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【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2009)6-0072-02
脑梗死约占急性脑血管病的80%,我国的年发病率约为110/10万人口,其好发于中老年人,致残率、致死率高,且发病年龄年轻化。以往多采用静脉溶栓方法,但其并发出血率高,寻找一种既能有效溶解血栓又能减少并发症的方法成为当今研究的重点,近年来广泛开展的动脉溶栓治疗方法以其血管再通率高,并发症少,改善预后疗效确切,逐渐成为脑梗死急性期治疗的主要手段。自2005年2月至2008年8月,我们应用尿激酶动脉介入溶栓治疗急性脑梗死病人66例,取得良好疗效,现将治疗方法与疗效报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组66例病人,男41例,女25例;年龄31~71岁,平均54岁,发病至溶栓时间2~6小时,53例有高血压病史,23例有糖尿病史。所有病例术前均行头CT检查,征得家属同意。
1.2 病例选择标准
1.2.1 入选标准:①所有病例诊断符合第四届全国脑血管病会议制定的脑梗死诊断标准;②美国国立卫生研究院(National Institues Of Health Stroke,NIHSS)评分4~25分;③头CT除外脑出血及脑内新发低密度灶;④发病30天内无手术史,14天内无出血史;⑤无严重心、肺、肝脏功能不全;⑥血压<180/100mmHg。
1.2.2 排除标准:
①TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者;②头CT已显示早期脑梗死改变或征象;③两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg;④在过去14天内有大手术和创伤;⑤活动性内出血;⑥7天内进行过动脉穿刺;⑦病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病(PT>15sec,INR>1.4,PTT>40sec,血小板<100×109/L);⑧正在应用抗凝剂(华法令,INR>1.5)或卒中发作前48h内应用肝素者 (APTT延长)。
1.3 治疗方法:在局麻下采用seldinger法穿刺股动脉,全身肝素化,用5F导管行全脑血管造影,了解主动脉弓、双侧颈动脉、椎基底动脉情况,明确闭塞动脉,然后超选择导管插入闭塞动脉内,微导丝贯穿血栓,经微导管使用尿激酶30万u稀释于50ml生理盐水中,以1万u/min匀速注射,半小时后复查造影观察病变血管的流通情况,未通或部分再通者,重复给药,直至造影显示闭塞血管开通,尿激酶总剂量不超过100万u,溶栓时间<2h。术后予皮下注释低分子肝素钙0.4ml q12h,术后24h复查头CT。
1.4 疗效评价:①根据美国国立卫生院神经功能缺损评分量表(NIHSS)于治疗后24h、1周、3周、3月分别记录神经功能缺损程度。②闭塞血管再通标准:按Jahan分为成功再通即血管完全或近完全再通,缺血区完全恢复灌注,或部分再通并有<50%血流灌注;未成功再通即无变化或栓子移动,但无相应的血液灌注改善。
1.5 统计学处理:计量资料采用t检验,计数资料采用x2检验。
2.2 临床结果:50例患者溶栓后肌力即刻恢复至5级,7例基底动脉闭塞患者术后意识均恢复,无神经功能缺损。
2 结果
2.1 影像结果:颈内动脉闭塞32例,完全或部分再通23例(71.8%);大脑中动脉闭塞22例,完全或部分再通15例(68.1%);基底动脉闭塞7例,完全或部分再通3例(42.8%)。造影未见异常者5例,在可疑处试溶栓后,复查造影示远端血管床显影速度加快,神经功能缺损恢复。
2.2 临床结果:临床症状完全恢复或明显好转者61例(92.4%),3例造影未见异常者术后6小时出现再梗死,溶栓后出现脑出血7例。
3 讨论
脑梗死是由于脑动脉粥样硬化血栓形成或栓子脱落,导致供血区血流中断,造成脑组织缺血缺氧、代谢障碍,自由基过度形成、细胞内钙超载、兴奋性氨基酸毒作用、酸中毒等,导致神经细胞损伤,出现局灶性神经功能缺损,是造成中老年人肢体瘫痪和各种神经功能障碍的主要原因。病理生理学表明脑梗死病灶由中心坏死区和周边缺血半暗带区组成,其完全缺血性中心区神经元数分钟内即坏死,而周边缺血半暗带区神经元损伤尚属可逆性,可能因得到再灌注而恢复正常状态。在有效时间窗内尽早开通闭塞血管,恢复缺血半暗带区血流灌注和神经元功能是治疗脑梗死成功的关键。既往临床上恢复脑梗死区血流的方法主要有静脉溶栓与经颈动脉穿刺注射药物溶栓两种。静脉溶栓,为传统治疗方法,临床试验证实其有效性,但尿激酶用量大,全身给药,影响全身纤溶系统,颅内、颅外出血率高,其临床应用受到一定限制;后来部分学者又尝试经颈内动脉穿刺给药,但也因其颈内动脉损伤、并发症多、疗效不佳,终未能临床上获得发展。动脉介入溶栓为近年来广泛兴起的新方法,已在国际上获得循证医学认可。其目的是在急性脑梗死病变的时间窗内使血栓溶解,恢复缺血半暗带的血液供应,抢救处于可逆性损伤状态的神经细胞,最大限度的减低患者的病死率和致残率,综合近年溶栓治疗结果,溶栓后血管再通率为20%~90%,其中动脉溶栓的血管再通率为50%~90%。因此国际上对早期(3~6h)局部动脉溶栓治疗效果是肯定的。局部动脉溶栓优于颈内动脉注入给药,而颈内动脉注入给药又优于静脉滴注溶栓法。动脉溶栓可以更为准确的定位闭塞血管位置,局部动脉灌注尿激酶,提高了局部药物浓度,使得用药量减少,对全身纤溶系统影响小,出血并发症少,临床疗效好。NIHSS是目前临床上肯定并普遍应用的衡量脑卒中严重程度的定量性指标,量化我们的治疗效果,有利于统计学处理。本组病例,溶栓后不同时间段NIHSS的平均分,均比溶栓前减少4分或以上,经统计学处理,p<0001,证明早期使闭塞血管再通对神经功能的恢复有显著的治
疗效果。其临床症状缓解率达92.4%,说明急性期动脉介入溶栓疗效确切。关于溶栓时间窗的选择,以往我们认为溶栓的有效时机一般为6小时内,然而事实上,能在病后6h内接受及时就诊接受治疗的患者较少,国内近年来统计的溶栓率不足10%。近年来部分大医院与卒中中心开展了多模式影像指导下溶栓研究,进一步提出了生理窗的概念,通过影像学研究发现部分虽然已过了3~6小时的溶栓时间窗,但有的病人仍然存在MRI上PWI/DWI不匹配(mismach)区,具有挽救价值的缺血半暗带区,仍有积极治疗的意义,这就极大的增加了我们治疗的时机,也给病人带了生机。目前国外的指南及研究中多以重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)为标准治疗药物,其昂贵的价格、欠合理的剂量规格设置、严格的时间窗限制,与我们的实际国情尚有不小的差距,使得我们的溶栓治疗与国际标准接轨的时间显得较为漫长。尿激酶为非选择性纤维蛋白溶解酶原激酶,能直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶,引起血栓纤维蛋白和纤维蛋白原降解,对新鲜血栓形成比较有效,而且尿激酶t1/2短,抗原性小,价格便宜,成为国内目前最经济常用的溶栓药物。本组病例中,3例患者术后出现再梗死,考虑与梗死时间长、血管痉挛、长期高血压致小动脉硬化闭塞有关。7例患者术后出现脑出血,为缺血后再灌注损伤的结果,考虑为发生机制:①溶栓后血管壁损伤,再通恢复血流后引起血液外渗;②继发纤溶亢进,止血、凝血功能差;③溶栓时间过长,血管再通时灌注压偏高;④患者本有潜在的凝血功能障碍;⑤长期的高血压、糖尿病患者,应用抗凝、抗血小板聚集药物导致脑内微出血;⑥个别患者尿激酶用量过大,使出血转化率增加。脑梗死患者即使不行溶栓治疗,本身也有自发性出血转换的发生,约20%左右。所以我们应该采取更为积极全面的术前检查与个体化评估,制定个体化的诊疗方案,严格选择病例,掌握尿激酶用量,以更大的发挥动脉溶栓的治疗作用。综上所述,动脉内介入溶栓使血栓局部迅速达到较高的血药浓度,提高了闭塞血管的开通率,降低了患者的致残率,提高了日常活动能力,是治疗急性脑梗死的一种安全有效的方法,应该加以推广应用。
当前脑梗死发病年龄趋于年轻化,积极宣传教育,强化患者对卒中的认识,增强患者发生卒中后急诊急救意识,规范院内卒中治疗路径,建立有效的脑卒中治疗绿色通道急救系统,将符合动脉溶栓条件的患者纳入动脉介入溶栓治疗途径中来,努力提高脑梗死患者的溶栓率,可以有效改善脑梗死患者的预后,减少致残、致死率,提高其社会及日常生活能力,真正造福于广大患者。
参考文献
[1] 中华神经科学会,中神经外科学会.脑血管疾病分类及各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,26(6):376-379
[2] DeGraba TJ,Hallenbeck JM,Pettigrew KD,et al.Progression in acuie stroke:value of the initial NIH stroke scale score on patient stratification in future trials [J].stroke,1999,30(6):1208-1212
[3] Jahan R,Duckwiler GR,Kidwell CS,et al. Intraarterial thrombolysis for treatment of acute stroke:experience in 26patients with long-term follow-up[J].AJNR,1999,20(7):1291-1299
[4] 吕晓燕,吴承志,董少军,等.选择性动脉内容栓治疗急性缺血性卒中15例临床疗效观察[J].中风与神经疾病,2003,20(1):83-84
[5] 国家“九五”公关课题协作组.急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗.中华神经科杂志,2002,35:210-213
[6] Saver JL Interial thrombolysid[J].Neurology,2001,57:58
[7] 柯行娆,廖小平,欧阳锋,等.超选择性动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床对照研究[J].北京医学,2001,23(3):154
[8] 邵国良,倪枋,丁乙.超选择性动脉内灌注尿激酶治疗急性缺血性脑卒中[J].临床放射学杂志,1999,18(3):171
作者单位:150600 黑龙江省尚志市人民医院
脑梗死约占急性脑血管病的80%,我国的年发病率约为110/10万人口,其好发于中老年人,致残率、致死率高,且发病年龄年轻化。以往多采用静脉溶栓方法,但其并发出血率高,寻找一种既能有效溶解血栓又能减少并发症的方法成为当今研究的重点,近年来广泛开展的动脉溶栓治疗方法以其血管再通率高,并发症少,改善预后疗效确切,逐渐成为脑梗死急性期治疗的主要手段。自2005年2月至2008年8月,我们应用尿激酶动脉介入溶栓治疗急性脑梗死病人66例,取得良好疗效,现将治疗方法与疗效报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组66例病人,男41例,女25例;年龄31~71岁,平均54岁,发病至溶栓时间2~6小时,53例有高血压病史,23例有糖尿病史。所有病例术前均行头CT检查,征得家属同意。
1.2 病例选择标准
1.2.1 入选标准:①所有病例诊断符合第四届全国脑血管病会议制定的脑梗死诊断标准;②美国国立卫生研究院(National Institues Of Health Stroke,NIHSS)评分4~25分;③头CT除外脑出血及脑内新发低密度灶;④发病30天内无手术史,14天内无出血史;⑤无严重心、肺、肝脏功能不全;⑥血压<180/100mmHg。
1.2.2 排除标准:
①TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者;②头CT已显示早期脑梗死改变或征象;③两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg;④在过去14天内有大手术和创伤;⑤活动性内出血;⑥7天内进行过动脉穿刺;⑦病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病(PT>15sec,INR>1.4,PTT>40sec,血小板<100×109/L);⑧正在应用抗凝剂(华法令,INR>1.5)或卒中发作前48h内应用肝素者 (APTT延长)。
1.3 治疗方法:在局麻下采用seldinger法穿刺股动脉,全身肝素化,用5F导管行全脑血管造影,了解主动脉弓、双侧颈动脉、椎基底动脉情况,明确闭塞动脉,然后超选择导管插入闭塞动脉内,微导丝贯穿血栓,经微导管使用尿激酶30万u稀释于50ml生理盐水中,以1万u/min匀速注射,半小时后复查造影观察病变血管的流通情况,未通或部分再通者,重复给药,直至造影显示闭塞血管开通,尿激酶总剂量不超过100万u,溶栓时间<2h。术后予皮下注释低分子肝素钙0.4ml q12h,术后24h复查头CT。
1.4 疗效评价:①根据美国国立卫生院神经功能缺损评分量表(NIHSS)于治疗后24h、1周、3周、3月分别记录神经功能缺损程度。②闭塞血管再通标准:按Jahan分为成功再通即血管完全或近完全再通,缺血区完全恢复灌注,或部分再通并有<50%血流灌注;未成功再通即无变化或栓子移动,但无相应的血液灌注改善。
1.5 统计学处理:计量资料采用t检验,计数资料采用x2检验。
2.2 临床结果:50例患者溶栓后肌力即刻恢复至5级,7例基底动脉闭塞患者术后意识均恢复,无神经功能缺损。
2 结果
2.1 影像结果:颈内动脉闭塞32例,完全或部分再通23例(71.8%);大脑中动脉闭塞22例,完全或部分再通15例(68.1%);基底动脉闭塞7例,完全或部分再通3例(42.8%)。造影未见异常者5例,在可疑处试溶栓后,复查造影示远端血管床显影速度加快,神经功能缺损恢复。
2.2 临床结果:临床症状完全恢复或明显好转者61例(92.4%),3例造影未见异常者术后6小时出现再梗死,溶栓后出现脑出血7例。
3 讨论
脑梗死是由于脑动脉粥样硬化血栓形成或栓子脱落,导致供血区血流中断,造成脑组织缺血缺氧、代谢障碍,自由基过度形成、细胞内钙超载、兴奋性氨基酸毒作用、酸中毒等,导致神经细胞损伤,出现局灶性神经功能缺损,是造成中老年人肢体瘫痪和各种神经功能障碍的主要原因。病理生理学表明脑梗死病灶由中心坏死区和周边缺血半暗带区组成,其完全缺血性中心区神经元数分钟内即坏死,而周边缺血半暗带区神经元损伤尚属可逆性,可能因得到再灌注而恢复正常状态。在有效时间窗内尽早开通闭塞血管,恢复缺血半暗带区血流灌注和神经元功能是治疗脑梗死成功的关键。既往临床上恢复脑梗死区血流的方法主要有静脉溶栓与经颈动脉穿刺注射药物溶栓两种。静脉溶栓,为传统治疗方法,临床试验证实其有效性,但尿激酶用量大,全身给药,影响全身纤溶系统,颅内、颅外出血率高,其临床应用受到一定限制;后来部分学者又尝试经颈内动脉穿刺给药,但也因其颈内动脉损伤、并发症多、疗效不佳,终未能临床上获得发展。动脉介入溶栓为近年来广泛兴起的新方法,已在国际上获得循证医学认可。其目的是在急性脑梗死病变的时间窗内使血栓溶解,恢复缺血半暗带的血液供应,抢救处于可逆性损伤状态的神经细胞,最大限度的减低患者的病死率和致残率,综合近年溶栓治疗结果,溶栓后血管再通率为20%~90%,其中动脉溶栓的血管再通率为50%~90%。因此国际上对早期(3~6h)局部动脉溶栓治疗效果是肯定的。局部动脉溶栓优于颈内动脉注入给药,而颈内动脉注入给药又优于静脉滴注溶栓法。动脉溶栓可以更为准确的定位闭塞血管位置,局部动脉灌注尿激酶,提高了局部药物浓度,使得用药量减少,对全身纤溶系统影响小,出血并发症少,临床疗效好。NIHSS是目前临床上肯定并普遍应用的衡量脑卒中严重程度的定量性指标,量化我们的治疗效果,有利于统计学处理。本组病例,溶栓后不同时间段NIHSS的平均分,均比溶栓前减少4分或以上,经统计学处理,p<0001,证明早期使闭塞血管再通对神经功能的恢复有显著的治
疗效果。其临床症状缓解率达92.4%,说明急性期动脉介入溶栓疗效确切。关于溶栓时间窗的选择,以往我们认为溶栓的有效时机一般为6小时内,然而事实上,能在病后6h内接受及时就诊接受治疗的患者较少,国内近年来统计的溶栓率不足10%。近年来部分大医院与卒中中心开展了多模式影像指导下溶栓研究,进一步提出了生理窗的概念,通过影像学研究发现部分虽然已过了3~6小时的溶栓时间窗,但有的病人仍然存在MRI上PWI/DWI不匹配(mismach)区,具有挽救价值的缺血半暗带区,仍有积极治疗的意义,这就极大的增加了我们治疗的时机,也给病人带了生机。目前国外的指南及研究中多以重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)为标准治疗药物,其昂贵的价格、欠合理的剂量规格设置、严格的时间窗限制,与我们的实际国情尚有不小的差距,使得我们的溶栓治疗与国际标准接轨的时间显得较为漫长。尿激酶为非选择性纤维蛋白溶解酶原激酶,能直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶,引起血栓纤维蛋白和纤维蛋白原降解,对新鲜血栓形成比较有效,而且尿激酶t1/2短,抗原性小,价格便宜,成为国内目前最经济常用的溶栓药物。本组病例中,3例患者术后出现再梗死,考虑与梗死时间长、血管痉挛、长期高血压致小动脉硬化闭塞有关。7例患者术后出现脑出血,为缺血后再灌注损伤的结果,考虑为发生机制:①溶栓后血管壁损伤,再通恢复血流后引起血液外渗;②继发纤溶亢进,止血、凝血功能差;③溶栓时间过长,血管再通时灌注压偏高;④患者本有潜在的凝血功能障碍;⑤长期的高血压、糖尿病患者,应用抗凝、抗血小板聚集药物导致脑内微出血;⑥个别患者尿激酶用量过大,使出血转化率增加。脑梗死患者即使不行溶栓治疗,本身也有自发性出血转换的发生,约20%左右。所以我们应该采取更为积极全面的术前检查与个体化评估,制定个体化的诊疗方案,严格选择病例,掌握尿激酶用量,以更大的发挥动脉溶栓的治疗作用。综上所述,动脉内介入溶栓使血栓局部迅速达到较高的血药浓度,提高了闭塞血管的开通率,降低了患者的致残率,提高了日常活动能力,是治疗急性脑梗死的一种安全有效的方法,应该加以推广应用。
当前脑梗死发病年龄趋于年轻化,积极宣传教育,强化患者对卒中的认识,增强患者发生卒中后急诊急救意识,规范院内卒中治疗路径,建立有效的脑卒中治疗绿色通道急救系统,将符合动脉溶栓条件的患者纳入动脉介入溶栓治疗途径中来,努力提高脑梗死患者的溶栓率,可以有效改善脑梗死患者的预后,减少致残、致死率,提高其社会及日常生活能力,真正造福于广大患者。
参考文献
[1] 中华神经科学会,中神经外科学会.脑血管疾病分类及各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,26(6):376-379
[2] DeGraba TJ,Hallenbeck JM,Pettigrew KD,et al.Progression in acuie stroke:value of the initial NIH stroke scale score on patient stratification in future trials [J].stroke,1999,30(6):1208-1212
[3] Jahan R,Duckwiler GR,Kidwell CS,et al. Intraarterial thrombolysis for treatment of acute stroke:experience in 26patients with long-term follow-up[J].AJNR,1999,20(7):1291-1299
[4] 吕晓燕,吴承志,董少军,等.选择性动脉内容栓治疗急性缺血性卒中15例临床疗效观察[J].中风与神经疾病,2003,20(1):83-84
[5] 国家“九五”公关课题协作组.急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗.中华神经科杂志,2002,35:210-213
[6] Saver JL Interial thrombolysid[J].Neurology,2001,57:58
[7] 柯行娆,廖小平,欧阳锋,等.超选择性动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床对照研究[J].北京医学,2001,23(3):154
[8] 邵国良,倪枋,丁乙.超选择性动脉内灌注尿激酶治疗急性缺血性脑卒中[J].临床放射学杂志,1999,18(3):171
作者单位:150600 黑龙江省尚志市人民医院