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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.085
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折部位。随着人类平均寿命的延长，老龄社会的到来，老年人发生股骨转子间骨折的几率呈上升趋势。早期采用人工髋关节置换的方式治疗可以使患者早期开展功能锻炼，大大降低长期卧床引发的并发症，并能显著降低死亡率［1］。2006～2010年对合并较重的骨质疏松和内科疾病的股骨粗隆间骨折患者采用人工髋关节置换的方式治疗，取得了较好的疗效，现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：本组患者共22例，男13例，女9例，年龄70～87岁，平均76岁。致伤原因：16例为跌倒摔伤，3例为汽车撞伤，3例为骑电动车摔伤。按Evans标准分类，Ⅲ型16例，Ⅳ型6例。合并心血管疾病9例，呼吸系统疾病6例，内分泌系统疾病5例，神经系统疾病1例。所有患者术前检查均有不同程度骨质疏松，受伤到手术时间3～14天，平均6.4天。
方法：所有患者均使用骨水泥型人工半髋关节置换术。术前准备，入院后患肢暂时行皮牵引维持。常规术前检查，积极控制合并疾病，请相关专科及麻醉科会诊综合评估手术耐受情况并协助处理，一般情况稳定后及时手术，时间2～7天。术前30分钟预防性应用抗生素，同时应用改善骨质疏松的药物。拍健侧髋关节股骨全长X线片，选择人工股骨头大小和假体柄的长度。采用气管内插管全麻或硬膜外阻滞麻醉，木中心电监护。患者健侧卧位，采用改良Gibson切口，保留臀肌在大粗隆顶部的附着点，于小粗隆上1.0cm处斜形截骨，取出股骨头。扩髓并磨锉髓腔后，以髓腔锉为支撑整复大小粗隆部骨折块并甩钢丝捆扎。取出髓腔锉，注入骨水泥，选择合适的股骨假体柄,以前倾角15°插入，确认人工股骨头中心与大粗隆在同一水平线上，帮助避免出现肢体短缩或过长。如股骨矩粉碎难以复位，用骨水泥充填塑形重建。木后第1天，床上行踝膝关节主动屈伸，股四头肌和臀大肌中肌等长收缩。第2天应用低分子肝素钠预防深静脉血栓。2～5天无痛后行CPM被动屈髋伸髋运动，从40°开始每天增加5°～10°，每天2次，每次30分钟，7天下床扶助行器行走。术后6周内术侧肢体不宜内收与对侧肢体交叉，避免坐矮凳子，6周后可完全载荷行走。
结果
本组患者22均获得随访，随访期间死亡2例，随访时间4～48个月，平均18.5个月。根据Harris［2］髋关节评分，优良率达91.2%。住院期间9例患者出现卧床并发症，其中肺部感染3例，泌尿系统感染2例，应激性溃疡1例，经对症治疗后治愈。
讨论
股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多见于老年人，男性多于女性，约为1.5:1，股骨粗隆间骨折属于关节囊外骨折。由于股骨粗隆部位的血液供应丰富，很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。治疗以非手术疗法为主。凡伤后髋内翻越严重，骨折越不稳定，反之，原始髋内翻越轻或无内翻者，骨折越趋稳定。因此，骨折的稳定性似与骨折走向方向无关。股骨上端包括股骨头、股骨颈及大小粗隆。由股骨颈基底以远至小粗隆水平以上部位所发生的骨折，称之为股骨粗隆间骨折，多见于60岁以上的老年人。粗隆间部位的骨质为海绵质骨，老年时这部分骨质也是脆而疏松，所以容易发生骨折。由于这部分有许多肌肉附着，所以局部的血液供给丰富，加以骨折的接触面积大，因此，骨折后愈合连接一般不成问题。主要问题是有发生髓内翻的趋势，形成畸形连接，造成跛行，并由于承重线的改变，可能在后期引起患肢创伤性关节炎。
老年人股骨粗隆间骨折是一种常见骨折，占髋部骨折的3l%～51%［3］。随着人类寿命的延长，社会老龄化，骨质疏松的发病率日益增高，老年人股骨粗隆间骨折的发病率也越来越高。因患者年龄大，体质较差且合并症多，对其合理有效的治疗，可显著提高老年患者的生活质量及生活自理能力。近年来，大多数学者认为保守治疗因其并发症较多应被舍弃，在可耐受手术的情况下应积极选择手术治疗。对于高龄股骨粗隆间粉碎性骨折的患者，粗隆间骨折时大转子下外板的骨质常缺损或薄弱，内固定治疗后由于骨质量差、内侧支撑结构缺损等原因，导致的负重后出现骨结构破坏、加压钉穿透股骨头及颈部、尾螺钉松脱等，进一步发生髋内翻畸形的可能。选择传统的内固定物并不能达到长期坚强固定的目的，有较高的失败率［4］。近年来国内外文献报道应用人工髋关节置换术冶疗此类骨折，取得较好的疗效，平均手术时间、死亡率、并发症均较低。人工髋关节置换术不存在骨折愈合的问题．因而避免了内固定治疗可能出现的骨折延迟愈合、不愈合等并发症［5］。所以人工髋关节置换术可作为老年人骨质疏松粉碎性不稳定股骨粗隆部骨折的优选治疗方法，因此，对于高龄粗隆间骨折患者I期行人工髋关节置换术治疗高龄有内科并发症不宜长期卧床股骨租隆间骨折患者，可使患者迅速恢复至损伤前的活动功能水平，患肢能尽早下地负重行走，减少了患者的卧床时间及因长期卧床发生坠积性肺炎和泌尿系感染的危险，功能恢复快、生活质量高并能缩短住院时间，疗效确切。严格掌握病例选择标准，老年股骨粗隆间骨折行人工髋关节置换不失为一种良好的治疗办法。
参考文献
1 李奇志,李增炎.老年股骨转子间骨折的治疗进展［J］.中国老年杂志,2008,28(11):1346-1347.
2 Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislo-cation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Joint Surg(Am),1969,51(4):737.
3 司全明,毛宾尧,王毳,等.动力髋螺钉与人工关节置换治疗高龄股骨转子间骨折疗效比较［J］.临床骨科杂志,2008,11(1):30.
4 章建华,季卫锋,章培建,等.股骨粗隆间骨折DHS内固定失败相关因素分析［J］.中国矫形外科杂志,2005,13(8):577-579.
5 毕海勇,张树栋,刘可鬼.人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折［J］.实用骨科杂志,2003,9:300-301.
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折部位。随着人类平均寿命的延长，老龄社会的到来，老年人发生股骨转子间骨折的几率呈上升趋势。早期采用人工髋关节置换的方式治疗可以使患者早期开展功能锻炼，大大降低长期卧床引发的并发症，并能显著降低死亡率［1］。2006～2010年对合并较重的骨质疏松和内科疾病的股骨粗隆间骨折患者采用人工髋关节置换的方式治疗，取得了较好的疗效，现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：本组患者共22例，男13例，女9例，年龄70～87岁，平均76岁。致伤原因：16例为跌倒摔伤，3例为汽车撞伤，3例为骑电动车摔伤。按Evans标准分类，Ⅲ型16例，Ⅳ型6例。合并心血管疾病9例，呼吸系统疾病6例，内分泌系统疾病5例，神经系统疾病1例。所有患者术前检查均有不同程度骨质疏松，受伤到手术时间3～14天，平均6.4天。
方法：所有患者均使用骨水泥型人工半髋关节置换术。术前准备，入院后患肢暂时行皮牵引维持。常规术前检查，积极控制合并疾病，请相关专科及麻醉科会诊综合评估手术耐受情况并协助处理，一般情况稳定后及时手术，时间2～7天。术前30分钟预防性应用抗生素，同时应用改善骨质疏松的药物。拍健侧髋关节股骨全长X线片，选择人工股骨头大小和假体柄的长度。采用气管内插管全麻或硬膜外阻滞麻醉，木中心电监护。患者健侧卧位，采用改良Gibson切口，保留臀肌在大粗隆顶部的附着点，于小粗隆上1.0cm处斜形截骨，取出股骨头。扩髓并磨锉髓腔后，以髓腔锉为支撑整复大小粗隆部骨折块并甩钢丝捆扎。取出髓腔锉，注入骨水泥，选择合适的股骨假体柄,以前倾角15°插入，确认人工股骨头中心与大粗隆在同一水平线上，帮助避免出现肢体短缩或过长。如股骨矩粉碎难以复位，用骨水泥充填塑形重建。木后第1天，床上行踝膝关节主动屈伸，股四头肌和臀大肌中肌等长收缩。第2天应用低分子肝素钠预防深静脉血栓。2～5天无痛后行CPM被动屈髋伸髋运动，从40°开始每天增加5°～10°，每天2次，每次30分钟，7天下床扶助行器行走。术后6周内术侧肢体不宜内收与对侧肢体交叉，避免坐矮凳子，6周后可完全载荷行走。
结果
本组患者22均获得随访，随访期间死亡2例，随访时间4～48个月，平均18.5个月。根据Harris［2］髋关节评分，优良率达91.2%。住院期间9例患者出现卧床并发症，其中肺部感染3例，泌尿系统感染2例，应激性溃疡1例，经对症治疗后治愈。
讨论
股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多见于老年人，男性多于女性，约为1.5:1，股骨粗隆间骨折属于关节囊外骨折。由于股骨粗隆部位的血液供应丰富，很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。治疗以非手术疗法为主。凡伤后髋内翻越严重，骨折越不稳定，反之，原始髋内翻越轻或无内翻者，骨折越趋稳定。因此，骨折的稳定性似与骨折走向方向无关。股骨上端包括股骨头、股骨颈及大小粗隆。由股骨颈基底以远至小粗隆水平以上部位所发生的骨折，称之为股骨粗隆间骨折，多见于60岁以上的老年人。粗隆间部位的骨质为海绵质骨，老年时这部分骨质也是脆而疏松，所以容易发生骨折。由于这部分有许多肌肉附着，所以局部的血液供给丰富，加以骨折的接触面积大，因此，骨折后愈合连接一般不成问题。主要问题是有发生髓内翻的趋势，形成畸形连接，造成跛行，并由于承重线的改变，可能在后期引起患肢创伤性关节炎。
老年人股骨粗隆间骨折是一种常见骨折，占髋部骨折的3l%～51%［3］。随着人类寿命的延长，社会老龄化，骨质疏松的发病率日益增高，老年人股骨粗隆间骨折的发病率也越来越高。因患者年龄大，体质较差且合并症多，对其合理有效的治疗，可显著提高老年患者的生活质量及生活自理能力。近年来，大多数学者认为保守治疗因其并发症较多应被舍弃，在可耐受手术的情况下应积极选择手术治疗。对于高龄股骨粗隆间粉碎性骨折的患者，粗隆间骨折时大转子下外板的骨质常缺损或薄弱，内固定治疗后由于骨质量差、内侧支撑结构缺损等原因，导致的负重后出现骨结构破坏、加压钉穿透股骨头及颈部、尾螺钉松脱等，进一步发生髋内翻畸形的可能。选择传统的内固定物并不能达到长期坚强固定的目的，有较高的失败率［4］。近年来国内外文献报道应用人工髋关节置换术冶疗此类骨折，取得较好的疗效，平均手术时间、死亡率、并发症均较低。人工髋关节置换术不存在骨折愈合的问题．因而避免了内固定治疗可能出现的骨折延迟愈合、不愈合等并发症［5］。所以人工髋关节置换术可作为老年人骨质疏松粉碎性不稳定股骨粗隆部骨折的优选治疗方法，因此，对于高龄粗隆间骨折患者I期行人工髋关节置换术治疗高龄有内科并发症不宜长期卧床股骨租隆间骨折患者，可使患者迅速恢复至损伤前的活动功能水平，患肢能尽早下地负重行走，减少了患者的卧床时间及因长期卧床发生坠积性肺炎和泌尿系感染的危险，功能恢复快、生活质量高并能缩短住院时间，疗效确切。严格掌握病例选择标准，老年股骨粗隆间骨折行人工髋关节置换不失为一种良好的治疗办法。
参考文献
1 李奇志,李增炎.老年股骨转子间骨折的治疗进展［J］.中国老年杂志,2008,28(11):1346-1347.
2 Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislo-cation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Joint Surg(Am),1969,51(4):737.
3 司全明,毛宾尧,王毳,等.动力髋螺钉与人工关节置换治疗高龄股骨转子间骨折疗效比较［J］.临床骨科杂志,2008,11(1):30.
4 章建华,季卫锋,章培建,等.股骨粗隆间骨折DHS内固定失败相关因素分析［J］.中国矫形外科杂志,2005,13(8):577-579.
5 毕海勇,张树栋,刘可鬼.人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折［J］.实用骨科杂志,2003,9:300-301.