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【摘要】 目的：探讨后腹腔镜技术在肾切除治疗中的临床应用效果。方法：对86例患者行后腹腔镜肾脏切除手术。单纯性肾切除54例，肾癌根治性切除术21例，联合尿道电切镜肾输尿管全切除11例。观察手术时间、术中出血量、住院时间、术中术后并发症及手术效果。结果：1例因术中出血中转开放手术，85例手术成功。手术时间为50～200 min，平均79 min。术中出血量为30～650 ml。恢复肠功能时间为16～48 h，术后均在第1天下床活动。术后住院时间为6～13 d，平均7 d。結论：后腹腔镜肾切除术具有恢复快、创伤小、疗效可靠的特点，具有良好的临床应用价值。
【关键词】 后腹腔镜； 肾切除术； 临床效果
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.070
腹腔镜肾切除术已经在国内外得到广泛的应用[1]。肾脏及输尿管的解剖位置在腹膜后腔，因此后腹腔镜肾切除术在肾切除时具有独特的优势。后腹腔镜技术使手术操作简单化，对腹腔脏器干扰小，且对于恶性肿瘤患者无腹腔污染或肿瘤种植的危险。随着腹膜后扩张器的应用，经腹膜后途径逐渐显现出更优于经腹腔途径处理泌尿系疾病。目前泌尿外科医生普遍采用后腹腔镜进行肾切除术[2-4]。本院自2010年1月-2012年2月对86例患者行后腹腔镜肾脏切除术，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组86例，男40例，女46例，年龄23～72岁，平均48岁。左侧46例，右侧40例。其中肾肿瘤21例。肾或输尿管结石36例，肾盂输尿管连接部狭窄6例，术后输尿管闭锁或狭窄8例，引起肾积水并感染者32例，并肾无功能50例。无功能萎缩肾2例，结核性脓肾2例，肾盂癌9例，输尿管癌2例。术前均行肾血流显像、IVU、B超、CT或MRI检查，健侧肾功能正常。肾恶性病变TNM分期：T1～T2N0M0。合并高血压6例，糖尿病4例。均无手术禁忌证。
1.2 方法 采用气管插管全身麻醉，患者90°健侧卧位。抬高腰桥，患侧下肢伸直，健侧下肢弯曲以充分显露术侧腰部。按文献[5]中介绍的方法。制备人工后腹腔操作空间，三孔法置入Trocar。注意防止损伤腹膜。气腹压力12 mm Hg。清理腹膜外脂肪。纵行打开Gerota筋膜。对于肾良性病变，常规按张旭等[6]介绍的方法行单纯性患肾切除术。如遇伴有严重的肾周粘连时，行部分包膜下或包膜下肾切除术[6]。对于肾及输尿管恶性肿瘤，笔者按张旭等[7]提出“两个间隙、上下两极间”的方法行后腹腔镜根治性肾切除术。切除的组织装入标本袋，置于髂窝处。减小气腹压降至5 mm Hg左右。置镜观察有无周围脏器损伤，检查创面，确认无活动性出血后。延长肋脊角处切口，取出标本袋。腹膜后留置引流管一根。对于上尿路上皮肿瘤患者行联合电切镜肾输尿管全切除术，参见文献[8]。
2 结果
其中1例因术中出血转开放手术，85例手术成功。术中分离肾静脉时至其出血2例，下腔静脉损伤1例，均在镜下妥善处理。手术时间为50～200 min，平均79 min。术中出血量为30～650 ml，1例输血。85例均无严重并发症，肠功能恢复时间为16～48 h，均在术后第1天下床活动。引流管拔除时间为24～72 h，术后住院时间为6～13 d，平均7 d。32例恶性肿瘤患者随访1～23个月，1例于术后13个月死于脑血管病；1例肾癌患者于术后14个月出现腹膜后转移，现靶向治疗带瘤生存。其余30例患者均无瘤生存。
3 讨论
3.1 经腹膜后途径优于经腹途径 腹腔镜手术具有开放手术无法比拟的优点[9]。因肾及输尿管的解剖位置在腹膜后腔，因此后腹腔镜技术在泌尿外科具有独特的优势[10]。经后腹腔途径的优点是易处理肾动脉，入路更直接，对腹腔干扰少，术后肠道功能恢复快[11]。术后早期下床活动。对于肾及输尿管恶性疾病后腹腔镜镜下可清晰显露肿瘤与周边脏器如十二指肠、腹膜等粘连情况，从而有效防止术中损伤毗邻脏器[12]。同时还可清晰地暴露腹膜后各组淋巴结，术中更好地判断局部淋巴结受侵情况，为彻底清扫淋巴结创造了良好条件[13]。后腹腔镜技术能清晰的显示肾脏及其周围情况，能发现早期淋巴结转移[14]。另一方面不挤压肾肿瘤，可减少肿瘤种植及血行转移的可能[15]。后腹腔镜肾脏切除术，分离肾脏操作更为简洁，更为直接、精准，对腹腔脏器干扰小，克服了因腹腔内既往有手术、外伤、感染等病史不能应用腹腔镜的限制[16]，无论是在术中出血量、手术时间，还是术后恢复、并发症等方面都要优于腹腔镜肾切除术[16]。本组86例均采用经后腹腔途径。临床效果满意。
3.2 肾蒂血管的寻找和处理 后腹腔镜肾切除术的关键步骤是肾蒂血管的寻找和处理。
3.2.1 肾蒂的寻找 后腹腔镜下寻找肾蒂主要有以下几种方法：（1）按照位置、牵拉、隆起、搏动、纤维五步骤寻找肾血管[17]。（2）沿腰大肌表面游离到肾门水平后上提肾脏，根据血管搏动、血管隆起等容易寻找到肾动脉，或分离出输尿管上段后向上、或分离出肾上极后向下也容易找到肾动脉，用吸引器沿血管长轴轻柔分离即可显露肾动脉[18]。（3）解放军总医院（301医院）泌尿外科，蔡伟等发现膈肌于腰大肌和腰方肌附着处的弓状线（镜下可见腰大肌与腰方肌呈纵向走形，膈肌为横向走形。两者交界处可见银白色韧带呈双弧形，横向走形，即为弓状韧带），与肾蒂血管呈镜面效应。进入肾后筋膜与腰大肌之间的相对无血管区后上下分离即可见弓状线。沿弓状线向肾脏分离即可见肾蒂血管。本院行后腹腔肾切除术应用该法寻找肾蒂血管效果满意。如遇肾周筋膜与周围粘连紧密无法辨认弓状线者，应用（1）法或（2）法均能顺利找到肾蒂血管。本组有1例结核性脓肾患者肾周筋膜与周围粘连紧密无法辨认弓状线，分离出输尿管上段后向上分离，顺利找到肾蒂。
3.2.2 肾蒂血管的处理 找到肾蒂后用超声刀与吸引器相配合，以钝性分离为主，钝锐结合。将肾动脉与周围组织分离，充分显露肾动脉后，在近心端与血管垂直上至少2个Hem-o-Lock夹，远心端上1个Hem-o-Lock夹，用剪刀靠近第3或第4个Hem-o-Lock夹剪断，断端残缘距第2或3个Hemo-o-Lock夹至少3～4 mm[18]。同法处理肾静脉（本组1例肾蒂周围粘连严重，肾静脉未充分显露，植入Hem-o-Lock夹后肾静脉损伤，出血中转开腹手术）。与张旭[19]不同之处在于结扎并切断肾动脉后立即分离结扎肾静脉，后观察大小变化、肾脏颜色变化、肾静脉残端（进肾侧）是否充盈等。判断肾脏有无血供。如有血供首先确定是否只是结扎了肾动脉分支。如确定已经结扎了肾动脉主干。则考虑有异位动脉存在。进行下一步分离时注意分离、结扎，这样可以降低术中出血风险。 3.3 术中腹膜损伤的预防和处理
3.3.1 术中腹膜损伤的预防 如为肾脏良性病变，肾周筋膜炎性反应与腹膜粘连者较多易损伤腹膜。应尽量沿肾包膜分离，注意轻柔操作。避免损伤腹膜。如为肾脏恶性病变，需行肾脏根治性切除者。笔者体会肥胖者或肾周脂肪多者，肾前筋膜与腹膜间相对无血管间隙较易分离，且界限清晰。术中腹膜损伤几率较小。肾周脂肪很少者，肾包膜与腹膜间几乎见不到脂肪。界限不清，粘连紧密，术中腹膜损伤几率较大。本组腹膜损伤者，其中2例为肾肿瘤患者，肾前间隙脂肪很少，分离肾包膜与腹膜时损伤腹膜。如遇该病例应轻柔操作，分离钳向肾侧分离。钝锐结合，未看清前切勿锐性切割。避免损伤腹膜。
3.3.2 术中腹膜损伤的处理 如术中损伤腹膜，创口较小，则减小气腹压力（5～6 mm Hg）同时，左手持钳与右手持Hem-o-lok夹钳同时向腹侧推挤，排出腹腔内气体后夹毕即可。如夹毕腹膜创口后腹腔内仍存留大量气体影响手术操作，则在腹部留置气腹针放气即可。如创口较大，则增加一个5 mm Trocar助手持钳推开腹膜，肾脏切除后修补腹膜即可。
本组资料证实，后腹腔镜肾脏切除术是一种微创而且安全的方法，具有出血少，损伤轻，术后复快和住院时间短等优点，值得进一步临床推广。
参考文献
[1] 张旭，叶章群，陈忠，等.腹腔镜肾切除17例報告[J].临床泌尿外科杂志，2000，15（1）：501-502.
[2] Shalhav A L， Dabagia M D， Wagner T T， et al. Training postgra duateurologists in laparoscopic surgery： the current challenge[J]. JUro，2002， 167（5）： 2135-2137.
[3] Lorenzo Gomez M F，Gonzalez R. Laparoscopic nephrectomy in chil-dren： the transperitoneal vs the retroperitoneal approach[J]. Arch Esp Urol， 2003， 56（4）： 401-413.
[4] Sebe P，Taille A，Hoznek A， et al. Simple nephrectomywith retroper-itoneal laparoscopy[J]. ProUrol， 2003， 13（4）： 577-580.
[5]张旭. 解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和技巧[J]. 临床泌尿外科杂志，2007，22（8）：561-564.
[6] 张旭.泌尿外科腹腔镜手术学[M].北京：人民卫生出版社，2008：48-57.
[7] 张旭，王超，马鑫，等.后腹腔镜下根治性肾切除术及其应用解剖学研究[J].中华泌尿外科杂志，2008，29（2）：584-587.
[8] 伍耿青，邹晓峰，袁源湖，等.联合腔镜肾输尿管全切除术13例报告[J].中国内镜杂志， 2009， 15（1）： 1219-1221.
[9] 叶章群，张旭，陈忠，等.腹腔镜在泌尿外科的应用[J].临床泌尿外科杂志，2001，16（3）：99-100.
[10] 张玉石，李汉忠.腹膜后腹腔镜手术2621例临床分析[J].协和医学杂志 ， 2010， 1（1）： 91-94.
[11] 赵杰.后腹腔镜根治性肾切除术的临床应用[J/CD].中华腔镜外科杂志：电子版，2009，2（1）：60-66.
[12] 曾军.腹膜后腹腔镜肾癌根治术与开放手术临床疗效的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（4）：294-296.
[13] 孙德康，高振利，王琳，等.较大肾癌后腹腔镜根治术与开放手术的比较[J].中国微创外科杂志， 2008， 8（4）： 300-302.
[14] 周渝，景攀，付应波， 等.腹膜后腹腔镜下肾切除术37例临床观察[J].山东医药，2010，50（11）： 91-92.
[15] Dunn M D， Portis A J， Shalhav A L， et al. Laparoscopic versus operadicalnephrectomy： a 9-year experience[J]. J Urol， 2000， 164（4）：1153-1159.
[16] Taue R， Izaki H，Koizumi T， et a.l Transperitoneal versuretroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy： a com-parative study[J]. Int J Urol， 2009， 16（1）： 263-267.
[17] 高江平，郭刚，朱捷，等.后腹腔镜肾切除术快速寻找肾血管的方法[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（3）：172-174.
[18] 王德林，吴小候，蒲军，等. H em-o-lok结扎夹常规处理后腹腔镜肾切除术中肾动静脉的临床研究（附34例报告）[J].重庆医科大学学报，2009，34（9）：1199-1201.
[19] 张旭，朱庆国，马鑫，等. 后腹腔镜肾癌根治术的技术改进及临床效果（附30例报告） [J]. 临床泌尿外科杂志，2002，17（8）：402 -404.
（收稿日期：2012-06-27） （本文编辑：车艳）
【关键词】 后腹腔镜； 肾切除术； 临床效果
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.070
腹腔镜肾切除术已经在国内外得到广泛的应用[1]。肾脏及输尿管的解剖位置在腹膜后腔，因此后腹腔镜肾切除术在肾切除时具有独特的优势。后腹腔镜技术使手术操作简单化，对腹腔脏器干扰小，且对于恶性肿瘤患者无腹腔污染或肿瘤种植的危险。随着腹膜后扩张器的应用，经腹膜后途径逐渐显现出更优于经腹腔途径处理泌尿系疾病。目前泌尿外科医生普遍采用后腹腔镜进行肾切除术[2-4]。本院自2010年1月-2012年2月对86例患者行后腹腔镜肾脏切除术，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组86例，男40例，女46例，年龄23～72岁，平均48岁。左侧46例，右侧40例。其中肾肿瘤21例。肾或输尿管结石36例，肾盂输尿管连接部狭窄6例，术后输尿管闭锁或狭窄8例，引起肾积水并感染者32例，并肾无功能50例。无功能萎缩肾2例，结核性脓肾2例，肾盂癌9例，输尿管癌2例。术前均行肾血流显像、IVU、B超、CT或MRI检查，健侧肾功能正常。肾恶性病变TNM分期：T1～T2N0M0。合并高血压6例，糖尿病4例。均无手术禁忌证。
1.2 方法 采用气管插管全身麻醉，患者90°健侧卧位。抬高腰桥，患侧下肢伸直，健侧下肢弯曲以充分显露术侧腰部。按文献[5]中介绍的方法。制备人工后腹腔操作空间，三孔法置入Trocar。注意防止损伤腹膜。气腹压力12 mm Hg。清理腹膜外脂肪。纵行打开Gerota筋膜。对于肾良性病变，常规按张旭等[6]介绍的方法行单纯性患肾切除术。如遇伴有严重的肾周粘连时，行部分包膜下或包膜下肾切除术[6]。对于肾及输尿管恶性肿瘤，笔者按张旭等[7]提出“两个间隙、上下两极间”的方法行后腹腔镜根治性肾切除术。切除的组织装入标本袋，置于髂窝处。减小气腹压降至5 mm Hg左右。置镜观察有无周围脏器损伤，检查创面，确认无活动性出血后。延长肋脊角处切口，取出标本袋。腹膜后留置引流管一根。对于上尿路上皮肿瘤患者行联合电切镜肾输尿管全切除术，参见文献[8]。
2 结果
其中1例因术中出血转开放手术，85例手术成功。术中分离肾静脉时至其出血2例，下腔静脉损伤1例，均在镜下妥善处理。手术时间为50～200 min，平均79 min。术中出血量为30～650 ml，1例输血。85例均无严重并发症，肠功能恢复时间为16～48 h，均在术后第1天下床活动。引流管拔除时间为24～72 h，术后住院时间为6～13 d，平均7 d。32例恶性肿瘤患者随访1～23个月，1例于术后13个月死于脑血管病；1例肾癌患者于术后14个月出现腹膜后转移，现靶向治疗带瘤生存。其余30例患者均无瘤生存。
3 讨论
3.1 经腹膜后途径优于经腹途径 腹腔镜手术具有开放手术无法比拟的优点[9]。因肾及输尿管的解剖位置在腹膜后腔，因此后腹腔镜技术在泌尿外科具有独特的优势[10]。经后腹腔途径的优点是易处理肾动脉，入路更直接，对腹腔干扰少，术后肠道功能恢复快[11]。术后早期下床活动。对于肾及输尿管恶性疾病后腹腔镜镜下可清晰显露肿瘤与周边脏器如十二指肠、腹膜等粘连情况，从而有效防止术中损伤毗邻脏器[12]。同时还可清晰地暴露腹膜后各组淋巴结，术中更好地判断局部淋巴结受侵情况，为彻底清扫淋巴结创造了良好条件[13]。后腹腔镜技术能清晰的显示肾脏及其周围情况，能发现早期淋巴结转移[14]。另一方面不挤压肾肿瘤，可减少肿瘤种植及血行转移的可能[15]。后腹腔镜肾脏切除术，分离肾脏操作更为简洁，更为直接、精准，对腹腔脏器干扰小，克服了因腹腔内既往有手术、外伤、感染等病史不能应用腹腔镜的限制[16]，无论是在术中出血量、手术时间，还是术后恢复、并发症等方面都要优于腹腔镜肾切除术[16]。本组86例均采用经后腹腔途径。临床效果满意。
3.2 肾蒂血管的寻找和处理 后腹腔镜肾切除术的关键步骤是肾蒂血管的寻找和处理。
3.2.1 肾蒂的寻找 后腹腔镜下寻找肾蒂主要有以下几种方法：（1）按照位置、牵拉、隆起、搏动、纤维五步骤寻找肾血管[17]。（2）沿腰大肌表面游离到肾门水平后上提肾脏，根据血管搏动、血管隆起等容易寻找到肾动脉，或分离出输尿管上段后向上、或分离出肾上极后向下也容易找到肾动脉，用吸引器沿血管长轴轻柔分离即可显露肾动脉[18]。（3）解放军总医院（301医院）泌尿外科，蔡伟等发现膈肌于腰大肌和腰方肌附着处的弓状线（镜下可见腰大肌与腰方肌呈纵向走形，膈肌为横向走形。两者交界处可见银白色韧带呈双弧形，横向走形，即为弓状韧带），与肾蒂血管呈镜面效应。进入肾后筋膜与腰大肌之间的相对无血管区后上下分离即可见弓状线。沿弓状线向肾脏分离即可见肾蒂血管。本院行后腹腔肾切除术应用该法寻找肾蒂血管效果满意。如遇肾周筋膜与周围粘连紧密无法辨认弓状线者，应用（1）法或（2）法均能顺利找到肾蒂血管。本组有1例结核性脓肾患者肾周筋膜与周围粘连紧密无法辨认弓状线，分离出输尿管上段后向上分离，顺利找到肾蒂。
3.2.2 肾蒂血管的处理 找到肾蒂后用超声刀与吸引器相配合，以钝性分离为主，钝锐结合。将肾动脉与周围组织分离，充分显露肾动脉后，在近心端与血管垂直上至少2个Hem-o-Lock夹，远心端上1个Hem-o-Lock夹，用剪刀靠近第3或第4个Hem-o-Lock夹剪断，断端残缘距第2或3个Hemo-o-Lock夹至少3～4 mm[18]。同法处理肾静脉（本组1例肾蒂周围粘连严重，肾静脉未充分显露，植入Hem-o-Lock夹后肾静脉损伤，出血中转开腹手术）。与张旭[19]不同之处在于结扎并切断肾动脉后立即分离结扎肾静脉，后观察大小变化、肾脏颜色变化、肾静脉残端（进肾侧）是否充盈等。判断肾脏有无血供。如有血供首先确定是否只是结扎了肾动脉分支。如确定已经结扎了肾动脉主干。则考虑有异位动脉存在。进行下一步分离时注意分离、结扎，这样可以降低术中出血风险。 3.3 术中腹膜损伤的预防和处理
3.3.1 术中腹膜损伤的预防 如为肾脏良性病变，肾周筋膜炎性反应与腹膜粘连者较多易损伤腹膜。应尽量沿肾包膜分离，注意轻柔操作。避免损伤腹膜。如为肾脏恶性病变，需行肾脏根治性切除者。笔者体会肥胖者或肾周脂肪多者，肾前筋膜与腹膜间相对无血管间隙较易分离，且界限清晰。术中腹膜损伤几率较小。肾周脂肪很少者，肾包膜与腹膜间几乎见不到脂肪。界限不清，粘连紧密，术中腹膜损伤几率较大。本组腹膜损伤者，其中2例为肾肿瘤患者，肾前间隙脂肪很少，分离肾包膜与腹膜时损伤腹膜。如遇该病例应轻柔操作，分离钳向肾侧分离。钝锐结合，未看清前切勿锐性切割。避免损伤腹膜。
3.3.2 术中腹膜损伤的处理 如术中损伤腹膜，创口较小，则减小气腹压力（5～6 mm Hg）同时，左手持钳与右手持Hem-o-lok夹钳同时向腹侧推挤，排出腹腔内气体后夹毕即可。如夹毕腹膜创口后腹腔内仍存留大量气体影响手术操作，则在腹部留置气腹针放气即可。如创口较大，则增加一个5 mm Trocar助手持钳推开腹膜，肾脏切除后修补腹膜即可。
本组资料证实，后腹腔镜肾脏切除术是一种微创而且安全的方法，具有出血少，损伤轻，术后复快和住院时间短等优点，值得进一步临床推广。
参考文献
[1] 张旭，叶章群，陈忠，等.腹腔镜肾切除17例報告[J].临床泌尿外科杂志，2000，15（1）：501-502.
[2] Shalhav A L， Dabagia M D， Wagner T T， et al. Training postgra duateurologists in laparoscopic surgery： the current challenge[J]. JUro，2002， 167（5）： 2135-2137.
[3] Lorenzo Gomez M F，Gonzalez R. Laparoscopic nephrectomy in chil-dren： the transperitoneal vs the retroperitoneal approach[J]. Arch Esp Urol， 2003， 56（4）： 401-413.
[4] Sebe P，Taille A，Hoznek A， et al. Simple nephrectomywith retroper-itoneal laparoscopy[J]. ProUrol， 2003， 13（4）： 577-580.
[5]张旭. 解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和技巧[J]. 临床泌尿外科杂志，2007，22（8）：561-564.
[6] 张旭.泌尿外科腹腔镜手术学[M].北京：人民卫生出版社，2008：48-57.
[7] 张旭，王超，马鑫，等.后腹腔镜下根治性肾切除术及其应用解剖学研究[J].中华泌尿外科杂志，2008，29（2）：584-587.
[8] 伍耿青，邹晓峰，袁源湖，等.联合腔镜肾输尿管全切除术13例报告[J].中国内镜杂志， 2009， 15（1）： 1219-1221.
[9] 叶章群，张旭，陈忠，等.腹腔镜在泌尿外科的应用[J].临床泌尿外科杂志，2001，16（3）：99-100.
[10] 张玉石，李汉忠.腹膜后腹腔镜手术2621例临床分析[J].协和医学杂志 ， 2010， 1（1）： 91-94.
[11] 赵杰.后腹腔镜根治性肾切除术的临床应用[J/CD].中华腔镜外科杂志：电子版，2009，2（1）：60-66.
[12] 曾军.腹膜后腹腔镜肾癌根治术与开放手术临床疗效的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（4）：294-296.
[13] 孙德康，高振利，王琳，等.较大肾癌后腹腔镜根治术与开放手术的比较[J].中国微创外科杂志， 2008， 8（4）： 300-302.
[14] 周渝，景攀，付应波， 等.腹膜后腹腔镜下肾切除术37例临床观察[J].山东医药，2010，50（11）： 91-92.
[15] Dunn M D， Portis A J， Shalhav A L， et al. Laparoscopic versus operadicalnephrectomy： a 9-year experience[J]. J Urol， 2000， 164（4）：1153-1159.
[16] Taue R， Izaki H，Koizumi T， et a.l Transperitoneal versuretroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy： a com-parative study[J]. Int J Urol， 2009， 16（1）： 263-267.
[17] 高江平，郭刚，朱捷，等.后腹腔镜肾切除术快速寻找肾血管的方法[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（3）：172-174.
[18] 王德林，吴小候，蒲军，等. H em-o-lok结扎夹常规处理后腹腔镜肾切除术中肾动静脉的临床研究（附34例报告）[J].重庆医科大学学报，2009，34（9）：1199-1201.
[19] 张旭，朱庆国，马鑫，等. 后腹腔镜肾癌根治术的技术改进及临床效果（附30例报告） [J]. 临床泌尿外科杂志，2002，17（8）：402 -404.
（收稿日期：2012-06-27） （本文编辑：车艳）