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摘 要 目的：探讨耻骨上前列腺切除术有效止血方法。方法：回顾性分析103例耻骨上前列腺切除术中，两种缝合止血法资料。结果：传统对照组57例，手术时间60±35分钟，出血量400±150ml，冲洗液转清6±3天。三点加连续缝合组46例，手术时间60±30分钟，出血量140±30ml，冲洗液转清2±1天。结论：三点加膀胱颈连续缝合止血法简单，止血效果良好，可在开放性前列腺切除术中推广应用。
关键词 前列腺增生 三点连续缝合止血法 耻骨上前列腺切除术
资料与方法
本院2001年2月～2006年3月行耻骨上前列腺切除术103例，年龄51～84岁，平均68岁。临床症状：进行性排尿困难83例(80.6%)，尿潴留57例(55.3%)，肉眼血尿9例(8.7%)。直肠指检前列腺增生Ⅰ度7例(6.8%)，Ⅱ度72例(69.9%)，Ⅲ度24例(23.3%)。伴高血压15例(14.6%)，冠心病6例(5.8%)，慢性支气管炎、肺气肿、肺结核17例(16.5%)，糖尿病1例(1.0%)，氮质血症2例(1.9%)，膀胱结石27例(26.2%)，膀胱肿瘤1例(1.0%)，肾积水7例(6.8%)，泌尿系感染46例(44.7%)，贫血17例(16.5%)。病理检查前列腺增生症103例(100%)。
止血方法：①传统常规止血法57例。切开膀胱，切口下缘用7号丝线将膀胱切缘与肌层、皮下组织、皮肤“8”字缝合固定，以保护耻骨后间隙。经膀胱摘除前列腺后，用肾上腺素热盐水纱布填塞腺窝止血，1号肠线“8”字缝扎腺窝后缘5点及7点钟处，经尿道外口插入F22三腔单囊尿管，膀胱颈前部间断缝合1～2针缩小内口至可容一食指尖，尿管气囊注水牵拉，尿道外口处尿管以纱布条固定压迫膀胱颈部并作膀胱造瘘。②三点加连续缝合止血法46例。在5、7及12点处分别用1号肠线“8”字贯穿缝扎止血，于膀胱颈部10点至6点至2点环形连续缝合内口2/3周。膀胱颈前缘连续缝合缩小内口，其他步骤按传统常规止血法完成手术。
结 果
两种缝合止血法止血效果比较：传统对照组手术时间60±35分，手术出血量300±150ml，手术输血量200±100ml，膀胱持续冲洗时间5±2天，术后继发性出血3例，拔造瘘管时间10±3天，拔尿管时间14±3天；三点加连续缝合组手术时间60±30分，手术出血量140±30ml，手术输血量0ml，膀胱持续冲洗时间2±1天，术后继发性出血0例，拔造瘘管时间7±3天，拔尿管时间12±2天。
术后继发性出血3例，均发生在对照组，并且出现在术后7天内，其中合并高血压1例，糖尿病1例，膀胱填塞1例。膀胱填塞经反复用冲洗器冲洗等对症处理后无改善，需再次手术切开膀胱清除血块、止血。
本组无手术死亡病例。随访3个月～4.5年，无1例排尿不畅。对照组术后尿失禁4例，随访1个月后症状消失。
讨 论
传统的耻骨上前列腺切除术容易掌握，又有利于同时处理膀胱内病变，特别适用于基层医院；但因前列腺窝距切口较远，操作不便，术中术后失血较多[1]。如何减少手术引起的出血，是各种手术方式所要面对的共同问题。
由于前列腺的血运特点，前列腺切除后出血主要围绕在膀胱颈部腺窝缘，尤其是4～5点及7～8点区，因此各种前列腺切除术式都重视上述区域的止血处理。而阻断前列腺血供是减少手术出血的关键。据报道[2]前列腺的供血动脉主要来自膀胱下动脉(74.3%)、膀胱上动脉(8.9%)、直肠上动脉(8.9%)、直肠下动脉(7.3%)、输精管动脉(5.0%)及闭孔动脉(1.7%)。这些动脉的分支在膀胱前列腺连结部之上发出，经膀胱前列腺间沟穿入前列腺实质或下行于前列腺包膜中，按时钟顺序，在膀胱前列腺间沟的各点钟处均可有动脉出现，膀胱上下动脉、直肠上下动脉、输精管动脉及闭孔动脉的各前列腺支分别于12点、1～4点(11～8点)、4(8)～6点、1～2点(11～10点)处达前列腺。这些动脉的走向解剖特点在作TURP时常可发现。另外，膀胱颈部切缘存在着丰富的血管网，此处的渗血也不能忽视。
经过连续环绕缝合膀胱颈部切缘，不仅能结扎动脉性出血，也能止住膀胱颈部切缘的渗血，使术中、术后出血量明显减少，并且缩短膀胱冲洗时间[3]。
前列腺联合(12点处)是分支动脉进入前列腺的又一重要部位，来自阴茎背(深)侧血管，亦从前列腺表面(前列腺包囊下)经过。此处出血较隐蔽，是人们容易忽略的地方，如果不作相应的处理，往往是术中和术后出血的原因之一，故强调应作12点钟处缝扎止血[4]。
我们的经验是，三点止血法结合膀胱颈环形连续缝合法可有效地阻断前列腺血供，所有时位出血点都得以牢固控制，出血量明显减少。对比两种止血方法，其中三点加连续缝合止血法手术出血量为140±30ml，明显低于传统常规止血法。因此5、7、12点“8”字缝合加膀胱颈连续缝合止血法具有术中术后出血少、止血效果好、操作简便、手术时间短等优点。另外由于腺窝壁仍有开放的、小的动、静脉无法缝合，临床实践中即使三点部位加腺窝边缘的出血点缝扎确切，腺窝内仍常有较大量的出血。因此我们于膀胱颈前缘连续缝合缩小内口，将腺窝与膀胱分隔，术后利用尿管气囊压迫、腺窝内积血使窝内压增高而达到止血效果。还有腺窝自身的收缩也可使出血停止。
为了预防术后膀胱颈挛缩，术中膀胱颈口不能过度缩小，务必确保在插尿管后能轻松通过食指尖，必要时作膀胱颈后唇楔形切除，同时作膀胱黏膜瓣下移至前列腺窝(内翻)。
前列腺增生患者由于长期膀胱出口部梗阻，逼尿肌反射亢进，逼尿肌对膀胱容量等的反射阈降低，感觉冲动增加。不少患者于术后留置导尿管行膀胱冲洗期间，由于导尿管水囊压迫膀胱颈部、三角区以及冲洗液、血尿的刺激，还有膀胱前列腺部尿道手术的创伤，极易出现逼尿肌的无抑制性收缩。临床上表现为频繁发作的伴随强烈尿意的耻骨上方剧烈疼痛，即膀胱痉挛性疼痛，部分患者还可伴随肛门坠胀，里急后重感，甚至大便失禁。一旦发生，患者十分痛苦，严重影响休息，甚至引起继发出血，血尿加重，冲洗液流出不畅，尿管周围有尿溢出。部分病人血压升高，出现心血管意外。鉴于引起膀胱无抑制性收缩的多因素性，而这些因素又相互影响，可形成恶性循环。因此，术后镇静止痛，防止膀胱痉挛性疼痛显得十分重要。早期本组1例术后继发大出血需再次开刀止血，即属此类情况。后期我们常规应用PCEA自控止痛泵镇痛，效果良好，无明显不良反应。
本组病例在切开膀胱后将切口下缘用7号丝线将膀胱切缘与肌层、皮下組织、皮肤固定缝合，可起到保护耻骨后间隙作用，减少不必要创伤，术后不必留置耻骨后引流管，减少切口感染机会。
尿潴留、尿路梗阻的患者常有不同程度的肾功能损害与感染，对急、慢性尿潴留的患者应行留置导尿管或膀胱造瘘，引流尿液，使扩张的膀胱舒张功能得到恢复，并有效抗感染，以通过引流和抗感染使肾功能在术前有较大改善，加强支持营养，为手术创造有利条件。
参考文献
1 张建军，周承斌，周鹏，等．19例耻骨上前列腺切除术膀胱颈全荷包缝合止血效果观察.临床泌尿外科杂志，2003，7:441
2 陈秀清，张发惠，李芳华，等.结扎膀胱下动脉前列腺摘除术的外科解剖和临床应用.中国临床解剖学杂志，1998，(1)：1
3 李勇平．快捷耻骨上前列腺切除术.临床泌尿外科杂志，2003，7:435
4 唐来坤，郑伯营，杨南京，等．三点止血法耻骨上开放性前列腺摘除术中的应用．中国男科学杂志，2001，3:181-182
关键词 前列腺增生 三点连续缝合止血法 耻骨上前列腺切除术
资料与方法
本院2001年2月～2006年3月行耻骨上前列腺切除术103例，年龄51～84岁，平均68岁。临床症状：进行性排尿困难83例(80.6%)，尿潴留57例(55.3%)，肉眼血尿9例(8.7%)。直肠指检前列腺增生Ⅰ度7例(6.8%)，Ⅱ度72例(69.9%)，Ⅲ度24例(23.3%)。伴高血压15例(14.6%)，冠心病6例(5.8%)，慢性支气管炎、肺气肿、肺结核17例(16.5%)，糖尿病1例(1.0%)，氮质血症2例(1.9%)，膀胱结石27例(26.2%)，膀胱肿瘤1例(1.0%)，肾积水7例(6.8%)，泌尿系感染46例(44.7%)，贫血17例(16.5%)。病理检查前列腺增生症103例(100%)。
止血方法：①传统常规止血法57例。切开膀胱，切口下缘用7号丝线将膀胱切缘与肌层、皮下组织、皮肤“8”字缝合固定，以保护耻骨后间隙。经膀胱摘除前列腺后，用肾上腺素热盐水纱布填塞腺窝止血，1号肠线“8”字缝扎腺窝后缘5点及7点钟处，经尿道外口插入F22三腔单囊尿管，膀胱颈前部间断缝合1～2针缩小内口至可容一食指尖，尿管气囊注水牵拉，尿道外口处尿管以纱布条固定压迫膀胱颈部并作膀胱造瘘。②三点加连续缝合止血法46例。在5、7及12点处分别用1号肠线“8”字贯穿缝扎止血，于膀胱颈部10点至6点至2点环形连续缝合内口2/3周。膀胱颈前缘连续缝合缩小内口，其他步骤按传统常规止血法完成手术。
结 果
两种缝合止血法止血效果比较：传统对照组手术时间60±35分，手术出血量300±150ml，手术输血量200±100ml，膀胱持续冲洗时间5±2天，术后继发性出血3例，拔造瘘管时间10±3天，拔尿管时间14±3天；三点加连续缝合组手术时间60±30分，手术出血量140±30ml，手术输血量0ml，膀胱持续冲洗时间2±1天，术后继发性出血0例，拔造瘘管时间7±3天，拔尿管时间12±2天。
术后继发性出血3例，均发生在对照组，并且出现在术后7天内，其中合并高血压1例，糖尿病1例，膀胱填塞1例。膀胱填塞经反复用冲洗器冲洗等对症处理后无改善，需再次手术切开膀胱清除血块、止血。
本组无手术死亡病例。随访3个月～4.5年，无1例排尿不畅。对照组术后尿失禁4例，随访1个月后症状消失。
讨 论
传统的耻骨上前列腺切除术容易掌握，又有利于同时处理膀胱内病变，特别适用于基层医院；但因前列腺窝距切口较远，操作不便，术中术后失血较多[1]。如何减少手术引起的出血，是各种手术方式所要面对的共同问题。
由于前列腺的血运特点，前列腺切除后出血主要围绕在膀胱颈部腺窝缘，尤其是4～5点及7～8点区，因此各种前列腺切除术式都重视上述区域的止血处理。而阻断前列腺血供是减少手术出血的关键。据报道[2]前列腺的供血动脉主要来自膀胱下动脉(74.3%)、膀胱上动脉(8.9%)、直肠上动脉(8.9%)、直肠下动脉(7.3%)、输精管动脉(5.0%)及闭孔动脉(1.7%)。这些动脉的分支在膀胱前列腺连结部之上发出，经膀胱前列腺间沟穿入前列腺实质或下行于前列腺包膜中，按时钟顺序，在膀胱前列腺间沟的各点钟处均可有动脉出现，膀胱上下动脉、直肠上下动脉、输精管动脉及闭孔动脉的各前列腺支分别于12点、1～4点(11～8点)、4(8)～6点、1～2点(11～10点)处达前列腺。这些动脉的走向解剖特点在作TURP时常可发现。另外，膀胱颈部切缘存在着丰富的血管网，此处的渗血也不能忽视。
经过连续环绕缝合膀胱颈部切缘，不仅能结扎动脉性出血，也能止住膀胱颈部切缘的渗血，使术中、术后出血量明显减少，并且缩短膀胱冲洗时间[3]。
前列腺联合(12点处)是分支动脉进入前列腺的又一重要部位，来自阴茎背(深)侧血管，亦从前列腺表面(前列腺包囊下)经过。此处出血较隐蔽，是人们容易忽略的地方，如果不作相应的处理，往往是术中和术后出血的原因之一，故强调应作12点钟处缝扎止血[4]。
我们的经验是，三点止血法结合膀胱颈环形连续缝合法可有效地阻断前列腺血供，所有时位出血点都得以牢固控制，出血量明显减少。对比两种止血方法，其中三点加连续缝合止血法手术出血量为140±30ml，明显低于传统常规止血法。因此5、7、12点“8”字缝合加膀胱颈连续缝合止血法具有术中术后出血少、止血效果好、操作简便、手术时间短等优点。另外由于腺窝壁仍有开放的、小的动、静脉无法缝合，临床实践中即使三点部位加腺窝边缘的出血点缝扎确切，腺窝内仍常有较大量的出血。因此我们于膀胱颈前缘连续缝合缩小内口，将腺窝与膀胱分隔，术后利用尿管气囊压迫、腺窝内积血使窝内压增高而达到止血效果。还有腺窝自身的收缩也可使出血停止。
为了预防术后膀胱颈挛缩，术中膀胱颈口不能过度缩小，务必确保在插尿管后能轻松通过食指尖，必要时作膀胱颈后唇楔形切除，同时作膀胱黏膜瓣下移至前列腺窝(内翻)。
前列腺增生患者由于长期膀胱出口部梗阻，逼尿肌反射亢进，逼尿肌对膀胱容量等的反射阈降低，感觉冲动增加。不少患者于术后留置导尿管行膀胱冲洗期间，由于导尿管水囊压迫膀胱颈部、三角区以及冲洗液、血尿的刺激，还有膀胱前列腺部尿道手术的创伤，极易出现逼尿肌的无抑制性收缩。临床上表现为频繁发作的伴随强烈尿意的耻骨上方剧烈疼痛，即膀胱痉挛性疼痛，部分患者还可伴随肛门坠胀，里急后重感，甚至大便失禁。一旦发生，患者十分痛苦，严重影响休息，甚至引起继发出血，血尿加重，冲洗液流出不畅，尿管周围有尿溢出。部分病人血压升高，出现心血管意外。鉴于引起膀胱无抑制性收缩的多因素性，而这些因素又相互影响，可形成恶性循环。因此，术后镇静止痛，防止膀胱痉挛性疼痛显得十分重要。早期本组1例术后继发大出血需再次开刀止血，即属此类情况。后期我们常规应用PCEA自控止痛泵镇痛，效果良好，无明显不良反应。
本组病例在切开膀胱后将切口下缘用7号丝线将膀胱切缘与肌层、皮下組织、皮肤固定缝合，可起到保护耻骨后间隙作用，减少不必要创伤，术后不必留置耻骨后引流管，减少切口感染机会。
尿潴留、尿路梗阻的患者常有不同程度的肾功能损害与感染，对急、慢性尿潴留的患者应行留置导尿管或膀胱造瘘，引流尿液，使扩张的膀胱舒张功能得到恢复，并有效抗感染，以通过引流和抗感染使肾功能在术前有较大改善，加强支持营养，为手术创造有利条件。
参考文献
1 张建军，周承斌，周鹏，等．19例耻骨上前列腺切除术膀胱颈全荷包缝合止血效果观察.临床泌尿外科杂志，2003，7:441
2 陈秀清，张发惠，李芳华，等.结扎膀胱下动脉前列腺摘除术的外科解剖和临床应用.中国临床解剖学杂志，1998，(1)：1
3 李勇平．快捷耻骨上前列腺切除术.临床泌尿外科杂志，2003，7:435
4 唐来坤，郑伯营，杨南京，等．三点止血法耻骨上开放性前列腺摘除术中的应用．中国男科学杂志，2001，3:181-182