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摘要：肋骨骨折的法医学诊断主要依靠医学影像学检查结果，影像学的误诊或漏诊将直接影响鉴定意见的准确性，从而可能导致刑事或民事案件的审判错误。本文分析了肋骨骨折各种影像学检查技术的优缺点、漏误诊原因、法医学鉴定现状及法医鉴定时需考虑的因素，以提高法医学鉴定的准确性。
关键词：公安；法医；损伤
Abstract： rib fracture in forensic diagnosis mainly depends on medical imaging examination results， imaging misdiagnosis or missed diagnosis will directly affect the accuracy of expert opinion， which may lead to criminal or civil case trial errors. In this paper， the advantages and disadvantages of various imaging techniques of rib fracture， the causes of misdiagnosis， the present situation of forensic identification and the factors needed to be considered in the diagnosis of rib fracture are analyzed in order to improve the accuracy of the forensic identification.
Key words： public security； forensic； injury
1 前言
近年来，随着社会节奏的加快及人们生活压力的增大，致使打架斗殴等恶性伤人案件屡见不鲜，其中伴有肋骨骨折的胸部外伤极为常见。然而我国《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称标准）主要依据肋骨骨折的数量来进行伤情等级评定，并未对骨折的类型、形态等加以明确的解释，故在实际检案中，由于对标准中相关条款的理解和把握尺度存在差异，导致不同鉴定人对同一肋骨骨折可能会作出不同的鉴定意见。
2 肋骨骨折法医学鉴定现状
2.1 CT的局限性
多层螺旋CT三维重建技术在肋骨骨折方面具有无可比拟的优势，但是其也存在假阳性及假阴性。出现假阳性的主要原因是患者由于疼痛而屏气不足，呼吸运动产生的伪影被误诊为骨折，应嘱患者再次屏气或待病情稳定后复查CT三维重建可有效避免伪影干扰诊断结果的准确性。另外，CT三维重建技术各有优缺点，仅依靠其中一种也有可能导致漏误诊。
2.2 肋骨骨折影像学表现具有时间性
复查能明显提高肋骨骨折的检出率。二次复诊与首诊的诊断不一致，除了肋骨骨折部位的复杂性、扫描技术条件和呼吸运动等原因之外，最重要的原因是肋骨骨折不同时间段的病理变化在影像学上的表现不同。
2.3 影像学检查设备的先进性
影像学检查设备的先进程度影响肋骨骨折的检出率。基层县级医院CT目前大多数是多层，扫描层厚多为10mm、5mm，很少做三维重建。MSCT三维重建良好清晰的图像是基于至少1.25mm薄层轴位图像之上的，10mm、5mm层厚重建的图像模糊不清，必然影响肋骨骨折的诊断。所以，基层医院遇到可疑的诊断，条件许可时应直接到设备好的医院复查MSCT三维重建。
3 肋骨骨折法医学鉴定时需考虑的因素
肋骨骨折是法医临床学鉴定的常见疑难问题。外伤后是否存在肋骨骨折以及骨折的数目、后果和新旧程度能够决定加害人是否构成犯罪、徒刑的时间以及受害人的伤残等级。在各类法医临床鉴定时，是否有肋骨骨折的存在，肋骨骨折的数目是技术鉴定的关键点，而该问题的解决在很大程度上取决于影像学检查方法和影像学专业人员的判断水平，同时，也与复查时间和方法有关。
3.1 选择最佳影像学检查方法
对于重症或胸部外伤者首选MSCT，外伤后第2～5周复查CT以确保结果的准确性；DR可以作为筛查的首选技术，正斜位和多角度摄片可以提高肋骨骨折的检出率；超声价格低廉，且在诊断肋软骨骨折及骨折的愈合方面有其优势，也可应用于法医鉴定。MSCT由于其强大的三维重建技术，适合作为法医学鉴定的优选检查项目；三维重建应结合多种三维技术综合观察分析，主要以MPR和薄层图像为主，辅以VR、MIP图像，要求对各肋骨逐根仔细观察。
3.2 摄片的适宜时间
复查CT三维重建可明显提高肋骨骨折的检出率，对肋骨细微骨折患者，应在外伤后第2-5周复查摄片。
3.3 伤情的判定
肋骨骨折发生致命性损伤的危险期多在伤后2-4天，在实际检案中，气胸和血胸往往缓慢加重。法医鉴定人员在确定肋骨骨折的同时，必须考虑相关并发症的发生，从而正确运用鉴定标准评定损伤程度。
4 结语
综上所述，MSCT及其强大的三维重建技术不仅可作为肋骨骨折法医临床学鉴定的主要方法，而且对于全身其他外伤的法医鉴定必将发挥其重要的诊断作用。在法医学鉴定时，需要考虑到各方面因素，如各种检查技术的局限性、重建方法的优缺点、肋骨骨折的时间以及影像学报告人员的经验等因素，进行综合分析。
参考文献：
[1]冯海，朱玉春.64层螺旋CT在肋骨骨折诊断中的应用价值[J]河北医药，2014，36（15）：2271-2273.
[2]李跃兴，向军益，凌小莉，等.MSCT的VR、CPR重建技术联合应用在诊断细微.肋骨骨折中的价值[J].医学影像学杂志，2013， 23（1）：110-112.
[3]宋灿罗，黄爱文.超声与X线检查肋骨及肋软骨骨折的对比分析[J].河北医药，2014，36（6）：879-881.
作者简介：
迪力夏提·塔什（1978-），男，新疆阿图什市，新疆克孜勒苏柯尔克孜自治州公安局刑侦支队主检法医师，主要从事法医损伤、法医病理检验工作。
唐谷（1985年-）男，湖北竹山，广州市公安局交通警察支队，主要从事法医病理临床工作。
关键词：公安；法医；损伤
Abstract： rib fracture in forensic diagnosis mainly depends on medical imaging examination results， imaging misdiagnosis or missed diagnosis will directly affect the accuracy of expert opinion， which may lead to criminal or civil case trial errors. In this paper， the advantages and disadvantages of various imaging techniques of rib fracture， the causes of misdiagnosis， the present situation of forensic identification and the factors needed to be considered in the diagnosis of rib fracture are analyzed in order to improve the accuracy of the forensic identification.
Key words： public security； forensic； injury
1 前言
近年来，随着社会节奏的加快及人们生活压力的增大，致使打架斗殴等恶性伤人案件屡见不鲜，其中伴有肋骨骨折的胸部外伤极为常见。然而我国《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称标准）主要依据肋骨骨折的数量来进行伤情等级评定，并未对骨折的类型、形态等加以明确的解释，故在实际检案中，由于对标准中相关条款的理解和把握尺度存在差异，导致不同鉴定人对同一肋骨骨折可能会作出不同的鉴定意见。
2 肋骨骨折法医学鉴定现状
2.1 CT的局限性
多层螺旋CT三维重建技术在肋骨骨折方面具有无可比拟的优势，但是其也存在假阳性及假阴性。出现假阳性的主要原因是患者由于疼痛而屏气不足，呼吸运动产生的伪影被误诊为骨折，应嘱患者再次屏气或待病情稳定后复查CT三维重建可有效避免伪影干扰诊断结果的准确性。另外，CT三维重建技术各有优缺点，仅依靠其中一种也有可能导致漏误诊。
2.2 肋骨骨折影像学表现具有时间性
复查能明显提高肋骨骨折的检出率。二次复诊与首诊的诊断不一致，除了肋骨骨折部位的复杂性、扫描技术条件和呼吸运动等原因之外，最重要的原因是肋骨骨折不同时间段的病理变化在影像学上的表现不同。
2.3 影像学检查设备的先进性
影像学检查设备的先进程度影响肋骨骨折的检出率。基层县级医院CT目前大多数是多层，扫描层厚多为10mm、5mm，很少做三维重建。MSCT三维重建良好清晰的图像是基于至少1.25mm薄层轴位图像之上的，10mm、5mm层厚重建的图像模糊不清，必然影响肋骨骨折的诊断。所以，基层医院遇到可疑的诊断，条件许可时应直接到设备好的医院复查MSCT三维重建。
3 肋骨骨折法医学鉴定时需考虑的因素
肋骨骨折是法医临床学鉴定的常见疑难问题。外伤后是否存在肋骨骨折以及骨折的数目、后果和新旧程度能够决定加害人是否构成犯罪、徒刑的时间以及受害人的伤残等级。在各类法医临床鉴定时，是否有肋骨骨折的存在，肋骨骨折的数目是技术鉴定的关键点，而该问题的解决在很大程度上取决于影像学检查方法和影像学专业人员的判断水平，同时，也与复查时间和方法有关。
3.1 选择最佳影像学检查方法
对于重症或胸部外伤者首选MSCT，外伤后第2～5周复查CT以确保结果的准确性；DR可以作为筛查的首选技术，正斜位和多角度摄片可以提高肋骨骨折的检出率；超声价格低廉，且在诊断肋软骨骨折及骨折的愈合方面有其优势，也可应用于法医鉴定。MSCT由于其强大的三维重建技术，适合作为法医学鉴定的优选检查项目；三维重建应结合多种三维技术综合观察分析，主要以MPR和薄层图像为主，辅以VR、MIP图像，要求对各肋骨逐根仔细观察。
3.2 摄片的适宜时间
复查CT三维重建可明显提高肋骨骨折的检出率，对肋骨细微骨折患者，应在外伤后第2-5周复查摄片。
3.3 伤情的判定
肋骨骨折发生致命性损伤的危险期多在伤后2-4天，在实际检案中，气胸和血胸往往缓慢加重。法医鉴定人员在确定肋骨骨折的同时，必须考虑相关并发症的发生，从而正确运用鉴定标准评定损伤程度。
4 结语
综上所述，MSCT及其强大的三维重建技术不仅可作为肋骨骨折法医临床学鉴定的主要方法，而且对于全身其他外伤的法医鉴定必将发挥其重要的诊断作用。在法医学鉴定时，需要考虑到各方面因素，如各种检查技术的局限性、重建方法的优缺点、肋骨骨折的时间以及影像学报告人员的经验等因素，进行综合分析。
参考文献：
[1]冯海，朱玉春.64层螺旋CT在肋骨骨折诊断中的应用价值[J]河北医药，2014，36（15）：2271-2273.
[2]李跃兴，向军益，凌小莉，等.MSCT的VR、CPR重建技术联合应用在诊断细微.肋骨骨折中的价值[J].医学影像学杂志，2013， 23（1）：110-112.
[3]宋灿罗，黄爱文.超声与X线检查肋骨及肋软骨骨折的对比分析[J].河北医药，2014，36（6）：879-881.
作者简介：
迪力夏提·塔什（1978-），男，新疆阿图什市，新疆克孜勒苏柯尔克孜自治州公安局刑侦支队主检法医师，主要从事法医损伤、法医病理检验工作。
唐谷（1985年-）男，湖北竹山，广州市公安局交通警察支队，主要从事法医病理临床工作。