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专家简介
赵志刚，主任医师，河南省人民医院中心实验室主任，科研外事处处长，博士生导师，日本国立京都病院国家糖尿病研究中心客座教授，享受国务院特殊津贴。获得省科技进步奖二等奖2项、中华医学奖三等奖1项。在国内外杂志上发表论文一百余篇，编写医学专著3部。至今承担课题7项，主持国家自然科学基金项目1项。中华医学会糖尿病学分会常委、中华医学会内分泌分会委员、中华医学会内分泌医师协会常委、河南省医学会糖尿病专业学会主任委员、河南省医学会常务理事、日本糖尿病学会会员。
糖尿病神经病变（Diabetic Neuropathy，DN）是由于长期高血糖引起体内代谢紊乱、微循环障碍，造成神经缺血、缺氧而逐渐发生的，是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变涉及神经系统各部位。主要分为中枢神经（脑、脊髓）及周围神经病变，根据发病部位、病理、临床表现的不同，分类方法亦有不同。在我国，糖尿病神经病变的筛查还主要局限于周围神经病变。中枢神经病变由于检测手段的限制，认识较为肤浅。糖尿病认知功能障碍、与其相关的中枢影像学检查及生化物质神经递质的检测、锥体束功能测定等，仅有少数医院开展。我们的研究表明，糖尿病中枢神经病变并不鲜见。
简述DPN筛查法及TCSS评分系统
糖尿病周围神经病变（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）中，对称性、多发性神经病变尤为常见，是指感觉、运动及自主神经纤维病变，离神经胞体最远的轴突最先受侵，四肢远端部受侵最早且最严重，甚至在糖耐量异常阶段即可出现。
D P N随着糖尿病病程的延长，发生率逐步上升，可高达60%～95%，对伴有DPN的高危人群进行早期积极干预可显著降低足溃疡和截肢的发生。因此，DPN的早期诊断和治疗非常重要，寻找一种简单易行、方便快捷且可靠性好的筛查方法迫在眉睫。
因目前DPN筛查手段繁多，不同的临床试验采用的参照试验不一致，导致了试验间难以进行比较，令医生无所适从。DPN筛查方法的标准应同时具备简单化、重复性好、操作性强、可靠度高的优点，方可被广泛采用。如多伦多评分系统（Toronto clinical scoring system，TCSS）常被临床所选用。中华医学会糖尿病学分会于2010年制定了DPN筛查流程，目的在于寻找简便、有效、易于推广的筛查DPN的方法，尤其对于缺乏医疗设备的基层医院，应用花费较小的筛查流程能够早期发现DPN，对于防治其进一步发展 具有重要意义。我们研究了816例患者，结果表明DPN筛查法及TCSS评分与神经传导速度检查（NCV）检查一致性均较好。DPN筛查法经济、简便、快捷、准确，可用于门诊及住院DPN初步筛查以及流行病学调查。
根据病例解读指南
下面通过一个实际病例评析《中国糖尿病指南（2011版）》中糖尿病神经并发症的有关内容。
张某，50岁，男，糖尿病病史十二年余，口服“二甲双胍片0.5 g，3次/d”，空腹血糖控制在6～8 mmol/L，HbA1c为8.1%。2年前自觉间断有四肢末端麻木、刺痛感，无四肢软弱无力。
体格检查：脊柱、四肢无畸形，活动自如。双下肢无水肿，双足背动脉搏动可。生理反射存在，病理反射阴性。
辅助检查：血管彩超示：（1）双侧颈总动脉、颈内动脉粥样斑块形成；（2）双侧股总动脉及左侧股浅动脉粥样硬化斑块形成。四肢血管彩色多普勒示：ABI及周围神经感觉定量结果正常。神经传导速度示：（1）双下肢胫后、腓总神经运动传导速度减慢；（2）双上肢正中神经、尺神经运动速度减慢。体感诱发电位示：四肢神经传导速度大致正常。中华医学会糖尿病学分会制定的DPN筛查流程：糖尿病性对称性多发性神经病。
诊断：2型糖尿病并远端对称性多发性神经病变。
治疗经过：（1）调整饮食结构，饮食定时定量；（2）预混胰岛素类似物治疗；（3）口服阿司匹林：（4）前列腺素E1类药物静脉注射；
（5）营养神经药物静脉注射；
（6）抗氧化应激药物静脉滴注；
（7）醛糖还原酶抑制剂药物。2周后患者自觉症状明显好转出院，院外血糖得以良好控制，四肢末端麻木、刺痛症状消失。
指南对神经病变的诊断标准
《中国糖尿病指南（2011版）》指出，糖尿病远端对称性多发性神经病变的诊断。
（1）明确的糖尿病病史。
（2）在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。
（3）临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。
（4）以下4项检查中如果任1项异常则诊断为DPN：①踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常）；②针刺痛觉异常；③振动觉异常；④压力觉异常。需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变（如静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查。
本病例有明确的糖尿病病史，在诊断糖尿病之后出现了神 经病变的临床症状，存在有针刺痛觉异常，神经肌电图检查传导速度减慢，且患者无其他引起神经病变的疾病史，诊断明确。
指南对DPN预防及治疗策略
指南指出对于糖尿病神经病变的管理和治疗应重在预防。
（1）一般治疗：良好地控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。
（2）定期进行筛查及病情评价：全部患者应在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变；对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3～6个月进行复查。
（3）加强足部护理：罹患周围神经病变的患者都应接受足部护理的教育，以降低发生足部溃疡的几率。
对于已有神经病变的患者采取积极的治疗措施。
（1）血糖控制：积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗DPN的最重要措施。
（2）神经修复：DPN的神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程。主要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复。常用药如甲钴胺等。
（3）抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na＋-K＋-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如α-硫辛酸等。
（4）改善微循环：提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素类似物（前列腺素E1和贝前列素钠）、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等。
（5）改善代谢紊乱：通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。如醛糖还原酶抑制剂依帕司他等。
（6）其他：如神经营养，包括神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等。
循证医学研究显示，糖尿病发病的九大机制包括糖毒性作用、微血管病变、神经缺血缺氧、氧化应激、多元醇旁路过度活跃、晚期糖化终末产物增加、蛋白激酶C激活、遗传因素、γ-亚麻精酸缺乏等。其中长期控制不良的高血糖是糖尿病神经病变的基本病因，而氧化应激是其主要发病机制。全面改善代谢异常、抗氧化应激及对症治疗，才能做到标本兼治。
我们对患者的诊断和治疗均符合指南制定的原则，取得了良好的疗效。
为进一步规范糖尿病防治工作，CDS编写了《中国糖尿病防治指南》，使全国各级医务工作者对糖尿病防治有据可循。指南作为疾病预防和治疗的规范，是我国指导糖尿病防治的主要依据。每一位从事糖尿病防治的医师、宣传教育工作者和相关医务人员都应该不断掌握新的糖尿病防治知识并遵循指南进行糖尿病临床实践，共同努力遏制我国糖尿病及其并发症的增长趋势，为糖尿病防治事业做出贡献。
服用二甲双胍三注意
二甲双胍是糖尿病患者常用药，尤其多用于肥胖的2型糖尿病患者，以及使用磺脲类降糖药后血糖仍未得到良好控制的2型糖友。长期服用注意以下问题：1 调整服药时间。如果出现胃口变差、恶心、呕吐、肚子不舒服等症状，可以通过改服肠溶片或者调整服药时间来解决，二甲双胍宜在餐前服用，当胃肠道不适症状明显时，可以改为餐时或餐后服用。2 适量补充B族维生素。有些长期使用二甲双胍的患者会出现维生素B12吸收不良，从而造成贫血。因此，长期服用二甲双胍的患者最好定期检测血常规等指标，出现过维生素B12水平低下的患者还应常规测定血清维生素B12水平。如有必要，可在医生的指导下调整降糖药或者适当补充维生素B12。3 监测肾功能。二甲双胍主要由肾脏排泄，肾功能不好的患者长期服用可能造成二甲双胍在体内大量积聚。因此，长期服二甲双胍的患者应定期检测肾功能。（摘编自健康报网）
赵志刚，主任医师，河南省人民医院中心实验室主任，科研外事处处长，博士生导师，日本国立京都病院国家糖尿病研究中心客座教授，享受国务院特殊津贴。获得省科技进步奖二等奖2项、中华医学奖三等奖1项。在国内外杂志上发表论文一百余篇，编写医学专著3部。至今承担课题7项，主持国家自然科学基金项目1项。中华医学会糖尿病学分会常委、中华医学会内分泌分会委员、中华医学会内分泌医师协会常委、河南省医学会糖尿病专业学会主任委员、河南省医学会常务理事、日本糖尿病学会会员。
糖尿病神经病变（Diabetic Neuropathy，DN）是由于长期高血糖引起体内代谢紊乱、微循环障碍，造成神经缺血、缺氧而逐渐发生的，是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变涉及神经系统各部位。主要分为中枢神经（脑、脊髓）及周围神经病变，根据发病部位、病理、临床表现的不同，分类方法亦有不同。在我国，糖尿病神经病变的筛查还主要局限于周围神经病变。中枢神经病变由于检测手段的限制，认识较为肤浅。糖尿病认知功能障碍、与其相关的中枢影像学检查及生化物质神经递质的检测、锥体束功能测定等，仅有少数医院开展。我们的研究表明，糖尿病中枢神经病变并不鲜见。
简述DPN筛查法及TCSS评分系统
糖尿病周围神经病变（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）中，对称性、多发性神经病变尤为常见，是指感觉、运动及自主神经纤维病变，离神经胞体最远的轴突最先受侵，四肢远端部受侵最早且最严重，甚至在糖耐量异常阶段即可出现。
D P N随着糖尿病病程的延长，发生率逐步上升，可高达60%～95%，对伴有DPN的高危人群进行早期积极干预可显著降低足溃疡和截肢的发生。因此，DPN的早期诊断和治疗非常重要，寻找一种简单易行、方便快捷且可靠性好的筛查方法迫在眉睫。
因目前DPN筛查手段繁多，不同的临床试验采用的参照试验不一致，导致了试验间难以进行比较，令医生无所适从。DPN筛查方法的标准应同时具备简单化、重复性好、操作性强、可靠度高的优点，方可被广泛采用。如多伦多评分系统（Toronto clinical scoring system，TCSS）常被临床所选用。中华医学会糖尿病学分会于2010年制定了DPN筛查流程，目的在于寻找简便、有效、易于推广的筛查DPN的方法，尤其对于缺乏医疗设备的基层医院，应用花费较小的筛查流程能够早期发现DPN，对于防治其进一步发展 具有重要意义。我们研究了816例患者，结果表明DPN筛查法及TCSS评分与神经传导速度检查（NCV）检查一致性均较好。DPN筛查法经济、简便、快捷、准确，可用于门诊及住院DPN初步筛查以及流行病学调查。
根据病例解读指南
下面通过一个实际病例评析《中国糖尿病指南（2011版）》中糖尿病神经并发症的有关内容。
张某，50岁，男，糖尿病病史十二年余，口服“二甲双胍片0.5 g，3次/d”，空腹血糖控制在6～8 mmol/L，HbA1c为8.1%。2年前自觉间断有四肢末端麻木、刺痛感，无四肢软弱无力。
体格检查：脊柱、四肢无畸形，活动自如。双下肢无水肿，双足背动脉搏动可。生理反射存在，病理反射阴性。
辅助检查：血管彩超示：（1）双侧颈总动脉、颈内动脉粥样斑块形成；（2）双侧股总动脉及左侧股浅动脉粥样硬化斑块形成。四肢血管彩色多普勒示：ABI及周围神经感觉定量结果正常。神经传导速度示：（1）双下肢胫后、腓总神经运动传导速度减慢；（2）双上肢正中神经、尺神经运动速度减慢。体感诱发电位示：四肢神经传导速度大致正常。中华医学会糖尿病学分会制定的DPN筛查流程：糖尿病性对称性多发性神经病。
诊断：2型糖尿病并远端对称性多发性神经病变。
治疗经过：（1）调整饮食结构，饮食定时定量；（2）预混胰岛素类似物治疗；（3）口服阿司匹林：（4）前列腺素E1类药物静脉注射；
（5）营养神经药物静脉注射；
（6）抗氧化应激药物静脉滴注；
（7）醛糖还原酶抑制剂药物。2周后患者自觉症状明显好转出院，院外血糖得以良好控制，四肢末端麻木、刺痛症状消失。
指南对神经病变的诊断标准
《中国糖尿病指南（2011版）》指出，糖尿病远端对称性多发性神经病变的诊断。
（1）明确的糖尿病病史。
（2）在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。
（3）临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。
（4）以下4项检查中如果任1项异常则诊断为DPN：①踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常）；②针刺痛觉异常；③振动觉异常；④压力觉异常。需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变（如静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查。
本病例有明确的糖尿病病史，在诊断糖尿病之后出现了神 经病变的临床症状，存在有针刺痛觉异常，神经肌电图检查传导速度减慢，且患者无其他引起神经病变的疾病史，诊断明确。
指南对DPN预防及治疗策略
指南指出对于糖尿病神经病变的管理和治疗应重在预防。
（1）一般治疗：良好地控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。
（2）定期进行筛查及病情评价：全部患者应在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变；对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3～6个月进行复查。
（3）加强足部护理：罹患周围神经病变的患者都应接受足部护理的教育，以降低发生足部溃疡的几率。
对于已有神经病变的患者采取积极的治疗措施。
（1）血糖控制：积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗DPN的最重要措施。
（2）神经修复：DPN的神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程。主要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复。常用药如甲钴胺等。
（3）抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na＋-K＋-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如α-硫辛酸等。
（4）改善微循环：提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素类似物（前列腺素E1和贝前列素钠）、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等。
（5）改善代谢紊乱：通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。如醛糖还原酶抑制剂依帕司他等。
（6）其他：如神经营养，包括神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等。
循证医学研究显示，糖尿病发病的九大机制包括糖毒性作用、微血管病变、神经缺血缺氧、氧化应激、多元醇旁路过度活跃、晚期糖化终末产物增加、蛋白激酶C激活、遗传因素、γ-亚麻精酸缺乏等。其中长期控制不良的高血糖是糖尿病神经病变的基本病因，而氧化应激是其主要发病机制。全面改善代谢异常、抗氧化应激及对症治疗，才能做到标本兼治。
我们对患者的诊断和治疗均符合指南制定的原则，取得了良好的疗效。
为进一步规范糖尿病防治工作，CDS编写了《中国糖尿病防治指南》，使全国各级医务工作者对糖尿病防治有据可循。指南作为疾病预防和治疗的规范，是我国指导糖尿病防治的主要依据。每一位从事糖尿病防治的医师、宣传教育工作者和相关医务人员都应该不断掌握新的糖尿病防治知识并遵循指南进行糖尿病临床实践，共同努力遏制我国糖尿病及其并发症的增长趋势，为糖尿病防治事业做出贡献。
服用二甲双胍三注意
二甲双胍是糖尿病患者常用药，尤其多用于肥胖的2型糖尿病患者，以及使用磺脲类降糖药后血糖仍未得到良好控制的2型糖友。长期服用注意以下问题：1 调整服药时间。如果出现胃口变差、恶心、呕吐、肚子不舒服等症状，可以通过改服肠溶片或者调整服药时间来解决，二甲双胍宜在餐前服用，当胃肠道不适症状明显时，可以改为餐时或餐后服用。2 适量补充B族维生素。有些长期使用二甲双胍的患者会出现维生素B12吸收不良，从而造成贫血。因此，长期服用二甲双胍的患者最好定期检测血常规等指标，出现过维生素B12水平低下的患者还应常规测定血清维生素B12水平。如有必要，可在医生的指导下调整降糖药或者适当补充维生素B12。3 监测肾功能。二甲双胍主要由肾脏排泄，肾功能不好的患者长期服用可能造成二甲双胍在体内大量积聚。因此，长期服二甲双胍的患者应定期检测肾功能。（摘编自健康报网）