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【摘 要】 摘目的 探讨无肝素CRRT治疗法在危重患者的治疗，预防出血，提高危重患者生存率方面的情况。方法 采用肝素盐水充满血管路及滤器闭式循环后并排尽肝素盐水液，无首次肝素不在治疗途中追加任何抗凝药物，视血管路及滤器内凝血情况定时用生理盐水预冲。结果 15例患者共进行32次，其中CRRT连续治疗时间≤24h？17次，24～48h？8次，≥48h4次，3次血管路及滤器意外凝血，与患者急救需输注血液制品有关。结论 危重患者无肝素化CRRT期间，保持CRRT机持续运行，及时生理盐水预充管路及滤器、处理各种报警原因，恢复仪器运行等这些有效的护理干预是保证治疗顺利进行的关键。？
【关键词】 无肝素 CRRT 护理
CRRT（即continuous renal replacement therapy） 连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名CBP（continue blood purification）；床旁血液滤过。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。对危重患者合并 出血或严重出血倾向的肾衰患者应用抗凝剂会加重出血，无肝素CR RT法对有活动性出血或高危出血倾向、血小板减少的危重患者，能达到治疗的目的，据有关资料报道，无肝素法CRRT治疗在高危出血和出血患者的CRRT治疗中成为首选[1]我科引进了意大利MEDICA公司生产的EQUAsmare型号CRRT治疗仪及其配套血管路及滤器，于2011年11月至2012年8月，应用无肝素治疗15例患者，共32次，报告如下。
1 一般资料
15例患者中，男9例，女6例，年龄23-71岁，。其中合并消化道出血2例、慢性肾功能不全尿毒症脑病2例，脑出血合并肾衰竭5例，敌敌畏中毒2例，百草枯中毒1例，刨宫产术后肾衰竭3例。
2 方法
2.1 静脉血管通路采用双腔静脉导管置管。其中动静脉内瘘1例，股静脉置管9例，颈内静脉置管5例
2.2 血液滤过装置及置换液
意大利MEDICA公司生产的EQUAsmare 床旁机，TS-1.6UL滤器，CVVH专用管路。置换液配方：生理盐水2250ml，灭菌注射用水500ml，5%葡萄糖250ml，5%碳酸氢钠180ml、25硫酸镁2.4ml。10%KCl量根据治疗过程中患者的电解质情况进行随时调量，10%葡萄糖酸钙另一静脉通路泵入。置换液均床旁现配现用。
2.3 肝素预冲
连接血滤器管路，按照100ml/min流量先用500ml盐水充分湿润管路及滤器， 搓滤器排净管路及滤器空气，同法然后30mg/500ml肝素钠盐水1500ml冲洗管路及滤器， 然后闭路循环10min，在上机前用生理盐水将肝素预冲液排尽。
2.4 血流量
维持一定血流量是保证CRRT治疗有效的基础，也是无肝素CRRT成败的核心。维持血流量180ml/min以上，如建立的深静脉管路出现扭曲堵塞等血流量不足时，先用生理盐水回血，然后用20ml生理盐水冲洗导管或扭动导管。在排除问题后重新进行CRRT治疗。
2.5 透析期间的冲洗
因为无肝素透析较肝素抗凝治疗容易凝血，我们在透析开始后每小时用100～200ml生理盐水在置管动脉侧三通连接处，以100～150ml/h的流量搓滤器冲洗，之后视滤器及血管路凝血情况冲洗时间间隔。并将冲洗的生理盐水量纳入总超滤量当中。
2.6 报警的处理
CVVH中机器常见报警为空气、压力和超滤报警：（1）空气报警多因在体外血液管路系统中静脉管路中含有空气或者是微小的气泡，需从血液管路系统中排除空气；直接用注射器接静脉壶抽气。（2）压力报警动静脉压力过高、过低，需确认动脉、静脉管路系统是否存在有狭窄、扭曲或者是堵塞，血流是否不足；滤器及管路有无堵塞；（3）超滤报警有低超滤报警常见，其可能原因为滤器凝血和超滤率/血流值太高，应正确设置超滤率，并检查置换液加注到血液中的比率情况。其它有置换液袋晃动或者碰到床边。
2.7 病情监测
严密监测患者血压、心率、氧饱和度，治疗期间每2h测1次钾、钠、氯及血糖，以便于调整置换液配方，维持水电解质、酸碱平衡和内环境的稳定。
治疗当中尽量避免输入血液制品。
3 结果
15例患者共进行32次，其中CRRT连续治疗时间≤24h·17次，24～48h·8次，≥48h4次，3次血管路及滤器意外凝血，与患者急救需输注血液制品有关。
4 护理体会
肝素化CRRT治疗的顺利进行需要保持APTT延长达到正常值的2倍[2]，才能保证血液不易凝结。首先用前稀释法补充置换液，高血流量是可降低血液黏稠度，维持最大超滤率/血流。前稀释法以高血流量降低血液黏滞度和血流阻力，延长滤器的使用寿命，并且高血流量是防止凝血的关键[3]无肝素化CRRT避免了透析过程中肝素的使用，减少了工作量的同时，能降低出血的风险[4]。无肝素化CRRT治疗的关键护理问题是预防体外循环的凝血。因此，保持CRRT机持续运行，及时处理各种报警原因，恢复仪器运行及保证患者血压尤为重要。这需要我们护理人员专人看护管理及时观察、记录各项参数尤其是静脉压和跨膜压（TMP），保持血管路滤器的体外循环通畅之外，还需要注意留置的深静脉有无扭曲、变型、受压、渗血等。清醒患者由于知识水平、理解能力、心理承受能力等方面原因不能配合或较难配合者，适当给予有效的约束和镇静，是无肝素C有效进行的保障[5]。
讨论
重症患者多半是脑部手术、活动性出血、急性肾衰竭者，产后出血等常并发术后出血等风险，本院在透析充分的前提下，利用无肝素CRRT治疗后，发现其是一种有效、安全、便捷的方式[6]。做到有效、安全的挽救重症患者的同时，并在保证护理质量和护理安全的前提下，简化日常护理工作，给患者一个安全的医疗环境，给医务人员一个相对轻松的工作方式，无肝素CRRT治疗可进一步推广应用。
参考文献
[1]金仁琴，许大云，吴永红，金兆辰.无肝素抗凝连续肾脏替代治疗的观察与护理[J].护士进修杂志，2009，8（24）：1478-1479.
[2]邱海波，周韶霞.多器官障碍综合征现代治疗[M].北京：人民军医出版社，2001，10.
[3]王质刚.血液净化学，第2版.北京：北京科学技术出版社，2003，180-181
[4]梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册用[M].北京：人民卫生出版社，2003：110.
[5]孟霖.血液滤过在ICU危重症患者中的应用[D].中国优秀博硕士学位论文全文数据库（硕士），2006（10）.
[6]阚明，陈雷，胡淑荣.无肝素透析联机清除率监测的临床应用[J].
作者：河南省濮阳市安阳地区医院透析室 霍爱景 （主管护师） 邮编：455000
【关键词】 无肝素 CRRT 护理
CRRT（即continuous renal replacement therapy） 连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名CBP（continue blood purification）；床旁血液滤过。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。对危重患者合并 出血或严重出血倾向的肾衰患者应用抗凝剂会加重出血，无肝素CR RT法对有活动性出血或高危出血倾向、血小板减少的危重患者，能达到治疗的目的，据有关资料报道，无肝素法CRRT治疗在高危出血和出血患者的CRRT治疗中成为首选[1]我科引进了意大利MEDICA公司生产的EQUAsmare型号CRRT治疗仪及其配套血管路及滤器，于2011年11月至2012年8月，应用无肝素治疗15例患者，共32次，报告如下。
1 一般资料
15例患者中，男9例，女6例，年龄23-71岁，。其中合并消化道出血2例、慢性肾功能不全尿毒症脑病2例，脑出血合并肾衰竭5例，敌敌畏中毒2例，百草枯中毒1例，刨宫产术后肾衰竭3例。
2 方法
2.1 静脉血管通路采用双腔静脉导管置管。其中动静脉内瘘1例，股静脉置管9例，颈内静脉置管5例
2.2 血液滤过装置及置换液
意大利MEDICA公司生产的EQUAsmare 床旁机，TS-1.6UL滤器，CVVH专用管路。置换液配方：生理盐水2250ml，灭菌注射用水500ml，5%葡萄糖250ml，5%碳酸氢钠180ml、25硫酸镁2.4ml。10%KCl量根据治疗过程中患者的电解质情况进行随时调量，10%葡萄糖酸钙另一静脉通路泵入。置换液均床旁现配现用。
2.3 肝素预冲
连接血滤器管路，按照100ml/min流量先用500ml盐水充分湿润管路及滤器， 搓滤器排净管路及滤器空气，同法然后30mg/500ml肝素钠盐水1500ml冲洗管路及滤器， 然后闭路循环10min，在上机前用生理盐水将肝素预冲液排尽。
2.4 血流量
维持一定血流量是保证CRRT治疗有效的基础，也是无肝素CRRT成败的核心。维持血流量180ml/min以上，如建立的深静脉管路出现扭曲堵塞等血流量不足时，先用生理盐水回血，然后用20ml生理盐水冲洗导管或扭动导管。在排除问题后重新进行CRRT治疗。
2.5 透析期间的冲洗
因为无肝素透析较肝素抗凝治疗容易凝血，我们在透析开始后每小时用100～200ml生理盐水在置管动脉侧三通连接处，以100～150ml/h的流量搓滤器冲洗，之后视滤器及血管路凝血情况冲洗时间间隔。并将冲洗的生理盐水量纳入总超滤量当中。
2.6 报警的处理
CVVH中机器常见报警为空气、压力和超滤报警：（1）空气报警多因在体外血液管路系统中静脉管路中含有空气或者是微小的气泡，需从血液管路系统中排除空气；直接用注射器接静脉壶抽气。（2）压力报警动静脉压力过高、过低，需确认动脉、静脉管路系统是否存在有狭窄、扭曲或者是堵塞，血流是否不足；滤器及管路有无堵塞；（3）超滤报警有低超滤报警常见，其可能原因为滤器凝血和超滤率/血流值太高，应正确设置超滤率，并检查置换液加注到血液中的比率情况。其它有置换液袋晃动或者碰到床边。
2.7 病情监测
严密监测患者血压、心率、氧饱和度，治疗期间每2h测1次钾、钠、氯及血糖，以便于调整置换液配方，维持水电解质、酸碱平衡和内环境的稳定。
治疗当中尽量避免输入血液制品。
3 结果
15例患者共进行32次，其中CRRT连续治疗时间≤24h·17次，24～48h·8次，≥48h4次，3次血管路及滤器意外凝血，与患者急救需输注血液制品有关。
4 护理体会
肝素化CRRT治疗的顺利进行需要保持APTT延长达到正常值的2倍[2]，才能保证血液不易凝结。首先用前稀释法补充置换液，高血流量是可降低血液黏稠度，维持最大超滤率/血流。前稀释法以高血流量降低血液黏滞度和血流阻力，延长滤器的使用寿命，并且高血流量是防止凝血的关键[3]无肝素化CRRT避免了透析过程中肝素的使用，减少了工作量的同时，能降低出血的风险[4]。无肝素化CRRT治疗的关键护理问题是预防体外循环的凝血。因此，保持CRRT机持续运行，及时处理各种报警原因，恢复仪器运行及保证患者血压尤为重要。这需要我们护理人员专人看护管理及时观察、记录各项参数尤其是静脉压和跨膜压（TMP），保持血管路滤器的体外循环通畅之外，还需要注意留置的深静脉有无扭曲、变型、受压、渗血等。清醒患者由于知识水平、理解能力、心理承受能力等方面原因不能配合或较难配合者，适当给予有效的约束和镇静，是无肝素C有效进行的保障[5]。
讨论
重症患者多半是脑部手术、活动性出血、急性肾衰竭者，产后出血等常并发术后出血等风险，本院在透析充分的前提下，利用无肝素CRRT治疗后，发现其是一种有效、安全、便捷的方式[6]。做到有效、安全的挽救重症患者的同时，并在保证护理质量和护理安全的前提下，简化日常护理工作，给患者一个安全的医疗环境，给医务人员一个相对轻松的工作方式，无肝素CRRT治疗可进一步推广应用。
参考文献
[1]金仁琴，许大云，吴永红，金兆辰.无肝素抗凝连续肾脏替代治疗的观察与护理[J].护士进修杂志，2009，8（24）：1478-1479.
[2]邱海波，周韶霞.多器官障碍综合征现代治疗[M].北京：人民军医出版社，2001，10.
[3]王质刚.血液净化学，第2版.北京：北京科学技术出版社，2003，180-181
[4]梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册用[M].北京：人民卫生出版社，2003：110.
[5]孟霖.血液滤过在ICU危重症患者中的应用[D].中国优秀博硕士学位论文全文数据库（硕士），2006（10）.
[6]阚明，陈雷，胡淑荣.无肝素透析联机清除率监测的临床应用[J].
作者：河南省濮阳市安阳地区医院透析室 霍爱景 （主管护师） 邮编：455000