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[摘要] 目的 探讨手足口病合并脑干脑炎的护理要点。 方法 以1例重症手足口病合并脑干脑炎的患儿为对象，阐述患儿的观察要点并总结手足口病合并脑干脑炎的护理措施。 结果 通过积极的治疗与针对性的护理，患儿住院22d后顺利痊愈出院。 结论 密切的监测观察、有效的治疗、积极采取对症处理措施是保障患儿健康及生命安全的关键。
[关键词] 重症手足口病；脑干脑炎；护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）10-153-03
手足口病（hand foot and mouth disease，HFMD）是肠道病毒引起的常见传染病之一，多发生于5岁以下的婴幼儿[1-3]。HFMD是因肠道病毒所致，并通过呼吸道、消化道、密切接触分泌物等多途径迅速传播，是以患儿手、口、足部出现疱疹、班丘疹为主要临床表现的一种传染性疾病。重症HFMD患儿常由EV71感染所致，可引发神经源性肺水肿、脑干脑炎、肺出血等严重并发症，其中脑干脑炎是HFMD致死的重要原因。若患兒出现持续性昏睡、抽搐、频繁呕吐时应警惕重症病例的出现。我院于2013年9月收治1例重症HFMD合并脑干脑炎患儿，通过积极的治疗与针对性的护理，患儿住院22d后顺利痊愈出院，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
患儿，男，3岁，9月入院，脑脊液检查：色清，WBC130×106/L，单核细胞百分比27.7%，多核细胞百分比72.3%，病毒性脑炎诊断明确，经磁共振检查显示：小脑、延髓、脑桥背侧齿状核出现异常性变化，考虑脑干脑炎，入院次日患儿精神反应差，易惊，考虑病情加重，转入PICU，转入情况：T：37.5℃，易惊，嗜睡，多汗，皮肤潮湿，可见汗疱疹，面色正常，口唇干，双眼上翻，颈软，心率慢60～70次/min左右，节律不齐。呼吸表浅，26次/min，可见周期性呼吸、叹息样呼吸。入科后立即给予心电监护、血氧监护，行气管插管，呼吸机辅助通气，遵医嘱给予持续监测血糖、CVP、ABP对症支持、预防感染等治疗措施。根据病情使用血管活性药物，脱水剂，免疫制剂，抗病毒治疗等对症处理，并在此基础上给予针对性的护理干预。5d后患儿病情好转给予拔出气管插管改CPAP供氧3d后改鼻导管吸氧，14d后痊愈出院。
2 护理
2.1 发热护理
高热引起脑组织代谢增加，加重脑缺氧。手足口病引起的发热属于中枢性高热，用一般退热药疗效不佳[4-6]，早期亚低温治疗可有效改善重型颅脑损伤患者的预后，并对患者的脑氧代谢及脑血流也发挥出积极的影响[7-8]。本例患儿体温持续高热5d最高体温40.5℃，主要以冰帽、亚低温物理降温应用，同时配合药物布洛芬退热剂应用。将患儿的头部置于冰帽内做好防护措施避免枕部和耳廓的冻伤。在护理时发现把毛巾放入冰水混合液中浸透后捞出拧干在患儿头部下方铺一次性中单防水，将拧干的毛巾置于患儿的头部贴紧10min左右更换毛巾退热效果更佳，每小时测量并记录体温，使患儿的体温维持在37.5℃以下。治疗5d后体温恢复正常。
2.2 密切观察病情变化
2.2.1 生命体征监护 对患儿进行持续心肺监护，心率达到195次/min左右居高不下，该病变化迅速，患儿可在短时间内致死，给予调节报警上下线数值为患儿心率数±10次/min，心率变化时能提前预警提前报告，做到前瞻性护理。患儿窦性心动过速，心音低钝，应用血管活性药物并行有创血压（ABP）监测了解动态的血压变化。股静脉置管行中心静脉压（CVP）监测了解血液容量，根据数值调节液体量，使患儿CVP维持在正常范围。并严密观察患儿的体温、呼吸、意识、瞳孔变化、四肢末端循环情况以及有无尿潴留、肺出血[9]。
2.2.2 神经系统临床监护 患儿有头痛、昏迷、呕吐神经系统受累体征。床头抬高15°～30°利于颅内血液回流；护理操作集中进行，减少对患儿的搬动和刺激；平卧时头偏向一侧，减少误吸，准确记录呕吐的次数、性质和呕吐量。通过睁眼，呼唤和疼痛刺激判断患儿的意识程度。我们对该患儿q3h进行神经系统评估及时发现神经系统早期表现，为抢救患儿生命赢得时间。
2.3 肺水肿的护理
应用呼吸机可减轻心肺负担，缓解呼吸困难症状，早期的心肺功能支持可改善Ev71病毒感染患儿的预后[10-11]，患儿有肺水肿的表现，胸片回示：两肺大量渗出，给予持续血氧饱和度监测，根据病情和血气随时调整呼吸机参数，呼气末正压（PEEP）6～8cm H2O提高肺泡内压力，为避免PEEP的波动或中断，使用密闭式吸痰管。患儿处于昏迷状态吞咽功能差注意吸痰顺序，先吸口鼻，再吸气管，最后再次吸口鼻。能很好的防止口腔内容物反流。根据病情随时吸痰，按需吸痰，吸痰时应注意患者面色、呼吸、紫绀等情况，动作轻柔敏捷。患儿5d后成功撤机，过度到鼻插式CPAP通气，q4h地塞米松雾化吸入改善喉头水肿，呼吸节律平稳3d后改鼻导管吸氧后逐渐停氧。
2.4 饮食护理
患儿脑干脑炎颅内压高且处于高热、高消耗状态，体重明显减轻，营养状况低下，抵抗力下降，加重病情，延长病程。我们给予患儿行鼻饲给予肠内营养支持[5]。将患儿的床头抬高30°～40°，检查胃管位置是否处于胃内，使用肠内营养泵按医嘱向患儿匀速泵入配制好的肠内营养液，给予患儿营养支持并能减少呕吐的发生。
2.5 用药护理
应用脱水剂治疗脑水肿，20%甘露醇0.5～1.0g/（kg·次），q4～8h，20～30min快速静脉注射，作用可维持3～6h。10%甘油果糖0.5～1.0g/（kg·次），q4～8h，快速静脉滴注，30min时作用最强，作用可维持24h。该患儿采用以上两药q6h交替使用。用药时使用中心静脉导管输注预防药物外渗，避免局部组织发生坏死；丙种球蛋白可以有效阻止病毒复制，抑制炎症反应，提升免疫能力，1.0g/（kg·d）（连续应用2d）应用。在用药治疗时应仔细观察有无不良反应，输注前后通过生理盐水进行冲管，若有不适立即通知医生处理。 2.6 消毒隔离
保持病房的清洁、安静，注意空气流通，将患儿与其他非感染性疾病患儿隔离。医护人员做诊疗前后要严格消毒双手，防止交叉感染。患儿的用具、呕吐物、粪便等用含氯消毒液浸泡消毒处理。限制探视人员。对出院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品用含氯消毒液擦拭消毒后方可收治患者。
2.7 基础护理
由于患儿抵抗力低下，加之不经口腔进食，易发生口腔感染，保持患儿口腔的干净与清洁，q6h口腔护理，口腔溃疡疱疹处给予碘甘油涂抹，避免并发症出现。患儿第2天出现昏迷眼睑闭合不全给予0.9%氯化钠浸湿纱布覆盖双眼保护眼角膜避免干燥；q2h翻身动作轻柔，避免压疮。注意保持患儿被褥清洁干燥，衣服的清洁、宽大、柔软，减少对皮肤的刺激，勤剪指甲，每日以溫水对皮肤进行清洁，随时清理患儿的大小便，保持臀部清洁干燥。
2.8 积极预防并发症
查体患儿双下肢肌力为Ⅱ级。在患儿拔除气管插管后请康复科会诊由专业康复师对其肢体进行按摩功能锻炼，并让患儿下肢处于功能位。多关心、体贴患儿，经常与患儿交流、安抚，减少其恐慌心理，增加其信心和语言功能恢复。
2.9 健康宣教
患儿转出时仍有站立不稳，与康复科联系进行针灸、按摩、功能锻炼，锻炼时循序渐进不易勉强进行。随访3个月后患儿康复。指导患儿家属在疾病流行期间，避免将孩子带至公共场所，帮助孩子养成健康的卫生习惯。向患儿家属宣教HFMD的预防方法及相关卫生知识，避免交叉感染的发生。
3 结果
本例重症HFMD合并脑干脑炎患儿，通过积极的治疗与针对性的护理，患儿住院22d后顺利痊愈出院。
4 小结
手足口病（HFMD）导致的重症感染机制尚未有明确的医学解释，重症患儿主要表现为神经系统受累，既而循环系统受累，再导致肺水肿及肺出血。脑疝、脑水肿、昏迷、发热高于39℃及嗜睡是神经系统受累的主要危险因素。手足口病患儿的病情观察和早期干预很重要，在一定程度上可影响患儿的预后[12-13]。总之，加强重症患儿的监测及护理，通过有效的方法降低颅内压，积极采取对症处理措施是保障患儿健康及生命安全的关键。
[参考文献]
[1] 张宝羡，郑淑敏，陈明华.1例重症手足口病患者成功救治的护理体会[J].中国实用护理杂志，2009，25（35）：68-69.
[2] 尚云晓，蔡栩栩.儿童手足口病危重病例诊治中的几点体会[J].中国小儿急救医学，2008，15（4）：317.
[3] 陈丽静，伦丽芳，刘小红.早期局部亚低温治疗对重型颅脑损伤疗效的影响[J].临床护理杂志，2008，7（1）：2-3.
[4] 楼晓芳，蒋敏，马美芳，等.32例重症手足口病患儿的护理[J].中华护理杂志，2009，44（3）：244-245.
[5] 孙俪.机械通气病人肠内营养的护理[J].按摩与康复医学，2012，3（11）：114-115.
[6] 郭丽芳.重症手足口病患儿的护理[J].中国实用护理杂志，2012，28（4）：875.
[7] 陆兰芬，郑南红，周明琴.重症手足口病的早期观察及护理干预[J].护士进修杂志，2013，28（4）：98-100.
[8] 刘学英，李兰凤，刘建华，等.CVP监测在重症手足口病患儿抢救中的应用及护理[J].护理实践与研究，2011，8（3）：652.
[9] 郑巧女.对重症手足口病患儿实施综合性、系统性护理的效果评价[J].中国实用护理杂志，2013，29（2）：111-112.
[10] 师艳.重症手足口病患儿早期气道干预的效果[J].中华现代护理杂志，2011，17（8）：652.
[11] 李燕.对36例重症手足口病患儿实施护理全程干预的措施[J].贵阳中医学院学报，2012，34（6）：112.
[12] 李健.1例重症手足口病合并脑炎患儿的3种重要生命管道的护理[J].中国实用护理杂志，2011，27（2）：25.
[13] 周慧琴.重症手足口病患儿的护理[J].护理实践与研究，2012，9（20）：111.
（收稿日期：2014-02-28）
[关键词] 重症手足口病；脑干脑炎；护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）10-153-03
手足口病（hand foot and mouth disease，HFMD）是肠道病毒引起的常见传染病之一，多发生于5岁以下的婴幼儿[1-3]。HFMD是因肠道病毒所致，并通过呼吸道、消化道、密切接触分泌物等多途径迅速传播，是以患儿手、口、足部出现疱疹、班丘疹为主要临床表现的一种传染性疾病。重症HFMD患儿常由EV71感染所致，可引发神经源性肺水肿、脑干脑炎、肺出血等严重并发症，其中脑干脑炎是HFMD致死的重要原因。若患兒出现持续性昏睡、抽搐、频繁呕吐时应警惕重症病例的出现。我院于2013年9月收治1例重症HFMD合并脑干脑炎患儿，通过积极的治疗与针对性的护理，患儿住院22d后顺利痊愈出院，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
患儿，男，3岁，9月入院，脑脊液检查：色清，WBC130×106/L，单核细胞百分比27.7%，多核细胞百分比72.3%，病毒性脑炎诊断明确，经磁共振检查显示：小脑、延髓、脑桥背侧齿状核出现异常性变化，考虑脑干脑炎，入院次日患儿精神反应差，易惊，考虑病情加重，转入PICU，转入情况：T：37.5℃，易惊，嗜睡，多汗，皮肤潮湿，可见汗疱疹，面色正常，口唇干，双眼上翻，颈软，心率慢60～70次/min左右，节律不齐。呼吸表浅，26次/min，可见周期性呼吸、叹息样呼吸。入科后立即给予心电监护、血氧监护，行气管插管，呼吸机辅助通气，遵医嘱给予持续监测血糖、CVP、ABP对症支持、预防感染等治疗措施。根据病情使用血管活性药物，脱水剂，免疫制剂，抗病毒治疗等对症处理，并在此基础上给予针对性的护理干预。5d后患儿病情好转给予拔出气管插管改CPAP供氧3d后改鼻导管吸氧，14d后痊愈出院。
2 护理
2.1 发热护理
高热引起脑组织代谢增加，加重脑缺氧。手足口病引起的发热属于中枢性高热，用一般退热药疗效不佳[4-6]，早期亚低温治疗可有效改善重型颅脑损伤患者的预后，并对患者的脑氧代谢及脑血流也发挥出积极的影响[7-8]。本例患儿体温持续高热5d最高体温40.5℃，主要以冰帽、亚低温物理降温应用，同时配合药物布洛芬退热剂应用。将患儿的头部置于冰帽内做好防护措施避免枕部和耳廓的冻伤。在护理时发现把毛巾放入冰水混合液中浸透后捞出拧干在患儿头部下方铺一次性中单防水，将拧干的毛巾置于患儿的头部贴紧10min左右更换毛巾退热效果更佳，每小时测量并记录体温，使患儿的体温维持在37.5℃以下。治疗5d后体温恢复正常。
2.2 密切观察病情变化
2.2.1 生命体征监护 对患儿进行持续心肺监护，心率达到195次/min左右居高不下，该病变化迅速，患儿可在短时间内致死，给予调节报警上下线数值为患儿心率数±10次/min，心率变化时能提前预警提前报告，做到前瞻性护理。患儿窦性心动过速，心音低钝，应用血管活性药物并行有创血压（ABP）监测了解动态的血压变化。股静脉置管行中心静脉压（CVP）监测了解血液容量，根据数值调节液体量，使患儿CVP维持在正常范围。并严密观察患儿的体温、呼吸、意识、瞳孔变化、四肢末端循环情况以及有无尿潴留、肺出血[9]。
2.2.2 神经系统临床监护 患儿有头痛、昏迷、呕吐神经系统受累体征。床头抬高15°～30°利于颅内血液回流；护理操作集中进行，减少对患儿的搬动和刺激；平卧时头偏向一侧，减少误吸，准确记录呕吐的次数、性质和呕吐量。通过睁眼，呼唤和疼痛刺激判断患儿的意识程度。我们对该患儿q3h进行神经系统评估及时发现神经系统早期表现，为抢救患儿生命赢得时间。
2.3 肺水肿的护理
应用呼吸机可减轻心肺负担，缓解呼吸困难症状，早期的心肺功能支持可改善Ev71病毒感染患儿的预后[10-11]，患儿有肺水肿的表现，胸片回示：两肺大量渗出，给予持续血氧饱和度监测，根据病情和血气随时调整呼吸机参数，呼气末正压（PEEP）6～8cm H2O提高肺泡内压力，为避免PEEP的波动或中断，使用密闭式吸痰管。患儿处于昏迷状态吞咽功能差注意吸痰顺序，先吸口鼻，再吸气管，最后再次吸口鼻。能很好的防止口腔内容物反流。根据病情随时吸痰，按需吸痰，吸痰时应注意患者面色、呼吸、紫绀等情况，动作轻柔敏捷。患儿5d后成功撤机，过度到鼻插式CPAP通气，q4h地塞米松雾化吸入改善喉头水肿，呼吸节律平稳3d后改鼻导管吸氧后逐渐停氧。
2.4 饮食护理
患儿脑干脑炎颅内压高且处于高热、高消耗状态，体重明显减轻，营养状况低下，抵抗力下降，加重病情，延长病程。我们给予患儿行鼻饲给予肠内营养支持[5]。将患儿的床头抬高30°～40°，检查胃管位置是否处于胃内，使用肠内营养泵按医嘱向患儿匀速泵入配制好的肠内营养液，给予患儿营养支持并能减少呕吐的发生。
2.5 用药护理
应用脱水剂治疗脑水肿，20%甘露醇0.5～1.0g/（kg·次），q4～8h，20～30min快速静脉注射，作用可维持3～6h。10%甘油果糖0.5～1.0g/（kg·次），q4～8h，快速静脉滴注，30min时作用最强，作用可维持24h。该患儿采用以上两药q6h交替使用。用药时使用中心静脉导管输注预防药物外渗，避免局部组织发生坏死；丙种球蛋白可以有效阻止病毒复制，抑制炎症反应，提升免疫能力，1.0g/（kg·d）（连续应用2d）应用。在用药治疗时应仔细观察有无不良反应，输注前后通过生理盐水进行冲管，若有不适立即通知医生处理。 2.6 消毒隔离
保持病房的清洁、安静，注意空气流通，将患儿与其他非感染性疾病患儿隔离。医护人员做诊疗前后要严格消毒双手，防止交叉感染。患儿的用具、呕吐物、粪便等用含氯消毒液浸泡消毒处理。限制探视人员。对出院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品用含氯消毒液擦拭消毒后方可收治患者。
2.7 基础护理
由于患儿抵抗力低下，加之不经口腔进食，易发生口腔感染，保持患儿口腔的干净与清洁，q6h口腔护理，口腔溃疡疱疹处给予碘甘油涂抹，避免并发症出现。患儿第2天出现昏迷眼睑闭合不全给予0.9%氯化钠浸湿纱布覆盖双眼保护眼角膜避免干燥；q2h翻身动作轻柔，避免压疮。注意保持患儿被褥清洁干燥，衣服的清洁、宽大、柔软，减少对皮肤的刺激，勤剪指甲，每日以溫水对皮肤进行清洁，随时清理患儿的大小便，保持臀部清洁干燥。
2.8 积极预防并发症
查体患儿双下肢肌力为Ⅱ级。在患儿拔除气管插管后请康复科会诊由专业康复师对其肢体进行按摩功能锻炼，并让患儿下肢处于功能位。多关心、体贴患儿，经常与患儿交流、安抚，减少其恐慌心理，增加其信心和语言功能恢复。
2.9 健康宣教
患儿转出时仍有站立不稳，与康复科联系进行针灸、按摩、功能锻炼，锻炼时循序渐进不易勉强进行。随访3个月后患儿康复。指导患儿家属在疾病流行期间，避免将孩子带至公共场所，帮助孩子养成健康的卫生习惯。向患儿家属宣教HFMD的预防方法及相关卫生知识，避免交叉感染的发生。
3 结果
本例重症HFMD合并脑干脑炎患儿，通过积极的治疗与针对性的护理，患儿住院22d后顺利痊愈出院。
4 小结
手足口病（HFMD）导致的重症感染机制尚未有明确的医学解释，重症患儿主要表现为神经系统受累，既而循环系统受累，再导致肺水肿及肺出血。脑疝、脑水肿、昏迷、发热高于39℃及嗜睡是神经系统受累的主要危险因素。手足口病患儿的病情观察和早期干预很重要，在一定程度上可影响患儿的预后[12-13]。总之，加强重症患儿的监测及护理，通过有效的方法降低颅内压，积极采取对症处理措施是保障患儿健康及生命安全的关键。
[参考文献]
[1] 张宝羡，郑淑敏，陈明华.1例重症手足口病患者成功救治的护理体会[J].中国实用护理杂志，2009，25（35）：68-69.
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[3] 陈丽静，伦丽芳，刘小红.早期局部亚低温治疗对重型颅脑损伤疗效的影响[J].临床护理杂志，2008，7（1）：2-3.
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[6] 郭丽芳.重症手足口病患儿的护理[J].中国实用护理杂志，2012，28（4）：875.
[7] 陆兰芬，郑南红，周明琴.重症手足口病的早期观察及护理干预[J].护士进修杂志，2013，28（4）：98-100.
[8] 刘学英，李兰凤，刘建华，等.CVP监测在重症手足口病患儿抢救中的应用及护理[J].护理实践与研究，2011，8（3）：652.
[9] 郑巧女.对重症手足口病患儿实施综合性、系统性护理的效果评价[J].中国实用护理杂志，2013，29（2）：111-112.
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[13] 周慧琴.重症手足口病患儿的护理[J].护理实践与研究，2012，9（20）：111.
（收稿日期：2014-02-28）