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【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）03
1914年，Schottmueller将" 微生物从人体的各门户侵入血流引起疾病的状态" 称之为脓毒症。经百年来不断改进，目前普遍认为脓毒症是“由感染引起的全身炎症反应综合征”。该定义目前仍不能很好的揭示脓毒血症的本质，还需不断完善。脓毒症的发病率约为0.3%，病死率约25%，若并发脓毒性休克或MODS，患者的病死率可高达80% [1]。本文就脓毒症的肠内营养相关问题如脓毒症患者营养代谢，脓毒症肠内营养相关问题进行综述。
1 脓毒症患者营养代谢情况：
1.1脓毒症的高消耗状态 当机体遭受创伤及感染时，机体内环境会发生相应的变化，这种变化会引起一些降解激素如肾上腺素、甲状腺素、胰高血糖素等分泌增加，进而使机体出现负氮平衡[1]。同样，负氮平衡也会加重创伤及感染对机体的损害。
1.2 营养缺乏及营养过剩的危害 脓毒症患者营养供应不足会导致其循环中淋巴细胞数目减少，细胞因子含量下降，物质合成能力降低，免疫功能低下，加重患者的病死率[3]。Casaer等[4]的研究显示，营养不足会引起包括脓毒症病人在内的重症患者感染加重、机械通气时间延长。因此营养补给对脓毒症患者而言势在必行。那么是否营养越充足，脓毒症患者的预后越好呢？事实上，脓毒症患者多存在糖代谢紊乱，加之过高的营养给入造成的高血糖会严重影响患者的抢救成功率，增加死亡风险[5]。姚咏明[6]的一项研究显示，脓毒症患者处提供过高的能量尤其是氮源供给会增加患者应激程度，导致器官功能障碍，增加死亡率。2012年国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南（以下简称指南）也指出：过量营养补给非但不能降低患者死亡率，反而会增加医疗成本及并发症的发生风险。
1.3 低热卡营养支持 适度营养补给对脓毒症患者至关重要[7]。指南指出，感染的早期或严重创伤合并感染的早期，可采取允许性低热卡（20-25kcal.kg.d），仅在可耐受的情况下加量。而2013年加拿大危重症营养实践指南更新要点指出，目前仍无充分证据支持给予危重症患者低热卡肠内营养可以降低患者死亡率。“宁少勿多”的指导思想或许能为临床医生提供些许思路，而如何把握肠内营养给予的“度”，是不容忽视的因素。
2 脓毒症的肠内营养：
2.1 肠内营养对脓毒症肠道的影响 肠道不仅是消化吸收器官，也是重要的免疫器官，有包括免疫屏障、机械屏障、化学屏障、微生物屏障在内的多种屏障，可有效防止肠道内细菌及有毒物质入血。而脓毒症患者肠道会出现不同程度的黏膜水腫，上皮细胞凋亡萎缩，肠粘膜通透性增加。随着肠内营养的应用，人们发现肠内营养不仅可以为脓毒症病人提供代谢的营养底物，改善肠道的血液灌注与氧供，还可增加胃肠蠕动，促进肠道激素与免疫球蛋白释放，利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜通透性，降低肠道细菌移位发生率，从而在维持肠道功能上起重要作用。Alscher等[8]曾在其研究中发现，肠内营养不仅可以抑制胃肠道粘膜细胞凋亡萎缩，而且可以减少炎症细胞的浸润及炎性蛋白的表达，减轻炎症反应，而粘膜分泌的IgA作为特有免疫球蛋白，能有效防止细菌附着肠壁及侵入血流。
2.2 脓毒症患者肠内营养与肠外营养的相关问题 脓毒症的肠内营养与场外营养之争由来已久。Park等[9]的研究发现当与早期肠外营养进行比较时，进行早期肠内营养的患者发生脓毒症及脓毒性休克的风险显著降低。但Guido Bertolini[10]的多中心随机对照研究显示，相比于静脉营养，给予肠内免疫营养的严重脓毒症病人死亡率反而更高。指南亦指出：与肠外营养相比，肠内营养并不降低并发症及感染率，也无肠道功能上的改善，对相关预后生存率、住院天数并无益处，花费减低可能是其与肠外营养唯一相关性差异[11]。
2.3 早期肠内营养的争议 众多研究显示，脓毒症患者早期给予肠内营养可帮助其度过免疫损伤，降低肠道应激，减少并发症发生。Artinian[12]研究证实，与晚期肠内营养相比，早期肠内营养可以改善重症患者的死亡率。动物实验方面，林浩等[13]的研究证实，早期肠内营养对改善急性胰腺炎大鼠的肠道功能、减轻SIRS及降低脓毒症的发生率具有积极意义。而欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）2006年公布的肠内营养指南却指出：尚无明确的临床资料证实重症患者早期给与肠内营养较晚期给予能够改善患者临床结局。目前临床更倾向于只要患者的胃肠道功能允许，常规给予早期肠内营养。
3 小结：
就目前临床上治疗脓毒血症的形式来看，单一的肠内营养治疗远远不能解决问题，大量的试验研究及临床实践也表明，对于脓毒症患者而言，单纯肠内营养也并非是理想中无懈可击。脓毒症是涉及多学科，多系统的危重疾病。除此之外，脓毒症尚有其他一些经试验和临床实践确实有效的治疗方法，如早期液体复苏、早期抗生素运用、活化蛋白C治疗、血液净化、中医中药等，而上述诸多治疗方法也都或多或少存在争议。相信经过不懈的努力，人类定能攻克这些难题，为更多的脓毒症患者带去福音。
参考文献
[1]Galley H F. Oxidative stress and mitochondrial dysfunction in sepsis[J]. Br J Anaesth，2011，107（1）：57-64.
[2] 陈钰，任建安. 创伤和感染应激对蛋白质代谢率的影响[J]. 肠外与肠内营养，2010（03）：172-174.
[3] Boomer J S， Green J M， Hotchkiss R S. The changing immune system in sepsis： is individualized immuno-modulatory therapy the answer[J]. Virulence，2014，5（1）：45-56. [4] Casaer M P， Mesotten D， Hermans G， et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults[J]. N Engl J Med，2011，365（6）：506-517.
[5] Gornik I， Vujaklija A， Lukic E， et al. Hyperglycaemia in critical illness is a risk factor for later development of type II diabetes mellitus[J]. Acta Diabetol，2010，47 Suppl 1：29-33.
[6] 姚咏明. 烧伤脓毒症免疫功能障碍的基础与临床[J]. 中华烧伤杂志，2010，26（6）：466.
[7] Barsanti M C， Woeltje K F. Infection prevention in the intensive care unit[J]. Infect Dis Clin North Am，2009，23（3）：703-725.
[8] Alscher K T， Phang P T， Mcdonald T E， et al. Enteral feeding decreases gut apoptosis， permeability， and lung inflammation during murine endotoxemia[J]. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2001，281（2）：G569-G576.
[9] Park J S， Chung H K， Hwang H K， et al. Postoperative nutritional effects of early enteral feeding compared with total parental nutrition in pancreaticoduodectomy patients： a prosepective， randomized study[J]. J Korean Med Sci，2012，27（3）：261-267.
[10] Bertolini G， Iapichino G， Radrizzani D， et al. Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis： results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trial[J]. Intensive Care Med，2003，29（5）：834-840.
[11] 何振揚. 欧洲肠外肠内营养学会重症患者肠外肠内营养指南简介[J]. 中华普通外科学文献（电子版），2010（02）：173-175.
[12] Artinian V， Krayem H， Digiovine B. Effects of early enteral feeding on the outcome of critically ill mechanically ventilated medical patients[J]. Chest，2006，129（4）：960-967.
[13] 林浩，陈杰，刘立玺，等. 超早期肠内营养对重度急性胰腺炎大鼠肠黏膜屏障功能的影响[J]. 世界华人消化杂志，2014（13）：1785-1792.
1914年，Schottmueller将" 微生物从人体的各门户侵入血流引起疾病的状态" 称之为脓毒症。经百年来不断改进，目前普遍认为脓毒症是“由感染引起的全身炎症反应综合征”。该定义目前仍不能很好的揭示脓毒血症的本质，还需不断完善。脓毒症的发病率约为0.3%，病死率约25%，若并发脓毒性休克或MODS，患者的病死率可高达80% [1]。本文就脓毒症的肠内营养相关问题如脓毒症患者营养代谢，脓毒症肠内营养相关问题进行综述。
1 脓毒症患者营养代谢情况：
1.1脓毒症的高消耗状态 当机体遭受创伤及感染时，机体内环境会发生相应的变化，这种变化会引起一些降解激素如肾上腺素、甲状腺素、胰高血糖素等分泌增加，进而使机体出现负氮平衡[1]。同样，负氮平衡也会加重创伤及感染对机体的损害。
1.2 营养缺乏及营养过剩的危害 脓毒症患者营养供应不足会导致其循环中淋巴细胞数目减少，细胞因子含量下降，物质合成能力降低，免疫功能低下，加重患者的病死率[3]。Casaer等[4]的研究显示，营养不足会引起包括脓毒症病人在内的重症患者感染加重、机械通气时间延长。因此营养补给对脓毒症患者而言势在必行。那么是否营养越充足，脓毒症患者的预后越好呢？事实上，脓毒症患者多存在糖代谢紊乱，加之过高的营养给入造成的高血糖会严重影响患者的抢救成功率，增加死亡风险[5]。姚咏明[6]的一项研究显示，脓毒症患者处提供过高的能量尤其是氮源供给会增加患者应激程度，导致器官功能障碍，增加死亡率。2012年国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南（以下简称指南）也指出：过量营养补给非但不能降低患者死亡率，反而会增加医疗成本及并发症的发生风险。
1.3 低热卡营养支持 适度营养补给对脓毒症患者至关重要[7]。指南指出，感染的早期或严重创伤合并感染的早期，可采取允许性低热卡（20-25kcal.kg.d），仅在可耐受的情况下加量。而2013年加拿大危重症营养实践指南更新要点指出，目前仍无充分证据支持给予危重症患者低热卡肠内营养可以降低患者死亡率。“宁少勿多”的指导思想或许能为临床医生提供些许思路，而如何把握肠内营养给予的“度”，是不容忽视的因素。
2 脓毒症的肠内营养：
2.1 肠内营养对脓毒症肠道的影响 肠道不仅是消化吸收器官，也是重要的免疫器官，有包括免疫屏障、机械屏障、化学屏障、微生物屏障在内的多种屏障，可有效防止肠道内细菌及有毒物质入血。而脓毒症患者肠道会出现不同程度的黏膜水腫，上皮细胞凋亡萎缩，肠粘膜通透性增加。随着肠内营养的应用，人们发现肠内营养不仅可以为脓毒症病人提供代谢的营养底物，改善肠道的血液灌注与氧供，还可增加胃肠蠕动，促进肠道激素与免疫球蛋白释放，利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜通透性，降低肠道细菌移位发生率，从而在维持肠道功能上起重要作用。Alscher等[8]曾在其研究中发现，肠内营养不仅可以抑制胃肠道粘膜细胞凋亡萎缩，而且可以减少炎症细胞的浸润及炎性蛋白的表达，减轻炎症反应，而粘膜分泌的IgA作为特有免疫球蛋白，能有效防止细菌附着肠壁及侵入血流。
2.2 脓毒症患者肠内营养与肠外营养的相关问题 脓毒症的肠内营养与场外营养之争由来已久。Park等[9]的研究发现当与早期肠外营养进行比较时，进行早期肠内营养的患者发生脓毒症及脓毒性休克的风险显著降低。但Guido Bertolini[10]的多中心随机对照研究显示，相比于静脉营养，给予肠内免疫营养的严重脓毒症病人死亡率反而更高。指南亦指出：与肠外营养相比，肠内营养并不降低并发症及感染率，也无肠道功能上的改善，对相关预后生存率、住院天数并无益处，花费减低可能是其与肠外营养唯一相关性差异[11]。
2.3 早期肠内营养的争议 众多研究显示，脓毒症患者早期给予肠内营养可帮助其度过免疫损伤，降低肠道应激，减少并发症发生。Artinian[12]研究证实，与晚期肠内营养相比，早期肠内营养可以改善重症患者的死亡率。动物实验方面，林浩等[13]的研究证实，早期肠内营养对改善急性胰腺炎大鼠的肠道功能、减轻SIRS及降低脓毒症的发生率具有积极意义。而欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）2006年公布的肠内营养指南却指出：尚无明确的临床资料证实重症患者早期给与肠内营养较晚期给予能够改善患者临床结局。目前临床更倾向于只要患者的胃肠道功能允许，常规给予早期肠内营养。
3 小结：
就目前临床上治疗脓毒血症的形式来看，单一的肠内营养治疗远远不能解决问题，大量的试验研究及临床实践也表明，对于脓毒症患者而言，单纯肠内营养也并非是理想中无懈可击。脓毒症是涉及多学科，多系统的危重疾病。除此之外，脓毒症尚有其他一些经试验和临床实践确实有效的治疗方法，如早期液体复苏、早期抗生素运用、活化蛋白C治疗、血液净化、中医中药等，而上述诸多治疗方法也都或多或少存在争议。相信经过不懈的努力，人类定能攻克这些难题，为更多的脓毒症患者带去福音。
参考文献
[1]Galley H F. Oxidative stress and mitochondrial dysfunction in sepsis[J]. Br J Anaesth，2011，107（1）：57-64.
[2] 陈钰，任建安. 创伤和感染应激对蛋白质代谢率的影响[J]. 肠外与肠内营养，2010（03）：172-174.
[3] Boomer J S， Green J M， Hotchkiss R S. The changing immune system in sepsis： is individualized immuno-modulatory therapy the answer[J]. Virulence，2014，5（1）：45-56. [4] Casaer M P， Mesotten D， Hermans G， et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults[J]. N Engl J Med，2011，365（6）：506-517.
[5] Gornik I， Vujaklija A， Lukic E， et al. Hyperglycaemia in critical illness is a risk factor for later development of type II diabetes mellitus[J]. Acta Diabetol，2010，47 Suppl 1：29-33.
[6] 姚咏明. 烧伤脓毒症免疫功能障碍的基础与临床[J]. 中华烧伤杂志，2010，26（6）：466.
[7] Barsanti M C， Woeltje K F. Infection prevention in the intensive care unit[J]. Infect Dis Clin North Am，2009，23（3）：703-725.
[8] Alscher K T， Phang P T， Mcdonald T E， et al. Enteral feeding decreases gut apoptosis， permeability， and lung inflammation during murine endotoxemia[J]. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2001，281（2）：G569-G576.
[9] Park J S， Chung H K， Hwang H K， et al. Postoperative nutritional effects of early enteral feeding compared with total parental nutrition in pancreaticoduodectomy patients： a prosepective， randomized study[J]. J Korean Med Sci，2012，27（3）：261-267.
[10] Bertolini G， Iapichino G， Radrizzani D， et al. Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis： results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trial[J]. Intensive Care Med，2003，29（5）：834-840.
[11] 何振揚. 欧洲肠外肠内营养学会重症患者肠外肠内营养指南简介[J]. 中华普通外科学文献（电子版），2010（02）：173-175.
[12] Artinian V， Krayem H， Digiovine B. Effects of early enteral feeding on the outcome of critically ill mechanically ventilated medical patients[J]. Chest，2006，129（4）：960-967.
[13] 林浩，陈杰，刘立玺，等. 超早期肠内营养对重度急性胰腺炎大鼠肠黏膜屏障功能的影响[J]. 世界华人消化杂志，2014（13）：1785-1792.