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【摘要】 目的：探讨妇科腹腔镜手术并发症的特点，并提出针对性预防和治疗措施。方法：选取我院2007年9月~2010年收治的116例行妇科腹腔镜手术患者的临床资料，分析患者并发症发生情况，并提出针对性预防和治疗措施。结果：在本组患者中10例患者出现手术并发症，占8.62%，其中皮下气肿3例，输尿管损伤1例，膀胱损伤2例，血管损伤3例，麻醉并发症1例。结论：腹腔镜是治疗妇科疾病的重要手段，具有微创、损伤小等优势，在手术过程及术后，加强预防和管理措施，降低手术并发症发生率，提高手术成功率。
【关键词】妇科；腹腔镜；手术并发症；预防措施
【中图分类号】R365 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0179-01
腹腔镜手术是借助摄像系统、器械操作、光源进行操作的主要方式[1]，70年代随着腹腔镜技术及器械的发展，妇科手术也开始广泛应用腹腔镜，同时避免了很多不必要的开腹手术，减少了患者的痛苦，与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有微创、手术效果好、术后恢复快等优先，但是腹腔镜手术仍然处于尝试和发展阶段[2]，难免会出现相关手术并发症，本文介绍我院在行妇科腹腔镜手术中出现的相关问题，并提出相应的预防和治疗措施，提高手术质量，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料选取我院2007年9月~2010年收治的116例行妇科腹腔镜手术患者的临床资料，宫颈癌30例，子宫肌瘤49例，子宫内膜异位症25例，宫外孕12例，患者年龄在23~55岁之间，平均45.5±4.7岁。
1.2 方法患者麻醉成功后，置入尿管，取头低脚高位，形成人工气腹，探查腹腔，完成相关手术，分析患者并发症发生情况，并提出针对性预防和治疗措施。
1.3 统计学处理 应用SPSS13．0软件进行统计学处理，计数资料以％表示，计量资料以( x±s)表示，组内和组间比较分别采用t检验和x2检验。P<0．05为差异有统计学意义。
2 结果
手术及相关并发症发生情况见表1
在本组患者中10例患者出现手术并发症，占8.62%，其中皮下气肿3例，输尿管损伤1例，膀胱损伤2例，血管损伤1例，麻醉并发症1例。
3 讨论
3.1 妇科腹腔镜手术并发症的特点妇科腹腔镜手术的并发症与手术范围、手术方式、手术器械以及手术操作者的熟练程度有密切关系，有资料报道[3]，各类腹腔镜手术并发症的发生率在0.8~10%之间，严重并发症包括脏器损伤、大血管损伤、甚至死亡[5]，手术并发症一般发生在难度比较大的手术中，子宫切除并发症发生率最高，其次为子宫附件切除术[5]，在本组资料中并发症最多的是宫颈癌4例，占13.33%，与手术难度有明显关系。腹腔镜手术是一种需要切割来完成的手术，可以造成不同程度的机械性损伤，同时腹腔镜需要电凝、电切来完成，操作不当可以起不同程度的灼伤[6]。常见的电灼伤是输尿管和肠管，一般在手术中不易发现，常于术后延迟出现，出现的症状和体征不确定[7]。此外，局部正常组织与电灼伤边界不确定，给手术修补带来一定困难，电灼伤的主要原因有在电凝时电极接触到其他金属器械引起短路，手术器械绝缘层受损导致短路，忽视电耦合作用，使用过大电功率进行手术。
3.2 手术并发症原因及处理原则:
3.2.1 血管损伤血管损伤是腹腔镜手术最主要的并发症，主要是因为套管针、气腹针穿刺损伤血管，常见的血管损伤有腹壁血管损伤、后腹膜血管损伤，一旦发生，出血量大、止血困难，是造成腹腔镜手术转开腹的主要原因[8-10]，有经验的手术者可以在腹腔镜下进行血管修补，应用血管钳夹闭血管远心端，沿血管走形缝合破口。对于残端出血，可以在手术中发生，也可以在术后出现，主要表现为渗血和出血，常由于蒂残端结扎不牢固或者气腹解除而出现渗血。
3.2.2 脏器损伤胃肠道损伤一般是由器械造成的机械性损伤，在手术过程中使用激光、微波、能量电流造成的热灼伤，与患者有腹部手术史、腹腔粘连、胃肠胀气等有关[11]，诊断明确应立即进行修补，在术前应详细询问病史，并进行仔细体格检查，术中要谨慎、小心。膀胱损伤包括腹膜外膀胱穿孔、浆膜撕裂[5]，术中发现膀胱壁出现血肿时应高度怀疑膀胱损伤，在膀胱内发现腹腔内有尿液时，可确诊，应行膀胱镜检查，对于膀胱损伤可进行保守治疗，防止导尿管长期开放，应用抗生素预防感染，腹膜外小的膀胱穿孔也可行保守治疗。在术前应放置导尿管，手术进行中，保证导尿管通畅，掌握正确的气针及Trocar穿刺技术，对于有盆腔手术史者，Trocar穿刺位置应较高，尽量紧贴宫颈进行，不可用力撕裂。
3.2.3 皮下气肿皮下气肿多是因为腹腔外充气，或者Trocar切口太大或者进出腹壁次数过多，气体进入皮下所致，对于轻度的皮下气肿一般无症状，在进行检查时可有皮下捻发音，在数日内自行吸收，无需特殊处理，皮下气肿延伸到纵膈或者穿过横膈孔可引起纵膈气肿，，纵膈气肿能引起严重的呼吸循环障碍，甚至可引起心跳停止或者休克[12]。患者出现皮下气肿时应立即停止手术，局部穿刺放气，加强机械性通气，在手术过程中，气针必须正确进入腹腔。
3.3 麻醉并发症腹腔镜手术一般需要进行全麻，其目的是使腹壁得到放松，在相同腹腔压力下，更好的观察盆腔内的情况，麻醉并发症多是因为气腹形成、头低脚高位、腹腔内压力升高有关，增加了反流物进入气道的危险，在手术过程中，充气过多，腹腔内压力过高可以引起心血管系统和呼吸系统的不良反应，下腔静脉回流受阻[13]，回心血量减少，周围血管阻力增加，引起心律不齐。在手术过程中，面罩压力不宜过高，可引起胃穿孔，使用自动化充气系统，维持一定的腹腔内压力，术中监测生命体征，注意病情变化。
3.3 切口疝任何部位的筋膜都能形成切口疝，这是由于腹腔镜的内口小，形成切口疝的机会比较小，在脐部穿刺时，可以采用“Z”字法进入腹腔，Trocar垂直进入皮肤，后朝向盆腔方向进入肌肉，垂直穿透腹膜，这样在穿出Torcar时，减少切口疝发生的几率。
腹腔镜是治疗妇科疾病的重要手段，具有微创、损伤小等优势，在手术过程及术后，加强预防和管理措施，降低手术并发症发生率，提高手术成功率。
参考文献
[1] 曹泽毅．中华妇产科学•临床版[M]．北京：人民卫生出版社，2010：430 -435
[2]Querleu D，Chaprouc，Chevallier L，et a1．Complication of Gyneeologiclaparoseopic surgery-a French multicenter collaborative study f letter)[J]．N Engl J Med，2008，328：1355
[3]Jansen FW ，Kapiteyn K，Trimbos-Kemper T，et a1．Complication oflaparoseopy：A prospective multicentre observational study[J]．Br JOB／GY，2007，104：595
[4]Chapmn C，Querleu D，Brulzat MA，et a1．Surgical complication of di-agnostic an d operative gynaeeologieal laparoseopy；A series of 29966cases[J]．Hum Reprod，2008，13：867
[5]高劲松，冷金花，郎景和，等．妇科内镜手术中输尿管损伤的临床特点及处理[J]．中华妇产科杂志，2009，39(5)：311-314
[6]Peterson HB，Destefano F，Rubin GL，et a1．Deaths attributable totubal sterilization in the united states[J]．Am J OB／GY，2009，146：135
[7]赵学英，冷金花，郎景和，等．妇科腹腔镜手术中血管损伤的临床分析[J]．中国微创外科杂志，2008，5(3)：178-180
[8] 邱骏; 郭玉娜; 钟蕙芳.妇科腹腔镜手术73例并发症的临床分析.实用妇产科杂志2010/03
[9] 杨萍; 王英红.妇科腹腔镜手术并发症临床分析与处理.中国内镜杂志.2010/07
[10] 穆银静; 薛蕾; 张昀杰; 倪晓宇; 谢宇; 郭敬茹.后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术并发症的防治与护理.护士进修杂志.2010/14
[11] 郑朝纪; 戚勇; 何晓东; 张振寰; 张建希.经腹腔镜胆囊切除术并发症的预防和治疗.中国医学科学院学报.2000/01
[12] 吴东波; 黄顺荣.小儿腹腔镜腹股沟疝手术的手术方式和并发症.中国内镜杂志2010/11
[13] 王刚.妇科腹腔镜手术相关应用解剖、手术技巧及并发症防治.中国实用妇科与产科杂志.2010/01
作者单位：464200 河南省罗山县人民医院
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【关键词】妇科；腹腔镜；手术并发症；预防措施
【中图分类号】R365 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0179-01
腹腔镜手术是借助摄像系统、器械操作、光源进行操作的主要方式[1]，70年代随着腹腔镜技术及器械的发展，妇科手术也开始广泛应用腹腔镜，同时避免了很多不必要的开腹手术，减少了患者的痛苦，与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有微创、手术效果好、术后恢复快等优先，但是腹腔镜手术仍然处于尝试和发展阶段[2]，难免会出现相关手术并发症，本文介绍我院在行妇科腹腔镜手术中出现的相关问题，并提出相应的预防和治疗措施，提高手术质量，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料选取我院2007年9月~2010年收治的116例行妇科腹腔镜手术患者的临床资料，宫颈癌30例，子宫肌瘤49例，子宫内膜异位症25例，宫外孕12例，患者年龄在23~55岁之间，平均45.5±4.7岁。
1.2 方法患者麻醉成功后，置入尿管，取头低脚高位，形成人工气腹，探查腹腔，完成相关手术，分析患者并发症发生情况，并提出针对性预防和治疗措施。
1.3 统计学处理 应用SPSS13．0软件进行统计学处理，计数资料以％表示，计量资料以( x±s)表示，组内和组间比较分别采用t检验和x2检验。P<0．05为差异有统计学意义。
2 结果
手术及相关并发症发生情况见表1
在本组患者中10例患者出现手术并发症，占8.62%，其中皮下气肿3例，输尿管损伤1例，膀胱损伤2例，血管损伤1例，麻醉并发症1例。
3 讨论
3.1 妇科腹腔镜手术并发症的特点妇科腹腔镜手术的并发症与手术范围、手术方式、手术器械以及手术操作者的熟练程度有密切关系，有资料报道[3]，各类腹腔镜手术并发症的发生率在0.8~10%之间，严重并发症包括脏器损伤、大血管损伤、甚至死亡[5]，手术并发症一般发生在难度比较大的手术中，子宫切除并发症发生率最高，其次为子宫附件切除术[5]，在本组资料中并发症最多的是宫颈癌4例，占13.33%，与手术难度有明显关系。腹腔镜手术是一种需要切割来完成的手术，可以造成不同程度的机械性损伤，同时腹腔镜需要电凝、电切来完成，操作不当可以起不同程度的灼伤[6]。常见的电灼伤是输尿管和肠管，一般在手术中不易发现，常于术后延迟出现，出现的症状和体征不确定[7]。此外，局部正常组织与电灼伤边界不确定，给手术修补带来一定困难，电灼伤的主要原因有在电凝时电极接触到其他金属器械引起短路，手术器械绝缘层受损导致短路，忽视电耦合作用，使用过大电功率进行手术。
3.2 手术并发症原因及处理原则:
3.2.1 血管损伤血管损伤是腹腔镜手术最主要的并发症，主要是因为套管针、气腹针穿刺损伤血管，常见的血管损伤有腹壁血管损伤、后腹膜血管损伤，一旦发生，出血量大、止血困难，是造成腹腔镜手术转开腹的主要原因[8-10]，有经验的手术者可以在腹腔镜下进行血管修补，应用血管钳夹闭血管远心端，沿血管走形缝合破口。对于残端出血，可以在手术中发生，也可以在术后出现，主要表现为渗血和出血，常由于蒂残端结扎不牢固或者气腹解除而出现渗血。
3.2.2 脏器损伤胃肠道损伤一般是由器械造成的机械性损伤，在手术过程中使用激光、微波、能量电流造成的热灼伤，与患者有腹部手术史、腹腔粘连、胃肠胀气等有关[11]，诊断明确应立即进行修补，在术前应详细询问病史，并进行仔细体格检查，术中要谨慎、小心。膀胱损伤包括腹膜外膀胱穿孔、浆膜撕裂[5]，术中发现膀胱壁出现血肿时应高度怀疑膀胱损伤，在膀胱内发现腹腔内有尿液时，可确诊，应行膀胱镜检查，对于膀胱损伤可进行保守治疗，防止导尿管长期开放，应用抗生素预防感染，腹膜外小的膀胱穿孔也可行保守治疗。在术前应放置导尿管，手术进行中，保证导尿管通畅，掌握正确的气针及Trocar穿刺技术，对于有盆腔手术史者，Trocar穿刺位置应较高，尽量紧贴宫颈进行，不可用力撕裂。
3.2.3 皮下气肿皮下气肿多是因为腹腔外充气，或者Trocar切口太大或者进出腹壁次数过多，气体进入皮下所致，对于轻度的皮下气肿一般无症状，在进行检查时可有皮下捻发音，在数日内自行吸收，无需特殊处理，皮下气肿延伸到纵膈或者穿过横膈孔可引起纵膈气肿，，纵膈气肿能引起严重的呼吸循环障碍，甚至可引起心跳停止或者休克[12]。患者出现皮下气肿时应立即停止手术，局部穿刺放气，加强机械性通气，在手术过程中，气针必须正确进入腹腔。
3.3 麻醉并发症腹腔镜手术一般需要进行全麻，其目的是使腹壁得到放松，在相同腹腔压力下，更好的观察盆腔内的情况，麻醉并发症多是因为气腹形成、头低脚高位、腹腔内压力升高有关，增加了反流物进入气道的危险，在手术过程中，充气过多，腹腔内压力过高可以引起心血管系统和呼吸系统的不良反应，下腔静脉回流受阻[13]，回心血量减少，周围血管阻力增加，引起心律不齐。在手术过程中，面罩压力不宜过高，可引起胃穿孔，使用自动化充气系统，维持一定的腹腔内压力，术中监测生命体征，注意病情变化。
3.3 切口疝任何部位的筋膜都能形成切口疝，这是由于腹腔镜的内口小，形成切口疝的机会比较小，在脐部穿刺时，可以采用“Z”字法进入腹腔，Trocar垂直进入皮肤，后朝向盆腔方向进入肌肉，垂直穿透腹膜，这样在穿出Torcar时，减少切口疝发生的几率。
腹腔镜是治疗妇科疾病的重要手段，具有微创、损伤小等优势，在手术过程及术后，加强预防和管理措施，降低手术并发症发生率，提高手术成功率。
参考文献
[1] 曹泽毅．中华妇产科学•临床版[M]．北京：人民卫生出版社，2010：430 -435
[2]Querleu D，Chaprouc，Chevallier L，et a1．Complication of Gyneeologiclaparoseopic surgery-a French multicenter collaborative study f letter)[J]．N Engl J Med，2008，328：1355
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[5]高劲松，冷金花，郎景和，等．妇科内镜手术中输尿管损伤的临床特点及处理[J]．中华妇产科杂志，2009，39(5)：311-314
[6]Peterson HB，Destefano F，Rubin GL，et a1．Deaths attributable totubal sterilization in the united states[J]．Am J OB／GY，2009，146：135
[7]赵学英，冷金花，郎景和，等．妇科腹腔镜手术中血管损伤的临床分析[J]．中国微创外科杂志，2008，5(3)：178-180
[8] 邱骏; 郭玉娜; 钟蕙芳.妇科腹腔镜手术73例并发症的临床分析.实用妇产科杂志2010/03
[9] 杨萍; 王英红.妇科腹腔镜手术并发症临床分析与处理.中国内镜杂志.2010/07
[10] 穆银静; 薛蕾; 张昀杰; 倪晓宇; 谢宇; 郭敬茹.后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术并发症的防治与护理.护士进修杂志.2010/14
[11] 郑朝纪; 戚勇; 何晓东; 张振寰; 张建希.经腹腔镜胆囊切除术并发症的预防和治疗.中国医学科学院学报.2000/01
[12] 吴东波; 黄顺荣.小儿腹腔镜腹股沟疝手术的手术方式和并发症.中国内镜杂志2010/11
[13] 王刚.妇科腹腔镜手术相关应用解剖、手术技巧及并发症防治.中国实用妇科与产科杂志.2010/01
作者单位：464200 河南省罗山县人民医院
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