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摘要：目的：探讨血液透析患者动静脉内瘘闭塞的原因及护理干预措施。方法：对125例血液透析患者动静脉内瘘的护理进行回顾性分析，分析护理因素对动静脉内瘘狭窄或闭塞的影响。结果：125例患者中发生内瘘闭塞10例，其中4例由于穿刺、压迫不当所致，3例由于透析中低血压所致，不明原因3例。结论：低血压、血栓形成、动静脉内瘘穿刺及护理不当是导致内瘘闭塞常见原因。
关键词：动静脉内瘘闭塞护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.011【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）09-0010-02
自体动静脉内瘘（AVF）是目前维持性血液透析患者最常用的永久性血管通路，患者因血管条件差、低血压、穿刺或护理不当等原因导致内瘘闭塞，不仅影响透析治疗效果，还给患者带来经济负担和身心痛苦，因此，需要保护好血液透析患者的动静脉内瘘，延长动静脉内瘘的使用寿命，保证血液透析治疗的顺利进行。现回顾我科2013年3月～2013年9月使用自体动静脉内瘘作为血管通路的125例血液透析患者，就其内瘘发生闭塞的原因进行分析，并提出防范性护理措施。
1资料与方法
回顾性分析我科2013年3月～ 2013年9月动静脉内瘘手术成功的血液透析患者125例，其中男68例，女57例；年龄18～88岁，平均年龄53岁；原发病中慢性肾小球肾炎83例，糖尿病19例，原发性高血压14例，系统性红斑狼疮3例，慢性肾盂肾炎5例，多囊肾1例；透析时间2～5年，每周进行血液透析2～3次，血流量200～300m1，每次透析时间3～5h；内瘘应用良好92例，内瘘狭窄2例，血管栓塞10例。内瘘使用最长者5年，至今仍在用（112例）；最短用1月后堵塞（2例）。
2内瘘闭塞的原因分析
2.1内瘘血栓形成。血栓形成时瘘管处无杂音及震颤，静脉流出管道塌陷或瘘管通路触及血栓，可出现栓塞处疼痛。早期血栓形成多由动脉硬化、静脉过细、手术损伤血管内皮、吻合时动静脉对位不良、术后包扎过紧压迫血管等引起。
2.2内瘘使用不当。内瘘成熟需4～8周[2]，过早使用，因静脉的血管壁薄，穿刺易引起血管壁损伤、撕裂或形成局部血肿，影响内瘘的发育和成熟。穿刺失误，拔针止血不佳引起皮下血肿，术后手术肢体缺乏功能锻炼，包扎过紧，血液透析后压迫时间过长，均可导致内瘘闭塞，本组患者中有6例因穿刺及压迫不当导致内瘘闭塞，占内瘘失功的50%。
2.3透析中低血压。这是血液透析患者内瘘闭塞的主要原因之一，低血压时吻合口的血液流速缓慢，透析时为达到一定的血流量，需反复抽动易造成血管壁损伤。有报道指出，非透析时，血流对血管压力减小，血管弹性回缩，管壁黏膜粘连，易引起内瘘断流或血栓形成，导致内瘘闭塞[3]。本研究中明确有3例因透析中低血压引起，占内瘘失功的25%，另3例不明原因的内瘘闭塞也可能与透析间期低血压相关。
2.4血液粘稠度增加。高血脂、短期内输血过多、促红细胞生成素（EPO）的使用致血液粘稠度增加，血流缓慢，也是引起内瘘闭塞和狭窄的原因之一。
2.5钙磷代谢紊乱。尿毒症患者通常并发有钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进。有研究报道高磷血症（血清磷>1.78mmol/l）可见于80% 维持性血液透析患者[4]。高钙血症（血钙> 2.49mmol/l）可见于30%的透析患者[5]。血管钙化可严重影响患者血管的舒缩功能，甚至导致管腔狭窄、血流量减少、管腔闭塞[6]。
3护理
3.1健康宣教。让患者了解保持内瘘通畅的重要性，使患者主观上重视并积极配合。嘱患者衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物；注意睡眠姿势，避免侧卧压迫造瘘侧肢体；禁止内瘘侧肢体负重、禁止在内瘘侧肢体测量血压、抽血、静脉输液等。加强内瘘使用前手部锻炼，在透析间期适当活动内瘘侧肢体，避免血流缓慢及血栓形成。教会患者判断内瘘是否通畅的办法，既将非手术侧手触摸术侧的静脉处，若扪及震颤，或耳听到血管杂音，则提示通畅。如果震颤、杂音消失，瘘管处有触痛应及时和医生联系。
3.2术后护理。术后早期，嘱患者穿宽松内衣，抬高术侧肢体，促进血液回流，减轻肢体肿胀。术后3日指导患者进行局部锻炼，促使瘘管成熟，如教患者手握橡皮握力圈，每日3次，每次10min；也可用止血带或血压计袖带在吻合口上方（如上臂），轻轻加压至静脉中度扩张，每日3次，每次15min。
3.3穿刺护理。选择正确的动静脉内瘘穿刺方法是延长内瘘使用寿命、避免并发症发生的关键。穿刺前检查内瘘的成熟情况，了解内瘘的吻合位置及血管走向，不成熟的内瘘尽量不用，内瘘使用时选择正确的穿刺点，动脉穿刺点离内瘘吻合口5～6cm，针尖向吻合口或心尖方向，静脉穿刺点尽量避开动脉穿刺点，针尖向心尖方向，护士每次穿刺前要先确定血管通畅，有震颤和杂音后再行穿刺，确保穿刺成功和血流量充沛[7]。瘢痕体质患者，应定点穿刺，其他患者要避开上次未愈合的針眼，有动脉瘤者，穿刺时避开动脉瘤部位，以防出血。护理人员要提高自身的操作技能，熟练掌握穿刺方法，提高穿刺成功率，不要盲目多次进针而造成血管壁损伤、血肿发生，使局部粘连瘘管狭窄，同时有计划采用阶梯式穿刺，由下而上，由上而下轮换进行，间距1cm以上，可大大延长使用期。对于自身血管条件不好的患者，尽量做到专人定点穿刺。同时也可以使用超声仪（美国Philips IU 彩色多普勒超声仪）给予照射，每周2～3次。
3.4透析结束护理。先拔针，后按压，用力应适度，以不渗血且能扪及震颤或听到血管杂音为宜，一般按压10～20min。透析结束24h内勿剧烈运动上肢，局部避免热敷，防止出血。24h后适度运动手掌，促进血液循环，防止血管栓塞，保证内瘘血运丰富。
3.5血液透析中低血压的护理。对透析中反复出现低血压的患者，每15～30min测量血压1次，密切观察病情变化，及时发现低血压的先兆如头昏、出冷汗、打哈欠、腹痛、便意等，一旦发现患者血压下降，立即停止超滤，减慢血流量至100ml/min，静脉滴注生理盐水200ml，如效果不理想，及时回血。做好患者的宣教，体重增长过多的患者嘱低盐饮食，减少水分的摄入，透析间期体重增加不超过干体重的5%[7]，避免透析时超滤率过大，血容量减少，周围血管收缩，吻合口形成血栓。透析结束嘱患者卧床休息20～30 min，为毛细血管再充盈提供时间，避免体位性低血压的发生。
3.6积极治疗原发病。糖尿病患者经常监测血糖，将血糖控制在最佳状态，降血脂，控制高血压。由于短期内输血过多，使用促红素和铁剂，导致血液粘稠度增加者，应密切监测血细胞比容。有研究表明，血细胞比容大于0.33 时，会出现血稠现象[8]，发生内瘘闭塞，应调整EPO剂量，直到血细胞比容下降到0.33，EPO维持量必须强调个体化，防止血流缓慢引起内瘘狭窄或闭塞。指导患者健康的生活方式，避免高脂饮食，禁烟酒。
4小结
自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，因此，医护人员和患者应共同努力，避免和消除引起内瘘闭塞的一切不利因素，科学地使用内瘘，延长内瘘使用寿命，减少并发症的发生，保证透析质量，提高患者的生活质量及生存时间。
参考文献
[1]吴巍巍，刘昌伟，刘暴，等.血液透析人工血管动静脉内瘘术后闭塞的治疗[J].中国医学科学院学报，2010，32：324-327
[2]梅长林.实用透析手册[M].北京人民卫生出版社，2003：686
[3]李彩凤，许树根，沈淑琼，梁 萌.维持性血液透析患者动静脉内瘘栓塞影响因素分析[J].中国血液净化，2013，Vol.12，No.2.54-56
[4]王英，王梅，终末期肾病患者钙磷代谢异常与血管钙化[J].中国血液净化，2006，3：152-155
[5]孙鲁英，王梅，杨莉.终末期肾脏病患者钙磷代谢及甲状旁腺激素水平的临床分析[J].北京大学学报，2005，37：147-150
[6]郭虹，余月明，曹礼应，等.血液透析患者钙磷代谢紊乱及颈动脉硬化情况调查[J].西南国防医药，2008，18：229-230
[7]邢福军，查成喜.不同穿刺方法对透析患者动静脉内瘘的影响[J].西部医药.2013 Vol.26 No.7.115-117
[8]冉峰，刘长建，黄佃，等.血液透析用动静脉内瘘术失败原因分析及对策[J].江苏医药，2010，36：97-98
关键词：动静脉内瘘闭塞护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.011【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）09-0010-02
自体动静脉内瘘（AVF）是目前维持性血液透析患者最常用的永久性血管通路，患者因血管条件差、低血压、穿刺或护理不当等原因导致内瘘闭塞，不仅影响透析治疗效果，还给患者带来经济负担和身心痛苦，因此，需要保护好血液透析患者的动静脉内瘘，延长动静脉内瘘的使用寿命，保证血液透析治疗的顺利进行。现回顾我科2013年3月～2013年9月使用自体动静脉内瘘作为血管通路的125例血液透析患者，就其内瘘发生闭塞的原因进行分析，并提出防范性护理措施。
1资料与方法
回顾性分析我科2013年3月～ 2013年9月动静脉内瘘手术成功的血液透析患者125例，其中男68例，女57例；年龄18～88岁，平均年龄53岁；原发病中慢性肾小球肾炎83例，糖尿病19例，原发性高血压14例，系统性红斑狼疮3例，慢性肾盂肾炎5例，多囊肾1例；透析时间2～5年，每周进行血液透析2～3次，血流量200～300m1，每次透析时间3～5h；内瘘应用良好92例，内瘘狭窄2例，血管栓塞10例。内瘘使用最长者5年，至今仍在用（112例）；最短用1月后堵塞（2例）。
2内瘘闭塞的原因分析
2.1内瘘血栓形成。血栓形成时瘘管处无杂音及震颤，静脉流出管道塌陷或瘘管通路触及血栓，可出现栓塞处疼痛。早期血栓形成多由动脉硬化、静脉过细、手术损伤血管内皮、吻合时动静脉对位不良、术后包扎过紧压迫血管等引起。
2.2内瘘使用不当。内瘘成熟需4～8周[2]，过早使用，因静脉的血管壁薄，穿刺易引起血管壁损伤、撕裂或形成局部血肿，影响内瘘的发育和成熟。穿刺失误，拔针止血不佳引起皮下血肿，术后手术肢体缺乏功能锻炼，包扎过紧，血液透析后压迫时间过长，均可导致内瘘闭塞，本组患者中有6例因穿刺及压迫不当导致内瘘闭塞，占内瘘失功的50%。
2.3透析中低血压。这是血液透析患者内瘘闭塞的主要原因之一，低血压时吻合口的血液流速缓慢，透析时为达到一定的血流量，需反复抽动易造成血管壁损伤。有报道指出，非透析时，血流对血管压力减小，血管弹性回缩，管壁黏膜粘连，易引起内瘘断流或血栓形成，导致内瘘闭塞[3]。本研究中明确有3例因透析中低血压引起，占内瘘失功的25%，另3例不明原因的内瘘闭塞也可能与透析间期低血压相关。
2.4血液粘稠度增加。高血脂、短期内输血过多、促红细胞生成素（EPO）的使用致血液粘稠度增加，血流缓慢，也是引起内瘘闭塞和狭窄的原因之一。
2.5钙磷代谢紊乱。尿毒症患者通常并发有钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进。有研究报道高磷血症（血清磷>1.78mmol/l）可见于80% 维持性血液透析患者[4]。高钙血症（血钙> 2.49mmol/l）可见于30%的透析患者[5]。血管钙化可严重影响患者血管的舒缩功能，甚至导致管腔狭窄、血流量减少、管腔闭塞[6]。
3护理
3.1健康宣教。让患者了解保持内瘘通畅的重要性，使患者主观上重视并积极配合。嘱患者衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物；注意睡眠姿势，避免侧卧压迫造瘘侧肢体；禁止内瘘侧肢体负重、禁止在内瘘侧肢体测量血压、抽血、静脉输液等。加强内瘘使用前手部锻炼，在透析间期适当活动内瘘侧肢体，避免血流缓慢及血栓形成。教会患者判断内瘘是否通畅的办法，既将非手术侧手触摸术侧的静脉处，若扪及震颤，或耳听到血管杂音，则提示通畅。如果震颤、杂音消失，瘘管处有触痛应及时和医生联系。
3.2术后护理。术后早期，嘱患者穿宽松内衣，抬高术侧肢体，促进血液回流，减轻肢体肿胀。术后3日指导患者进行局部锻炼，促使瘘管成熟，如教患者手握橡皮握力圈，每日3次，每次10min；也可用止血带或血压计袖带在吻合口上方（如上臂），轻轻加压至静脉中度扩张，每日3次，每次15min。
3.3穿刺护理。选择正确的动静脉内瘘穿刺方法是延长内瘘使用寿命、避免并发症发生的关键。穿刺前检查内瘘的成熟情况，了解内瘘的吻合位置及血管走向，不成熟的内瘘尽量不用，内瘘使用时选择正确的穿刺点，动脉穿刺点离内瘘吻合口5～6cm，针尖向吻合口或心尖方向，静脉穿刺点尽量避开动脉穿刺点，针尖向心尖方向，护士每次穿刺前要先确定血管通畅，有震颤和杂音后再行穿刺，确保穿刺成功和血流量充沛[7]。瘢痕体质患者，应定点穿刺，其他患者要避开上次未愈合的針眼，有动脉瘤者，穿刺时避开动脉瘤部位，以防出血。护理人员要提高自身的操作技能，熟练掌握穿刺方法，提高穿刺成功率，不要盲目多次进针而造成血管壁损伤、血肿发生，使局部粘连瘘管狭窄，同时有计划采用阶梯式穿刺，由下而上，由上而下轮换进行，间距1cm以上，可大大延长使用期。对于自身血管条件不好的患者，尽量做到专人定点穿刺。同时也可以使用超声仪（美国Philips IU 彩色多普勒超声仪）给予照射，每周2～3次。
3.4透析结束护理。先拔针，后按压，用力应适度，以不渗血且能扪及震颤或听到血管杂音为宜，一般按压10～20min。透析结束24h内勿剧烈运动上肢，局部避免热敷，防止出血。24h后适度运动手掌，促进血液循环，防止血管栓塞，保证内瘘血运丰富。
3.5血液透析中低血压的护理。对透析中反复出现低血压的患者，每15～30min测量血压1次，密切观察病情变化，及时发现低血压的先兆如头昏、出冷汗、打哈欠、腹痛、便意等，一旦发现患者血压下降，立即停止超滤，减慢血流量至100ml/min，静脉滴注生理盐水200ml，如效果不理想，及时回血。做好患者的宣教，体重增长过多的患者嘱低盐饮食，减少水分的摄入，透析间期体重增加不超过干体重的5%[7]，避免透析时超滤率过大，血容量减少，周围血管收缩，吻合口形成血栓。透析结束嘱患者卧床休息20～30 min，为毛细血管再充盈提供时间，避免体位性低血压的发生。
3.6积极治疗原发病。糖尿病患者经常监测血糖，将血糖控制在最佳状态，降血脂，控制高血压。由于短期内输血过多，使用促红素和铁剂，导致血液粘稠度增加者，应密切监测血细胞比容。有研究表明，血细胞比容大于0.33 时，会出现血稠现象[8]，发生内瘘闭塞，应调整EPO剂量，直到血细胞比容下降到0.33，EPO维持量必须强调个体化，防止血流缓慢引起内瘘狭窄或闭塞。指导患者健康的生活方式，避免高脂饮食，禁烟酒。
4小结
自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，因此，医护人员和患者应共同努力，避免和消除引起内瘘闭塞的一切不利因素，科学地使用内瘘，延长内瘘使用寿命，减少并发症的发生，保证透析质量，提高患者的生活质量及生存时间。
参考文献
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[8]冉峰，刘长建，黄佃，等.血液透析用动静脉内瘘术失败原因分析及对策[J].江苏医药，2010，36：97-98