:161005 齐齐哈尔市第一医院(黑龙江齐齐哈尔)