论文部分内容阅读
摘要：随着新型农村合作医疗制度在少数民族聚居区的逐步运行，定点医疗机构乱检查、大处方等道德风险问题凸显。由于信息不对称等多种原因，新型农村合作医疗存在严重的道德风险。只有通过建立公开的信息制度，强化第三方监管控制等多种策略对风险进行防控，才能保持新农合制度的稳定性,实现少数民族聚居区广大农牧民的健康权，保证民族地区经济社会持续、稳定与和谐的发展。
关键词：少数民族聚居区；新型农村合作医疗；道德风险
中图分类号：C912.82文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2011）12-0102-04
少数民族聚居地区整体经济发展水平落后，交通不便。看病难、因病致贫、因病反贫的问题是最首要的问题。新型农村合作医疗（以下简称新农合）是一项事关农村经济社会发展进程的重要制度，其改进、完善与制度创新不仅关系到少数民族聚居区广大农牧民健康权的实现，而且关系到民族地区经济社会持续、稳定与和谐的发展。本文以内蒙古为例前瞻性地研究新农合制度道德风险的表现及形成机理，制定有针对性的防范措施和科学的监管制度，以保障少数民族聚居区新农合制度的可持续运行，解决农牧民因病致贫或因病返贫问题，更好地维护民族团结与稳定。
一、新农合中道德风险的表现
道德风险（moralhaZard）的概念起源于海上保险。美国经济学家阿罗（ARROW）于1963年将道德风险的概念引入经济学中，并将这一概念定义为:个体行为由于受到保险的保障而发生变化的倾向，或者说，从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用时做出不利于他人的行动[2]。在医疗保险领域道德风险主要表现为投保人投保后，认为风险费用已经转移给保险人，便增加对增加对卫生服务的利用，而卫生供方也故意诱导卫生需求和索要过高的医疗价格，甚至某些品行不端的投保人为了获取赔款故意制造医疗事件，从而增加了保险人赔偿的机会，影响保险经营机制的有效性[3]。
由于新农合的交易主体有三个:新农合监管方（地方政府及农经办机构）、医疗服务的提供方（医疗服务机构）和医疗保险的需方（参合农民）,加之在新农合运行中,监管机构、供方和需方三方之间信息严重不对称,道德风险行为具有相当的隐蔽性,因而风险控制也就成为理论和实践操作上的难题。
内蒙古自治区新农合制度从2004年开始试点，截至2010年6月，全区参加新农合人数达到1214.2万，较上年增加了12.8万余人。按照卫生部要求的统计年鉴的农牧业户籍人口计算，参合率为86.88％，新农合制度框架已经形成，运行机制日趋完善[1]。但是，随着新型农村合作医疗制度的逐步运行，定点医疗机构乱检查、大处方、乱收费、医患合谋、患管合谋骗取合作医疗基金、基层政府套资行为等道德风险问题凸显。当前在新农合制度运行中，道德风险主要表现在以下三个方面：
1.医疗服务需求方的道德风险
从医疗需求方角度来看，医疗保险中的道德风险是指由于第三方支付的存在，参保人可能会出现过度利用医疗服务的倾向。通过对内蒙古新农合的考察，道德风险主要表现为:一是参合农民小病大养、无病拿药，过度利用县及县以上医疗机构的服务。二是在没有发生疾病的情况下伪造票据向合作医疗办公室谎报，或是涂改医药费收据、处方，冒领合作医疗基金。三是没有参加合作医疗的人借用他人的合作医疗证拿药看病，出现冒名住院，把非参合对象的住院费用转嫁给新农合医疗基金支付。四是把门诊费用按住院费用报销，自费医药按可报销药品用药报销，骗取额外利益。2008至2010年5月，内蒙古赤峰市喀喇沁旗合管办以旗内定点医疗机构为重点，先后对京津冀地区和东北地区住院的352例患者的病例进行了实地核查，查出虚假病历30例，造假资金118万元。2010年1～8月，巴彦淖尔市临河区合管办，对北京、天津等地住院的140例患者的比例进行实地核查，查出虚假病历6份，造假资金26万元。这些参合农民的不合理行为，使本已十分拮据的合作医疗基金雪上加霜。
2.医疗服务供给方的道德风险
供方诱导需求是医院道德风险的一种重要表现形式，是医疗服务提供者拥有并运用自己知识的垄断优势，为了利益最大化影响需求的行为。在新农合中普遍存在着供方诱导需求的道德风险，其具体表现为医疗机构的“过度供给”行为，也就是“小病大治”和“大处方”等医疗机构随意加大医疗费用的行为，以及在提供医疗服务的过程中药品使用不合理、不规范，增加一些不必要的检查诊断、随意放宽入院指标或合理延长住院期、改写病例、任意转诊等。由于提供大中手术比小手术获得更多的利益，在诱导需求下，大中手术次数明显增加，小手术次数减少，引发明显的道德风险。同时，由于医疗机构在提供医疗服务的过程中处于主导地位,医方有可能利用农民信息伪造病历向新农合经办机构骗取保险金,或者医患合谋骗保。
3.医疗服务监管方的道德风险
作为新农合的监管方，各级地方政府和经办机构同样有自己的利益需求动机，其行为方式对新农合的运转产生极其重要的影响。在新型农村合作医疗制度中，中央政府和地方政府承担了主要责任。从2010年开始，内蒙古新农合政府补助增加到每人每年120元。其中，中央财政按照60元的标准补助，自治区、盟市、旗县（市、区）三级财政补助标准也提高到60元，三级财政按2：1：1比例落实[4]。由于中央财政补助拨款前要求地方财政配套资金必须首先到位，地方配套资金到位前要求农民个人缴费到位。这一做法，体现了中央财政在利益机制上刺激地方政府关注农民的健康投资。但是这也为各级垫资、套资行为提供了方便。地方政府有可能通过垫资(为没有加入合作医疗的农民垫付资金)或虚报合作医疗的人数，以套取中央政府的资金，等中央资金到位后，抽取垫付的资金;地方卫生行政部门甚至乡村医生，也可能运用垫资或者虚报合作医疗人数的办法，套取地方政府的资金。中央政府或地方政府所拨付的合作医疗经费到了垫资者手里，这种垫资行为就演变成套资行为。此外，合管办(或农合办)工作人员人员利用职务上的便利，通过与医生或患者合谋，或弄虚作假骗取或变相骗取新农合基金的行为也会引发严重的道德风险。
新农合运行中产生的道德风险行为,严重侵蚀了新农合医疗基金安全并损害医疗保障体系公平,对其有效的控制与约束是保障基金安全和制度良性运行的前提。
二、新农合道德风险的生成机理
1.信息不对称与机会主义倾向
现代经济学认为，委托、代理关系是一种契约关系，这种契约关系以理性经济人假设为前提，认为委托方和代理方都是完全理性的，都以各自利益为出发点，趋利避害，从而选择有利于自己的博弈均衡点。新农合也存在这种委托、代理关系，农民是委托方，新农合经办机构和医疗机构是代理方。信息经济学理论认为信息是不完全的，市场上存在严重的信息不对称，由于委托人与代理人之间信息不对称，使得对代理方约束软化，在这种情况下经济个体追求自身收益最大化的行为就会失去控制，致使代理人为追求自身利益最大化产生“机会主义行为倾向，从而损害委托人利益的行为，滋生道德风险[5]。
医疗市场是一个信息严重不对称的提供方垄断市场。由于对医疗卫生信息的了解需要高度的专业知识，而少数民族聚居区农民患者文化水平普遍较低,医疗知识缺乏,就医时只能按照医生的建议选择具体医疗内容，明显处于医疗信息的劣势地位。医生拥有专业知识，同时有各种医疗技术手段，掌握患者的具体信息，处于一种“垄断”的地位。一般来讲，在以营利为目的的条件下，提供高质量高价格的治疗方法或者是增加患者的医疗消费量有利于提高医生和医院的经济收入，而采用先进设备进行检查也有利于降低医生和医院的医疗风险。因此，医生可能开大处方，开昂贵药物名多开检查单，造成医疗服务费上升，这样就会产生医疗机构或医生诱导需求而带来的道德风险。
2.医疗服务价格补偿机制不完善
作为新型农村合作医疗中的医疗机构在新农合系统中处于关键地位，直接决定着医疗费用的增减。中国医疗卫生事业长期以来重城市、轻乡村，医疗资源城乡分配严重不均衡，少数民族聚居地区农村医疗卫生事业发展更为滞后，造成农村医疗机构发展困难重重。由于医疗机构资源稀缺，基础设施较差，最终会导致医疗机构诊疗服务项目少，费用收取少，资金运转困难，内在地推动了医疗机构提高价格、追逐利益的动机。此外，医疗机构提供医疗服务的补偿机制是由药品收入、提供盈利性服务项目、财政补贴等构成。药品销售成为医院利润的主要来源,很多医生不是完全从病人的需要出发,而是尽可能提供更多、更贵重的药品给病人。在医药不分的情况下，国家允许医院从药品销售收入获取15%～30%的差价。由于医生既有处方权又拥有药品的专卖权，而用药利益与医院经济利益一致，这就容易造成医生提供过度医疗服务的倾向，产生了医生的诱导需求，形成了“以药养医”的畸形医疗服务价格体系。客观上促进了医疗供方道德风险的滋生和蔓延。
3.较低的农民自负额
新农合作为一种特殊的社会保障制度,保险费的筹集由政府和个人共同出资。根据医疗服务的需求价格弹性理论，自付比例过低，医疗服务利用对价格缺乏弹性，被保险人费用意识差，费用控制作用小，存在明显的道德风险。从近年各级财政对内蒙新农合的补助情况来看,截止2010年6月，全区已筹集新农合基金14.7亿元。人均筹资标准达到155元，其中各级政府人均财政补助达到127元。目前内蒙古筹资模式中农民自负额过低,政府负担较重,参合农民的责任和自我保障意识减弱,容易加剧医疗资源浪费的程度。
4.以大病统筹为主的医疗补偿政策
新型农村合作医疗制度的保障目标定位为保大病，这种保障方式会导致道德风险的产生。一些研究已经表明，预防效率高于治疗效率，治小病的效率要高于治大病。如果只保大病，农民的行为就会变成小病不看，拖成大病再去治疗，一方面增加了合作医疗基金的医疗费支出，另一方而也由于忽视预防措施而不利于真正改善农民的健康状况。此外，由于大病补偿覆盖率和补偿率都比较低，诱发参合农民尽量能利用基金资源的动机，导致“小病大医”的道德风险。
5.新农合按服务项目付费方式的后付制方式
在按服务项目付费方式下,医疗服务供方所面对的是软预算约束,缺乏控制成本或限制服务数量的激励,不论采取何种治疗手段、提供多少服务,都能得到相应的补偿。在医疗市场信息不对称、第三方付费的情况下,供方诱导需求倾向将变得更加强烈。欧美等发达国家的社会医疗保险都逐渐抛弃了按服务项目付费方式,如荷兰的按人头预付制、美国的按病种分类预付制、英国按总额预付制等,我国也应该逐步从按服务项目付费方式向总额预付制转移。
6.政府主导型的管理模式造成的监管不力
在现行的卫生管理体制下，卫生行政管理部门集管理者、投资者、承办者于一身。作为医疗机构的管理者，政府不仅管规划、管融资还直接管操作、做监督，集决策、经办、管理、监督等多重角色于一身，既当运动员，又当裁判员;而作为缴费和受益主体的农民，表现出的博弈能力还相当弱小。[6]卫生行政管理部门受投资者和承办者的利害关系所限，与定点医疗机构具有千丝万缕的联系。在定点医疗机构多、医保基金大、监管人力不足的情况下，势必造成监管部门监管不力，对定点医院违规处罚力度较弱。目前,委托人(患者)主动监督医疗机构和第三方的机制尚未建立,无法对医疗服务供方道德风险进行有效的约束。
三、新农合道德风险的防控策略
新型农村合作医疗是介于社会保险与商业医疗保险之间的一种医疗保障模式，既有社会保险的公益性和非营利性特征，又有商业保险的自愿性和要求自我收支平衡的特性。因此，新型农村合作医疗的风险控制既不能完全照搬社会保险，也不能照搬医疗保险风险控制的做法，必须符合农村经济社会发展和农民的卫生需求实际。
1.建立公开的信息制度，强化第三方监管控制
医疗服务供方与患者和保方之间明显的信息不对称是供方诱导需求产生的根源。要想减少医生的信息优势,应加强医疗机构的信息透明化,建立公开的信息制度。为解决参合农民在信息上的劣势地位，医院内部应建立起一个治疗方案以及医疗服务具体信息公开系统，在公布参合农民获得补偿情况等信息的同时，重点对定点医疗机构的医疗服务信息进行公开披露。让广大农民能了解基本医疗信息。同时要建立起一个社会监督反馈信息系统，增强民众的维权意识，进一步加大监督力度。针对新农合参与主体角色错位问题,最好的办法就是在改变政府与医院依附关系的基础上,采取第三方监管控制机制,建立专家医疗咨询、评价和监督制度。
2.实行医药分开，完善医疗服务价格补偿机制
我国目前形成的“以药养医”的畸形医疗服务价格体系，造成了医生对患者的诱导消费（大处方、大检查），以及医生收受高额回扣造成医疗费用的上涨。为降低医方道德风险，一方面要在完善新农合基本医疗保险药品目录的前提下实施医药经营的分离，即将药品经营从医疗机构中分离出去，实行外部化经营管理。医院开处方，药店售药，患者直接凭处方在定点药店买药，这样既能够在一定程度上限制医疗机构通过多出售药品来获得利益，又减少了医药合谋的可能性，降低了医疗服务提供方的道德风险。另一方面政府部门要合理调整医疗服务价格，通过补贴增加政府对医疗机构的投入，建立科学合理的医疗费用补偿方式。
3.科学地设定补偿比(或自付比)和补偿比结构
确定适宜的自付比例是实施按比例分担的关键，自付比例应根据被保险人的心理和经济承受能力、保险项目和范围来确定。国际上，被保险人自付比例一般20%左右，自付比例超过25%，病人的就诊率就会明显下降。要设法提高补偿比进一步降低农民医疗负担。因此，确定适当的补偿比（或自付比）结构达到合理利用卫生资源的目的。具体可规定参合农民到高级别医院就诊自付费用比例越高，引导患普通疾病农民在乡镇卫生院等较低级别的合适医院就医，控制县及县以上医院的高额医疗费用[7]。
4.调整大病统筹思路，使之与农民的基本医疗结合起来
目前部分农民的健康状况恶化甚至因病致贫，实际上是由于“小病扛，大病拖”造成的。因此，新农合应将保大病的政策目标与农民的基本医疗和预防保健工作结合起来。首先，可以采取分类管理的办法，建立以大病统筹为主，辅之以门诊费用适当额度报销的制度。例如，可以根据合作医疗基金的承受能力，对慢性病的补偿作另外规定，以保护慢性病患者的利益，提高健康人群的投保积极性。其次，对年内没有动用过新农合基金的农民，免费安排一次健康体检，提高“对身体自我感觉良好”的农民参与合作医疗的积极性。
5.采取预付制方式，实行混合费用支付模式
当前新型农村合作医疗实行的是按服务项目收费，是一种后付制类型，医院及医生在利益机制驱动下经济故意诱导病人需求，很容易发生道德风险。在这种情况下，欧美等到发达国家的社会医疗保险开始越来越多地采用医疗费用的预付制方式。所谓预付制是指在医疗机构提供医疗服务之前，医疗保险机构就依合同按一定的标准向医疗机构提前支付医疗费用。医疗费用的预付方式主要有按人头预付、总额预付、按病种预付等多种方式，单一来看每一种支付方式都有优点也有缺陷，并不能满足医疗保险的发展要求，因此政府可以采用混合费用支付模式，即以一种支付方式为主，多种支付方式并存。这样可以促使供医疗机构自动控制医疗费用，在经济上尽可能以低于预付固定价值和费用来提供服务，保留固定价格与实际成本之间的差额。它在客观上促进医院自动节约成本，缩短住院时间，减少诱导性消费。
6.加强制度建设，限制过度医疗行为
新型农村合作医疗制度建设，一是要规范就医流程。医疗机构在参合农民就医时要认真查验合作医疗证，避免一证多用骗取合作医疗基金的现象发生;二是要完善逐级转诊制度。对县级以上医院转诊应从严控制，须经专家小组先会诊、再审批。逐步降低医疗费用。三是要加强审核和登记制度，经办机构在参合农民报销时要严格报销手续和程序，严防弄虚作假、盗取合作医疗基金的现象发生。四是要建立定点医院信誉等级评审和进退机制，构建科学的监督和奖惩制度。
参考文献：
[1]白宝玉.认清形势明确任务扎实推进农村牧区卫生工作的开展[J].内蒙古卫生，2010，（11）.
[2]胡苏云.医疗保险中的道德风险分析〔J].中国卫生资源，2000，(3).
[3]丁少群，李桢.我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究[M].厦门：厦门大学出版社，2007，（9）.
[4]2010卫生厅农村牧区卫生管理处工作总结.www.nmwst.gov.cn,2011-02-17.
[5]张唯迎.博弈论与信息经济学「M].上海:上海人民出版社，2004.
[6]杨国军.新型农村合作医疗制度博弈分析[J].中国城乡企业卫生，2007，(4).
[7]杨立雄，刘湘玲.对新型农村合作医疗基金几个问题的思考[J].湖南师范大学社会科学学报，2006，(3).
关键词：少数民族聚居区；新型农村合作医疗；道德风险
中图分类号：C912.82文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2011）12-0102-04
少数民族聚居地区整体经济发展水平落后，交通不便。看病难、因病致贫、因病反贫的问题是最首要的问题。新型农村合作医疗（以下简称新农合）是一项事关农村经济社会发展进程的重要制度，其改进、完善与制度创新不仅关系到少数民族聚居区广大农牧民健康权的实现，而且关系到民族地区经济社会持续、稳定与和谐的发展。本文以内蒙古为例前瞻性地研究新农合制度道德风险的表现及形成机理，制定有针对性的防范措施和科学的监管制度，以保障少数民族聚居区新农合制度的可持续运行，解决农牧民因病致贫或因病返贫问题，更好地维护民族团结与稳定。
一、新农合中道德风险的表现
道德风险（moralhaZard）的概念起源于海上保险。美国经济学家阿罗（ARROW）于1963年将道德风险的概念引入经济学中，并将这一概念定义为:个体行为由于受到保险的保障而发生变化的倾向，或者说，从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用时做出不利于他人的行动[2]。在医疗保险领域道德风险主要表现为投保人投保后，认为风险费用已经转移给保险人，便增加对增加对卫生服务的利用，而卫生供方也故意诱导卫生需求和索要过高的医疗价格，甚至某些品行不端的投保人为了获取赔款故意制造医疗事件，从而增加了保险人赔偿的机会，影响保险经营机制的有效性[3]。
由于新农合的交易主体有三个:新农合监管方（地方政府及农经办机构）、医疗服务的提供方（医疗服务机构）和医疗保险的需方（参合农民）,加之在新农合运行中,监管机构、供方和需方三方之间信息严重不对称,道德风险行为具有相当的隐蔽性,因而风险控制也就成为理论和实践操作上的难题。
内蒙古自治区新农合制度从2004年开始试点，截至2010年6月，全区参加新农合人数达到1214.2万，较上年增加了12.8万余人。按照卫生部要求的统计年鉴的农牧业户籍人口计算，参合率为86.88％，新农合制度框架已经形成，运行机制日趋完善[1]。但是，随着新型农村合作医疗制度的逐步运行，定点医疗机构乱检查、大处方、乱收费、医患合谋、患管合谋骗取合作医疗基金、基层政府套资行为等道德风险问题凸显。当前在新农合制度运行中，道德风险主要表现在以下三个方面：
1.医疗服务需求方的道德风险
从医疗需求方角度来看，医疗保险中的道德风险是指由于第三方支付的存在，参保人可能会出现过度利用医疗服务的倾向。通过对内蒙古新农合的考察，道德风险主要表现为:一是参合农民小病大养、无病拿药，过度利用县及县以上医疗机构的服务。二是在没有发生疾病的情况下伪造票据向合作医疗办公室谎报，或是涂改医药费收据、处方，冒领合作医疗基金。三是没有参加合作医疗的人借用他人的合作医疗证拿药看病，出现冒名住院，把非参合对象的住院费用转嫁给新农合医疗基金支付。四是把门诊费用按住院费用报销，自费医药按可报销药品用药报销，骗取额外利益。2008至2010年5月，内蒙古赤峰市喀喇沁旗合管办以旗内定点医疗机构为重点，先后对京津冀地区和东北地区住院的352例患者的病例进行了实地核查，查出虚假病历30例，造假资金118万元。2010年1～8月，巴彦淖尔市临河区合管办，对北京、天津等地住院的140例患者的比例进行实地核查，查出虚假病历6份，造假资金26万元。这些参合农民的不合理行为，使本已十分拮据的合作医疗基金雪上加霜。
2.医疗服务供给方的道德风险
供方诱导需求是医院道德风险的一种重要表现形式，是医疗服务提供者拥有并运用自己知识的垄断优势，为了利益最大化影响需求的行为。在新农合中普遍存在着供方诱导需求的道德风险，其具体表现为医疗机构的“过度供给”行为，也就是“小病大治”和“大处方”等医疗机构随意加大医疗费用的行为，以及在提供医疗服务的过程中药品使用不合理、不规范，增加一些不必要的检查诊断、随意放宽入院指标或合理延长住院期、改写病例、任意转诊等。由于提供大中手术比小手术获得更多的利益，在诱导需求下，大中手术次数明显增加，小手术次数减少，引发明显的道德风险。同时，由于医疗机构在提供医疗服务的过程中处于主导地位,医方有可能利用农民信息伪造病历向新农合经办机构骗取保险金,或者医患合谋骗保。
3.医疗服务监管方的道德风险
作为新农合的监管方，各级地方政府和经办机构同样有自己的利益需求动机，其行为方式对新农合的运转产生极其重要的影响。在新型农村合作医疗制度中，中央政府和地方政府承担了主要责任。从2010年开始，内蒙古新农合政府补助增加到每人每年120元。其中，中央财政按照60元的标准补助，自治区、盟市、旗县（市、区）三级财政补助标准也提高到60元，三级财政按2：1：1比例落实[4]。由于中央财政补助拨款前要求地方财政配套资金必须首先到位，地方配套资金到位前要求农民个人缴费到位。这一做法，体现了中央财政在利益机制上刺激地方政府关注农民的健康投资。但是这也为各级垫资、套资行为提供了方便。地方政府有可能通过垫资(为没有加入合作医疗的农民垫付资金)或虚报合作医疗的人数，以套取中央政府的资金，等中央资金到位后，抽取垫付的资金;地方卫生行政部门甚至乡村医生，也可能运用垫资或者虚报合作医疗人数的办法，套取地方政府的资金。中央政府或地方政府所拨付的合作医疗经费到了垫资者手里，这种垫资行为就演变成套资行为。此外，合管办(或农合办)工作人员人员利用职务上的便利，通过与医生或患者合谋，或弄虚作假骗取或变相骗取新农合基金的行为也会引发严重的道德风险。
新农合运行中产生的道德风险行为,严重侵蚀了新农合医疗基金安全并损害医疗保障体系公平,对其有效的控制与约束是保障基金安全和制度良性运行的前提。
二、新农合道德风险的生成机理
1.信息不对称与机会主义倾向
现代经济学认为，委托、代理关系是一种契约关系，这种契约关系以理性经济人假设为前提，认为委托方和代理方都是完全理性的，都以各自利益为出发点，趋利避害，从而选择有利于自己的博弈均衡点。新农合也存在这种委托、代理关系，农民是委托方，新农合经办机构和医疗机构是代理方。信息经济学理论认为信息是不完全的，市场上存在严重的信息不对称，由于委托人与代理人之间信息不对称，使得对代理方约束软化，在这种情况下经济个体追求自身收益最大化的行为就会失去控制，致使代理人为追求自身利益最大化产生“机会主义行为倾向，从而损害委托人利益的行为，滋生道德风险[5]。
医疗市场是一个信息严重不对称的提供方垄断市场。由于对医疗卫生信息的了解需要高度的专业知识，而少数民族聚居区农民患者文化水平普遍较低,医疗知识缺乏,就医时只能按照医生的建议选择具体医疗内容，明显处于医疗信息的劣势地位。医生拥有专业知识，同时有各种医疗技术手段，掌握患者的具体信息，处于一种“垄断”的地位。一般来讲，在以营利为目的的条件下，提供高质量高价格的治疗方法或者是增加患者的医疗消费量有利于提高医生和医院的经济收入，而采用先进设备进行检查也有利于降低医生和医院的医疗风险。因此，医生可能开大处方，开昂贵药物名多开检查单，造成医疗服务费上升，这样就会产生医疗机构或医生诱导需求而带来的道德风险。
2.医疗服务价格补偿机制不完善
作为新型农村合作医疗中的医疗机构在新农合系统中处于关键地位，直接决定着医疗费用的增减。中国医疗卫生事业长期以来重城市、轻乡村，医疗资源城乡分配严重不均衡，少数民族聚居地区农村医疗卫生事业发展更为滞后，造成农村医疗机构发展困难重重。由于医疗机构资源稀缺，基础设施较差，最终会导致医疗机构诊疗服务项目少，费用收取少，资金运转困难，内在地推动了医疗机构提高价格、追逐利益的动机。此外，医疗机构提供医疗服务的补偿机制是由药品收入、提供盈利性服务项目、财政补贴等构成。药品销售成为医院利润的主要来源,很多医生不是完全从病人的需要出发,而是尽可能提供更多、更贵重的药品给病人。在医药不分的情况下，国家允许医院从药品销售收入获取15%～30%的差价。由于医生既有处方权又拥有药品的专卖权，而用药利益与医院经济利益一致，这就容易造成医生提供过度医疗服务的倾向，产生了医生的诱导需求，形成了“以药养医”的畸形医疗服务价格体系。客观上促进了医疗供方道德风险的滋生和蔓延。
3.较低的农民自负额
新农合作为一种特殊的社会保障制度,保险费的筹集由政府和个人共同出资。根据医疗服务的需求价格弹性理论，自付比例过低，医疗服务利用对价格缺乏弹性，被保险人费用意识差，费用控制作用小，存在明显的道德风险。从近年各级财政对内蒙新农合的补助情况来看,截止2010年6月，全区已筹集新农合基金14.7亿元。人均筹资标准达到155元，其中各级政府人均财政补助达到127元。目前内蒙古筹资模式中农民自负额过低,政府负担较重,参合农民的责任和自我保障意识减弱,容易加剧医疗资源浪费的程度。
4.以大病统筹为主的医疗补偿政策
新型农村合作医疗制度的保障目标定位为保大病，这种保障方式会导致道德风险的产生。一些研究已经表明，预防效率高于治疗效率，治小病的效率要高于治大病。如果只保大病，农民的行为就会变成小病不看，拖成大病再去治疗，一方面增加了合作医疗基金的医疗费支出，另一方而也由于忽视预防措施而不利于真正改善农民的健康状况。此外，由于大病补偿覆盖率和补偿率都比较低，诱发参合农民尽量能利用基金资源的动机，导致“小病大医”的道德风险。
5.新农合按服务项目付费方式的后付制方式
在按服务项目付费方式下,医疗服务供方所面对的是软预算约束,缺乏控制成本或限制服务数量的激励,不论采取何种治疗手段、提供多少服务,都能得到相应的补偿。在医疗市场信息不对称、第三方付费的情况下,供方诱导需求倾向将变得更加强烈。欧美等发达国家的社会医疗保险都逐渐抛弃了按服务项目付费方式,如荷兰的按人头预付制、美国的按病种分类预付制、英国按总额预付制等,我国也应该逐步从按服务项目付费方式向总额预付制转移。
6.政府主导型的管理模式造成的监管不力
在现行的卫生管理体制下，卫生行政管理部门集管理者、投资者、承办者于一身。作为医疗机构的管理者，政府不仅管规划、管融资还直接管操作、做监督，集决策、经办、管理、监督等多重角色于一身，既当运动员，又当裁判员;而作为缴费和受益主体的农民，表现出的博弈能力还相当弱小。[6]卫生行政管理部门受投资者和承办者的利害关系所限，与定点医疗机构具有千丝万缕的联系。在定点医疗机构多、医保基金大、监管人力不足的情况下，势必造成监管部门监管不力，对定点医院违规处罚力度较弱。目前,委托人(患者)主动监督医疗机构和第三方的机制尚未建立,无法对医疗服务供方道德风险进行有效的约束。
三、新农合道德风险的防控策略
新型农村合作医疗是介于社会保险与商业医疗保险之间的一种医疗保障模式，既有社会保险的公益性和非营利性特征，又有商业保险的自愿性和要求自我收支平衡的特性。因此，新型农村合作医疗的风险控制既不能完全照搬社会保险，也不能照搬医疗保险风险控制的做法，必须符合农村经济社会发展和农民的卫生需求实际。
1.建立公开的信息制度，强化第三方监管控制
医疗服务供方与患者和保方之间明显的信息不对称是供方诱导需求产生的根源。要想减少医生的信息优势,应加强医疗机构的信息透明化,建立公开的信息制度。为解决参合农民在信息上的劣势地位，医院内部应建立起一个治疗方案以及医疗服务具体信息公开系统，在公布参合农民获得补偿情况等信息的同时，重点对定点医疗机构的医疗服务信息进行公开披露。让广大农民能了解基本医疗信息。同时要建立起一个社会监督反馈信息系统，增强民众的维权意识，进一步加大监督力度。针对新农合参与主体角色错位问题,最好的办法就是在改变政府与医院依附关系的基础上,采取第三方监管控制机制,建立专家医疗咨询、评价和监督制度。
2.实行医药分开，完善医疗服务价格补偿机制
我国目前形成的“以药养医”的畸形医疗服务价格体系，造成了医生对患者的诱导消费（大处方、大检查），以及医生收受高额回扣造成医疗费用的上涨。为降低医方道德风险，一方面要在完善新农合基本医疗保险药品目录的前提下实施医药经营的分离，即将药品经营从医疗机构中分离出去，实行外部化经营管理。医院开处方，药店售药，患者直接凭处方在定点药店买药，这样既能够在一定程度上限制医疗机构通过多出售药品来获得利益，又减少了医药合谋的可能性，降低了医疗服务提供方的道德风险。另一方面政府部门要合理调整医疗服务价格，通过补贴增加政府对医疗机构的投入，建立科学合理的医疗费用补偿方式。
3.科学地设定补偿比(或自付比)和补偿比结构
确定适宜的自付比例是实施按比例分担的关键，自付比例应根据被保险人的心理和经济承受能力、保险项目和范围来确定。国际上，被保险人自付比例一般20%左右，自付比例超过25%，病人的就诊率就会明显下降。要设法提高补偿比进一步降低农民医疗负担。因此，确定适当的补偿比（或自付比）结构达到合理利用卫生资源的目的。具体可规定参合农民到高级别医院就诊自付费用比例越高，引导患普通疾病农民在乡镇卫生院等较低级别的合适医院就医，控制县及县以上医院的高额医疗费用[7]。
4.调整大病统筹思路，使之与农民的基本医疗结合起来
目前部分农民的健康状况恶化甚至因病致贫，实际上是由于“小病扛，大病拖”造成的。因此，新农合应将保大病的政策目标与农民的基本医疗和预防保健工作结合起来。首先，可以采取分类管理的办法，建立以大病统筹为主，辅之以门诊费用适当额度报销的制度。例如，可以根据合作医疗基金的承受能力，对慢性病的补偿作另外规定，以保护慢性病患者的利益，提高健康人群的投保积极性。其次，对年内没有动用过新农合基金的农民，免费安排一次健康体检，提高“对身体自我感觉良好”的农民参与合作医疗的积极性。
5.采取预付制方式，实行混合费用支付模式
当前新型农村合作医疗实行的是按服务项目收费，是一种后付制类型，医院及医生在利益机制驱动下经济故意诱导病人需求，很容易发生道德风险。在这种情况下，欧美等到发达国家的社会医疗保险开始越来越多地采用医疗费用的预付制方式。所谓预付制是指在医疗机构提供医疗服务之前，医疗保险机构就依合同按一定的标准向医疗机构提前支付医疗费用。医疗费用的预付方式主要有按人头预付、总额预付、按病种预付等多种方式，单一来看每一种支付方式都有优点也有缺陷，并不能满足医疗保险的发展要求，因此政府可以采用混合费用支付模式，即以一种支付方式为主，多种支付方式并存。这样可以促使供医疗机构自动控制医疗费用，在经济上尽可能以低于预付固定价值和费用来提供服务，保留固定价格与实际成本之间的差额。它在客观上促进医院自动节约成本，缩短住院时间，减少诱导性消费。
6.加强制度建设，限制过度医疗行为
新型农村合作医疗制度建设，一是要规范就医流程。医疗机构在参合农民就医时要认真查验合作医疗证，避免一证多用骗取合作医疗基金的现象发生;二是要完善逐级转诊制度。对县级以上医院转诊应从严控制，须经专家小组先会诊、再审批。逐步降低医疗费用。三是要加强审核和登记制度，经办机构在参合农民报销时要严格报销手续和程序，严防弄虚作假、盗取合作医疗基金的现象发生。四是要建立定点医院信誉等级评审和进退机制，构建科学的监督和奖惩制度。
参考文献：
[1]白宝玉.认清形势明确任务扎实推进农村牧区卫生工作的开展[J].内蒙古卫生，2010，（11）.
[2]胡苏云.医疗保险中的道德风险分析〔J].中国卫生资源，2000，(3).
[3]丁少群，李桢.我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究[M].厦门：厦门大学出版社，2007，（9）.
[4]2010卫生厅农村牧区卫生管理处工作总结.www.nmwst.gov.cn,2011-02-17.
[5]张唯迎.博弈论与信息经济学「M].上海:上海人民出版社，2004.
[6]杨国军.新型农村合作医疗制度博弈分析[J].中国城乡企业卫生，2007，(4).
[7]杨立雄，刘湘玲.对新型农村合作医疗基金几个问题的思考[J].湖南师范大学社会科学学报，2006，(3).