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[摘要]目的 探讨创伤性髌上囊积脂血症的临床及MRI表现特点。方法 回顾性分析20例创伤性髌上囊积脂血症患者的临床及0.35T MRI资料。结果 MRI表现为髌上囊内脂-液平及脂-液-液平，上层均为脂肪信号，MRI显示以轴位及矢状位为佳，MRI还较好显示了伴发的膝关节其他创伤及膝关节退行性骨关节病。临床上经过冷敷、穿刺抽液、理疗、复发及顽固性者经负压吸引治疗后均治愈。结论 髌上囊创伤性积脂血症具有较为特异性的MRI表现。
[关键词]膝关节；髌上囊；创伤；积脂血症；磁共振成像
[中图分类号] R445.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）04-121-03
Clinical and MRI diagnostic analysis of traumatic lipohemarthrosis in suprapatellar bursa
DUAN Tao1 DING Changqing2 XIE Bo1 LIU Dehai2
1.Department of Orthopedics，the People's Hospital of Feng County，Feng County 221700，China；2.Department of Imaging，the People's Hospital of Feng County，Feng County 221700，China
[Abstract] Objective To investigate the clinical and MRI features of traumatic lipohemarthrosis in suprapatellar bursa. Methods Clinical and 0.35T MRI data of 20 persons with traumatic lipohemarthrosis in suprapatellar bursa was retrospectively analyzed. Results MRI showed suprapatellar bursa fat - fluid level and lipid - fluid - fluid level， the uppermost level was undoubtedly lipid signal. The axis and sagittal MR imagings showed better. MRI also showed other injuries and degenerative osteoarthritis of the knee. All were cured after the therapy of cold compress， puncture， physiotherapy， the recurrent and refractory were cured by negative pressure suction. Conclusion Traumatic lipohemarthrosis of uprapatellar bursa has typical MRI appearances.
[Key words] Knee joint；Suprapatellar bursa；Trauma；Lipohemarthrosis；Magnetic resonance imaging
髌上囊为膝关节较大的滑囊之一，创伤可致滑囊积液，而积脂血症相对少见，其又与关节囊内骨折关系密切，对关节功能的影响也较重，应引起骨科及相关专科医师的重视[1-3]。现收集2010年1月～2013年12月我院门诊及住院收治的20例髌上囊积脂血症的病例资料，旨在探讨MRI检查对于本症的诊断价值及临床治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
20例创伤性髌上囊积脂血症患者中，男13例，女7例，年龄15～72岁，平均（39.4±3.8）岁。致伤原因：车祸伤12例，高空坠落伤6例，钝器击打伤及砸伤各1例。主要症状及体征：膝关节周围
肿痛，浮髌试验均（+），局部压痛（+）、波动感（+），16例抽屉试验（+），15例侧方挤压试验（+），伴伸膝受限6例。所有患者均于伤后1h～4d，平均（19.5±4.3）h，行MRI检查。
1.2 MRI检查方法
MRI设备为0.35T低场MRI机，采用基于较大视野快速扫描方案进行扫描[4]：矢状位及轴位为主要方位，序列以SET1WI及FSET2WI为主，部分病例加扫T2STIR及PD序列。主要参数：T1WI（TR/TE为400～450/15～17），T2WI（TR/TE为3000～3600/120～145），激励次数1次，层厚3～7mm，扫描野：30～33cm，层间距0.5～1mm。由影像科两位高年资诊断医师及一位骨科医师共同读片，重点观察髌上囊形态信号特点及范围、伴发的膝关节其他创伤及病变等。
1.3 治疗及随访情况
先处理其他合并的需要急诊处理的外科急症。急性期先冷敷膝盖，迁延者予以穿刺抽液、理疗、2例复发及顽固性者经负压吸引治疗后均治愈。理疗使用特定电磁波仪、膝关节距离辐射板35cm±，每天2次，每次半小时。负压吸引使用10F一次性吸痰管及500mL一次性负压引流壶，负压吸引压力<5.2kPa。
2 结果
2.1 髌上囊积脂血症MRI表现
左膝14例，右膝6例。MRI表现为髌上囊内两层（脂-液平，n=12，见图1）及三层（脂-液-液平，n=8，见图2），上层均为脂肪信号（MRI各序列均与皮下脂肪信号一致），两层者底层及三层者中层多为T1WI低T2WI高信号（类似水样信号），三层者底层多为T1WI中低T2WI中高信号影。 图1（a） 矢状位T1WI，示髌上囊积脂血症呈双层，上层为呈明显高信号（箭1），底层呈低信号（箭2）
图1（b） 矢状位T2WI，与图1（a）同一患者，T2WI上层为呈中等略高高信号（箭1），底层呈明显高信号（箭2）
图2（a） 矢状位T1WI，示髌上囊积脂血症呈三层，上层为明显高信号（箭1）、中层为低信号（箭2）、底层为中等信号（箭3）
图2（b） 矢状位T2WI，与图2（a）同一患者，示积脂血症呈三层，上层为中等略高信号（箭1）、中层为明显高信号（箭2）、底层为略高信号（箭3）
2.2 膝关节伴发病变
伴膝关节骨折及骨挫伤38处，其中14例累及胫骨平台，9例股下段及股骨髁，10例髌骨骨折，4例累及髌骨，1例累及腓骨小头骨折，部分病例同时累及多骨。合并半月板损伤9例，合并前后交叉韧带损伤5例，侧副韧带损伤8例，髌韧带损伤3例，髌内侧支持带损伤1例。伴髌骨关节半脱位3例，胫骨脱位1例。伴膝关节其他滑囊积液16例。伴膝关节肿胀19例。伴膝关节退行性骨关节病3例。
3 讨论
滑膜囊是位于肌腱与肌腱间、肌腱与骨骼间或皮肤与骨骼间，具有衬垫、润滑和缓冲关节软骨面摩擦的作用。慢性刺激、急性创伤可致滑膜损伤、积液、粘连，慢性期可造成纤维性闭锁或钙质的沉积[5]。膝关节是最大且最复杂的承重关节，周围滑囊最多，活动范围大，受创伤时易致滑囊损伤，积液以髌骨周围尤其是髌上囊最为常见。关节积脂血症与关节囊内骨折直接相关，骨髓腔或骨膜组织损伤，脂肪和血液同时溢入关节囊内，脂肪组织密度小，总是位于最上层，形成脂肪-血液平。血液静止3h后可形成血清和血细胞两层，其中细胞层密度高、位于最底层，影像上呈脂肪-血清-血细胞三层改变[1-3]。本组以两层平面征象最多（60%），可能与创伤后较短时间即行MRI检查，血清未充分析出有关。
MRI轴位及矢状位显示较佳，尤以轴位最佳，冠状位稍差。通过T1WI、T2WI及抑脂等序列、易于显示髌上囊积液并判断其成分，可准确地显示液平分层情况、进而明确诊断创伤性膝关节积脂血症；由于创伤时期不同，其血液中的成分也有差异，MRI显示出相应的信号改变，可以用来估计创伤的大概时期；另外，T2WI序列可见水脂界面化学位移伪影[6-9]。
本组均经X线平片检查，但多仅显示滑膜囊肿胀，少数特殊体位投照部分可显示脂液平面征象，但X线平片易受膝关节检查的体位等影响、其对髌上囊分层状改变诊断率低。超声在各级医院较为普及，操作也较简单，费用较低，又无射线损害，便于随访又能动态观察，对积脂血症诊断的敏感度和特异度均较高，又能较佳观察软组织，但对骨折及膝关节囊内结构损伤的显示较差，X线及超声联合能明显提高膝关节囊内内骨折诊断准确率[10]。CT可很好的显示关节内分层状积脂血症，但对关节囊内部分隐匿性骨折显示欠佳，且需遭受较大剂量辐射[1]。MR多序列多平面成像、较高的组织分辨率，对膝关节髌上囊创伤后积液成分的显示能力远高于其他影像学方法，对伴发的隐匿性骨折及骨挫伤、韧带肌腱及半月板的损伤的显示也较佳，检测隐匿性骨折、韧带和半月板损伤的金标准[11]。随着磁共振成像的普及、不断提高的技术使其成为肌肉骨骼关节损伤首选的影像学检查方法[12]。
治疗上除采用常规措施外，还使用特定波长红外线的电磁波治疗，主要利用磁热效应，改善局部血液循环，使渗出减少，从而消肿，该方法简单有效，门诊及家庭均可应用[13]。对2例复发及顽固性者经持续负压吸引治疗后均治愈，其优点：微创、对滑膜刺激小；利于改善局部微循环，减轻髌上囊张力，减轻肿胀和疼痛迅速有效；操作简单、疗效好[14-15]。
[参考文献]
[1] 季鹏.创伤性膝关节积脂血症的CT及MRI诊断[J].医学影像学杂志，2012，22（10）：1751-1754.
[2] 朱红娟，王磊，周令飞.创伤性膝关节积脂血症的MRI诊断价值[J].中国中西医结合影像学杂志，2013，11（3）：279-281.
[3] 叶明埕.创伤性膝关节积脂血症X线及CT诊断的临床观察[J].中国骨伤，2010，23（6）：412-413.
[4] 丁长青，许若峰，谢光彤，等.低场MRI：设备基于大视野的快速扫描探讨[J].中国医疗器械杂志，2012，36（3）：225-226.
[5] 赵岩.消防训练致髌上滑囊炎治疗方式探讨[J].临床合理用药，2012，5（7A）：73-74.
[6] Hegenscheid K，Puls R，Rosenberg C.Imaging strategies for knee injuries[J].Radiologe，2012，52（11）：980-986.
[7] 纪祥，吕建广，粱理娟，等.创伤性膝关节积脂血症的MRI诊断[J].医学影像学杂志，2011，21（10）：1611-1612.
[8] 李淑玲，刘旭林，孙庆举，等.创伤性膝关节脂血症和血症的影像诊断[J].中华放射学杂志，2008，42（7）：692-696.
[9] 孙俊，吴晶涛，陈文新，等.创伤性膝关节脂血症的CT、MRI表现[J].中国临床医学影像杂志，2010，21（3）：221-222.
[10] 张光挥，刘旭林，初英萍，等.超声和X线平片对膝关节囊内骨折的诊断比较及两种方法联合诊断价值研究[J/C].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（2）：322-327.
[11] Schick C，Mack MG，Marzi I，et al.Lipohemarthrosis of the knee：MRI as an alternative to the puncture of the knee joint[J].Eur Radiol，2003，13（5）：1185-1187.
[12] Ahn JM，El-Khoury GY.Role of magnetic resonance imaging in musculoskeletal trauma[J].Top Magn Reson Imaging，2007，18（3）：155-168.
[13] 卢碧，丁长青.替硝唑冲洗联合特定电磁波治疗腹部术后伤口感染50例体会[J].河南外科学杂志，2011，17（6）：105-106.
[14] 沈曙晶，张帮械，华珍娣，等.负压封闭引流技术配合局部注射治疗膝关节创伤性滑膜炎的临床观察[J].中外医学研究，2013，11（30）：174-175.
[15] 王志坚，李娟华，何艳红，等.自制简易负压引流装置在预防剖宫产腹部切口脂肪液化中的应用[J].广东医学，2013，34（10）：1509-1512.
（收稿日期：2013-12-20）
[关键词]膝关节；髌上囊；创伤；积脂血症；磁共振成像
[中图分类号] R445.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）04-121-03
Clinical and MRI diagnostic analysis of traumatic lipohemarthrosis in suprapatellar bursa
DUAN Tao1 DING Changqing2 XIE Bo1 LIU Dehai2
1.Department of Orthopedics，the People's Hospital of Feng County，Feng County 221700，China；2.Department of Imaging，the People's Hospital of Feng County，Feng County 221700，China
[Abstract] Objective To investigate the clinical and MRI features of traumatic lipohemarthrosis in suprapatellar bursa. Methods Clinical and 0.35T MRI data of 20 persons with traumatic lipohemarthrosis in suprapatellar bursa was retrospectively analyzed. Results MRI showed suprapatellar bursa fat - fluid level and lipid - fluid - fluid level， the uppermost level was undoubtedly lipid signal. The axis and sagittal MR imagings showed better. MRI also showed other injuries and degenerative osteoarthritis of the knee. All were cured after the therapy of cold compress， puncture， physiotherapy， the recurrent and refractory were cured by negative pressure suction. Conclusion Traumatic lipohemarthrosis of uprapatellar bursa has typical MRI appearances.
[Key words] Knee joint；Suprapatellar bursa；Trauma；Lipohemarthrosis；Magnetic resonance imaging
髌上囊为膝关节较大的滑囊之一，创伤可致滑囊积液，而积脂血症相对少见，其又与关节囊内骨折关系密切，对关节功能的影响也较重，应引起骨科及相关专科医师的重视[1-3]。现收集2010年1月～2013年12月我院门诊及住院收治的20例髌上囊积脂血症的病例资料，旨在探讨MRI检查对于本症的诊断价值及临床治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
20例创伤性髌上囊积脂血症患者中，男13例，女7例，年龄15～72岁，平均（39.4±3.8）岁。致伤原因：车祸伤12例，高空坠落伤6例，钝器击打伤及砸伤各1例。主要症状及体征：膝关节周围
肿痛，浮髌试验均（+），局部压痛（+）、波动感（+），16例抽屉试验（+），15例侧方挤压试验（+），伴伸膝受限6例。所有患者均于伤后1h～4d，平均（19.5±4.3）h，行MRI检查。
1.2 MRI检查方法
MRI设备为0.35T低场MRI机，采用基于较大视野快速扫描方案进行扫描[4]：矢状位及轴位为主要方位，序列以SET1WI及FSET2WI为主，部分病例加扫T2STIR及PD序列。主要参数：T1WI（TR/TE为400～450/15～17），T2WI（TR/TE为3000～3600/120～145），激励次数1次，层厚3～7mm，扫描野：30～33cm，层间距0.5～1mm。由影像科两位高年资诊断医师及一位骨科医师共同读片，重点观察髌上囊形态信号特点及范围、伴发的膝关节其他创伤及病变等。
1.3 治疗及随访情况
先处理其他合并的需要急诊处理的外科急症。急性期先冷敷膝盖，迁延者予以穿刺抽液、理疗、2例复发及顽固性者经负压吸引治疗后均治愈。理疗使用特定电磁波仪、膝关节距离辐射板35cm±，每天2次，每次半小时。负压吸引使用10F一次性吸痰管及500mL一次性负压引流壶，负压吸引压力<5.2kPa。
2 结果
2.1 髌上囊积脂血症MRI表现
左膝14例，右膝6例。MRI表现为髌上囊内两层（脂-液平，n=12，见图1）及三层（脂-液-液平，n=8，见图2），上层均为脂肪信号（MRI各序列均与皮下脂肪信号一致），两层者底层及三层者中层多为T1WI低T2WI高信号（类似水样信号），三层者底层多为T1WI中低T2WI中高信号影。 图1（a） 矢状位T1WI，示髌上囊积脂血症呈双层，上层为呈明显高信号（箭1），底层呈低信号（箭2）
图1（b） 矢状位T2WI，与图1（a）同一患者，T2WI上层为呈中等略高高信号（箭1），底层呈明显高信号（箭2）
图2（a） 矢状位T1WI，示髌上囊积脂血症呈三层，上层为明显高信号（箭1）、中层为低信号（箭2）、底层为中等信号（箭3）
图2（b） 矢状位T2WI，与图2（a）同一患者，示积脂血症呈三层，上层为中等略高信号（箭1）、中层为明显高信号（箭2）、底层为略高信号（箭3）
2.2 膝关节伴发病变
伴膝关节骨折及骨挫伤38处，其中14例累及胫骨平台，9例股下段及股骨髁，10例髌骨骨折，4例累及髌骨，1例累及腓骨小头骨折，部分病例同时累及多骨。合并半月板损伤9例，合并前后交叉韧带损伤5例，侧副韧带损伤8例，髌韧带损伤3例，髌内侧支持带损伤1例。伴髌骨关节半脱位3例，胫骨脱位1例。伴膝关节其他滑囊积液16例。伴膝关节肿胀19例。伴膝关节退行性骨关节病3例。
3 讨论
滑膜囊是位于肌腱与肌腱间、肌腱与骨骼间或皮肤与骨骼间，具有衬垫、润滑和缓冲关节软骨面摩擦的作用。慢性刺激、急性创伤可致滑膜损伤、积液、粘连，慢性期可造成纤维性闭锁或钙质的沉积[5]。膝关节是最大且最复杂的承重关节，周围滑囊最多，活动范围大，受创伤时易致滑囊损伤，积液以髌骨周围尤其是髌上囊最为常见。关节积脂血症与关节囊内骨折直接相关，骨髓腔或骨膜组织损伤，脂肪和血液同时溢入关节囊内，脂肪组织密度小，总是位于最上层，形成脂肪-血液平。血液静止3h后可形成血清和血细胞两层，其中细胞层密度高、位于最底层，影像上呈脂肪-血清-血细胞三层改变[1-3]。本组以两层平面征象最多（60%），可能与创伤后较短时间即行MRI检查，血清未充分析出有关。
MRI轴位及矢状位显示较佳，尤以轴位最佳，冠状位稍差。通过T1WI、T2WI及抑脂等序列、易于显示髌上囊积液并判断其成分，可准确地显示液平分层情况、进而明确诊断创伤性膝关节积脂血症；由于创伤时期不同，其血液中的成分也有差异，MRI显示出相应的信号改变，可以用来估计创伤的大概时期；另外，T2WI序列可见水脂界面化学位移伪影[6-9]。
本组均经X线平片检查，但多仅显示滑膜囊肿胀，少数特殊体位投照部分可显示脂液平面征象，但X线平片易受膝关节检查的体位等影响、其对髌上囊分层状改变诊断率低。超声在各级医院较为普及，操作也较简单，费用较低，又无射线损害，便于随访又能动态观察，对积脂血症诊断的敏感度和特异度均较高，又能较佳观察软组织，但对骨折及膝关节囊内结构损伤的显示较差，X线及超声联合能明显提高膝关节囊内内骨折诊断准确率[10]。CT可很好的显示关节内分层状积脂血症，但对关节囊内部分隐匿性骨折显示欠佳，且需遭受较大剂量辐射[1]。MR多序列多平面成像、较高的组织分辨率，对膝关节髌上囊创伤后积液成分的显示能力远高于其他影像学方法，对伴发的隐匿性骨折及骨挫伤、韧带肌腱及半月板的损伤的显示也较佳，检测隐匿性骨折、韧带和半月板损伤的金标准[11]。随着磁共振成像的普及、不断提高的技术使其成为肌肉骨骼关节损伤首选的影像学检查方法[12]。
治疗上除采用常规措施外，还使用特定波长红外线的电磁波治疗，主要利用磁热效应，改善局部血液循环，使渗出减少，从而消肿，该方法简单有效，门诊及家庭均可应用[13]。对2例复发及顽固性者经持续负压吸引治疗后均治愈，其优点：微创、对滑膜刺激小；利于改善局部微循环，减轻髌上囊张力，减轻肿胀和疼痛迅速有效；操作简单、疗效好[14-15]。
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[1] 季鹏.创伤性膝关节积脂血症的CT及MRI诊断[J].医学影像学杂志，2012，22（10）：1751-1754.
[2] 朱红娟，王磊，周令飞.创伤性膝关节积脂血症的MRI诊断价值[J].中国中西医结合影像学杂志，2013，11（3）：279-281.
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[4] 丁长青，许若峰，谢光彤，等.低场MRI：设备基于大视野的快速扫描探讨[J].中国医疗器械杂志，2012，36（3）：225-226.
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[8] 李淑玲，刘旭林，孙庆举，等.创伤性膝关节脂血症和血症的影像诊断[J].中华放射学杂志，2008，42（7）：692-696.
[9] 孙俊，吴晶涛，陈文新，等.创伤性膝关节脂血症的CT、MRI表现[J].中国临床医学影像杂志，2010，21（3）：221-222.
[10] 张光挥，刘旭林，初英萍，等.超声和X线平片对膝关节囊内骨折的诊断比较及两种方法联合诊断价值研究[J/C].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（2）：322-327.
[11] Schick C，Mack MG，Marzi I，et al.Lipohemarthrosis of the knee：MRI as an alternative to the puncture of the knee joint[J].Eur Radiol，2003，13（5）：1185-1187.
[12] Ahn JM，El-Khoury GY.Role of magnetic resonance imaging in musculoskeletal trauma[J].Top Magn Reson Imaging，2007，18（3）：155-168.
[13] 卢碧，丁长青.替硝唑冲洗联合特定电磁波治疗腹部术后伤口感染50例体会[J].河南外科学杂志，2011，17（6）：105-106.
[14] 沈曙晶，张帮械，华珍娣，等.负压封闭引流技术配合局部注射治疗膝关节创伤性滑膜炎的临床观察[J].中外医学研究，2013，11（30）：174-175.
[15] 王志坚，李娟华，何艳红，等.自制简易负压引流装置在预防剖宫产腹部切口脂肪液化中的应用[J].广东医学，2013，34（10）：1509-1512.
（收稿日期：2013-12-20）