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【关键词】 骨不连；吻合血管；髂骨瓣移植；外固定
文章编号：1003-1383(2008)02-0173-02中图分类号：R 683.4文献标识码：B
骨不连是治疗中比较棘手的问题。2001~2006年，我们对12例四肢长骨骨不连的病人，采用吻合血管的髂骨瓣移植加单侧外固定支架固定术进行治疗，临床疗效满意，报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组12例，男9例，女3例。年龄17~48岁，平均32.8岁。肱骨干骨不连4例，股骨干骨不连2例，胫骨干骨不连6例。根据植骨受区部位不同，本组采用供吻合的血管：旋肱前动、静脉4例，旋股外动、静脉2例, 胫前动、静脉6例。
2.手术方法
（1）麻醉及体位：采用全麻或硬膜外麻醉；取仰卧位、髂骨瓣供侧臀部垫高。
（2）受区处理：清理受区不健康软组织，切除硬化骨，打通骨髓腔; 并开一骨槽，安置单侧外固定支架，暂不加压，待骨瓣移植后再加压固定，准确测量出所需骨瓣的长度及宽度，仔细解剖出供血的血管，并达到足够长度。（3）髂骨瓣的切取:切口自股动脉腹股沟区搏动点的内侧2 cm处起，平行于腹股沟韧带延至髂嵴处，切开皮肤及皮下，平行腹股沟韧带切开腹外斜肌腱膜，将腹内斜肌及腹横肌分离向上牵开，切开腹横筋膜，于髂外动脉前外侧解剖旋髂深动脉及其伴行静脉的腹股沟段，在近髂前上棘2 cm处结扎进入腹内斜肌及腹横肌之间的腹壁肌支，保护其下方的股外侧皮神经；剥离髂骨外板，平行于髂嵴切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，留1 cm厚的肌袖并防止与髂骨内板分离，自髂骨外板用骨刀凿取所需大小的骨瓣，观察其血运, 若截骨面渗血活跃, 即可断蒂取下骨瓣，供骨切除离体后，用肝素生理盐水灌注、冲洗。供区创面直接缝合，修复切开的肌肉，以防止肌疝发生。（4）骨瓣的移植：将切取的骨瓣修整，嵌插于缺损的骨槽内，加压旋紧外固定架，使骨瓣牢固固定，将多余的骨块剪碎塞入缝隙内，骨瓣的骨膜肌肉与受区缝合，血管蒂直接延向受区血管，防止长度损失或折转成角，在显微镜下行血管端端吻合［1］，通血后骨瓣的断面有活跃的渗血。
3.术后处理 术后植骨受区用外固定支架固定；应用抗凝、扩血管、解痉药物5~7天；肢体注意保暖, 局部温度保持在25℃~28℃；禁止主动及被动吸烟；应用抗生素预防感染；术后绝对卧床休息2周；2周后开始关节活动，定期复查X线片，必要时作适当调整以使骨折对位对线满意。待X线片上有适量骨痂形成时，可松开延伸压缩杆，使外固定架由早期的静力化固定转为动力化固定，防止应力遮挡，增加生物应力刺激。待骨折临床愈合后，无需麻醉在门诊即可卸下整个外固定架。
4.疗效判断标准 治愈：骨折对线对位满意，有连续性骨痂形成或完全愈合，局部肿胀疼痛消失。好转:骨折对位1/2以上，成角在20°以内，骨折基本愈合，局部肿胀、疼痛有改善。未愈：骨折未愈合，畸形未矫正，局部肿胀、疼痛明显。
结果
本组12例均获一年以上随访，全部达治愈标准。拆除外固定架时间，最短3个月，最长8个月，平均5个月。关节功能恢复满意者(活动范围达正常2/3以上) 11例，尚可者(活动范围达1/3～1/2) 1例，无一例发生深部感染，仅1例进针口红肿及有少量脓性分泌物和肉芽增生，经换药处理得到控制。1例发生取髂骨处疼痛。
讨论
骨不连形成除局部血液供应不良和没有及时有效的固定外，骨折断端夹杂较多的软组织也较常见，结果致骨端硬化，骨髓腔封闭。因此切开复位，清除大量瘢痕组织，进行骨移植，争取较快地重建血液供应是非常重要的。此外，骨折端的稳定在骨折愈合中也非常重要［2］。但是坚强的内固定，特别是加压钢板内固定将造成偏心受力和应力遮挡保护效应，这不利于骨愈合和骨的改建。外固定架能有效稳定骨折端，操作简便，医源性损伤小，置入针远离骨折端，可避免内固定物带来的异物刺激和干扰，符合生物力学的要求［3，4］。采用外固定支架这一特点，它在初期，可予骨折端坚强固定，对软组织愈合十分有利，同时可进行早期功能锻炼，以防止肌肉萎缩、关节僵硬；骨折后期可改弹性固定，以利骨折愈合和重建。另外，该法较常规钢板固定治疗，无需再次手术，疗效可靠，患者乐于接受。
骨不连的病例，由于骨折两断端硬化、假关节形成或骨质缺损，使骨折处已无生长能力。虽然不同的治疗方法均有一定疗效［5］，但治疗周期长、骨愈合慢、并发症较多。如采用常规植骨, 植入无血运骨块到受区后，骨折以“爬行替代”完成骨愈合，其时间长，失败机会多。而吻合血管的髂骨瓣植入受区，有大量成骨效应细胞和骨髓细胞带入, 而且有良好的自身血液循环，骨细胞保持存活，经传导和诱导作用，使常规植骨所经过的“爬行替代”转化为骨折愈合的过程，这样就缩短了植骨愈合的时间，提高了成活率［6］。髂骨瓣为皮质松质骨，其质量优越，旋髂深血管口径较粗，易于吻合，解剖恒定，血管解剖比较容易，是吻合血管的髂骨移植最常用的血供来源之一。
骨不连的原因颇多［7］，其基本病理变化包括骨端的吸收硬化、骨质疏松及骨与软组织萎缩，并伴有关节僵硬。以往对于到了愈合时间仍然长不好的骨折，多数是将内、外固定时间一再延长，等待愈合。病人忍受痛苦，工作、生活受到影响，还可能引起关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松等并发症，日后容易发生创伤性关节炎，遗留终生遗憾。年高体弱的下肢骨折病人，卧床不起，可诱发褥疮、肺炎、尿路结石、脑血栓等危险并发症，威胁生命。随着显微外科技术的普及提高，吻合血管的髂骨瓣加外固定支架固定术为治疗四肢长骨骨不连提供了一种理想的方法［8］。
该术式治疗骨不连，在设计时首先要考虑血运问题，其有一定难度，但可确保植骨的成活率。因此，充分做好各项准备是必要的。术前准备：纠正全身情况，改善受区皮肤条件；鼓励病人下床锻炼，改善患肢血管弹性和血流状态，防止静脉堵塞。术中注意事项：缩短手术时间，手术时分供、受两区同时进行；髂骨切取时要带髂嵴，保护好髂骨内板的骨膜和血管丛；受区骨折端要清除硬化骨、打通骨髓腔；髂骨瓣镶嵌植入，固定要简单可靠，以免损伤血运，血管束通道要宽松，吻合口处应无张力；受区皮肤缝合时张力不可过大，以免内压升高，压迫血管。
参考文献
［1］朱晓东，孟 涛，陈方民.吻合血管的髂骨瓣移植治疗骨不连及缺损［J］. 滨州医学院学报，2003，26(6): 457.
［2］邵 岩，焦绪民，李玉金，等.应用单边外固定架联合植骨治疗胫骨骨折骨不连［J］.中华创伤骨科杂志，2003，5(2):158.
［3］吴 峰，王志远，何仁荣.组合式单侧外固定架在治疗胫骨骨折骨不连中的应用［J］.中国骨伤，2002，15 (8):477-478.
［4］Ashwood N，Bain G I，Unni R.Management of Mason type -III radial head fractures with a titanium prosthesis，ligament repair，and early mobilization［J］.J Bone Joint Surg Am，2004，86-A (2):274-280.
［5］周英杰，安丙辰.骨不连治疗研究进展［J］.中国骨伤，2003，16(9):572-573.
［6］苏庚洵，冯宏伟.吻合血管髂骨瓣移植治疗骨不连及骨缺损［J］.中国骨伤，2000，11(13):182-184.
［7］廖 浩，方 煌，陈安民，等.60例四肢长管骨骨不连的原因分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(16):1207-1209.
［8］张 斌，黄富国，杨志明.吻合血管骨瓣移植修复骨折不愈合或大块骨组织缺损［J］.中国修复重建外科杂志，2002，16 (3):185.
(收稿日期：2007-12-29 编辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2008)02-0173-02中图分类号：R 683.4文献标识码：B
骨不连是治疗中比较棘手的问题。2001~2006年，我们对12例四肢长骨骨不连的病人，采用吻合血管的髂骨瓣移植加单侧外固定支架固定术进行治疗，临床疗效满意，报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组12例，男9例，女3例。年龄17~48岁，平均32.8岁。肱骨干骨不连4例，股骨干骨不连2例，胫骨干骨不连6例。根据植骨受区部位不同，本组采用供吻合的血管：旋肱前动、静脉4例，旋股外动、静脉2例, 胫前动、静脉6例。
2.手术方法
（1）麻醉及体位：采用全麻或硬膜外麻醉；取仰卧位、髂骨瓣供侧臀部垫高。
（2）受区处理：清理受区不健康软组织，切除硬化骨，打通骨髓腔; 并开一骨槽，安置单侧外固定支架，暂不加压，待骨瓣移植后再加压固定，准确测量出所需骨瓣的长度及宽度，仔细解剖出供血的血管，并达到足够长度。（3）髂骨瓣的切取:切口自股动脉腹股沟区搏动点的内侧2 cm处起，平行于腹股沟韧带延至髂嵴处，切开皮肤及皮下，平行腹股沟韧带切开腹外斜肌腱膜，将腹内斜肌及腹横肌分离向上牵开，切开腹横筋膜，于髂外动脉前外侧解剖旋髂深动脉及其伴行静脉的腹股沟段，在近髂前上棘2 cm处结扎进入腹内斜肌及腹横肌之间的腹壁肌支，保护其下方的股外侧皮神经；剥离髂骨外板，平行于髂嵴切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，留1 cm厚的肌袖并防止与髂骨内板分离，自髂骨外板用骨刀凿取所需大小的骨瓣，观察其血运, 若截骨面渗血活跃, 即可断蒂取下骨瓣，供骨切除离体后，用肝素生理盐水灌注、冲洗。供区创面直接缝合，修复切开的肌肉，以防止肌疝发生。（4）骨瓣的移植：将切取的骨瓣修整，嵌插于缺损的骨槽内，加压旋紧外固定架，使骨瓣牢固固定，将多余的骨块剪碎塞入缝隙内，骨瓣的骨膜肌肉与受区缝合，血管蒂直接延向受区血管，防止长度损失或折转成角，在显微镜下行血管端端吻合［1］，通血后骨瓣的断面有活跃的渗血。
3.术后处理 术后植骨受区用外固定支架固定；应用抗凝、扩血管、解痉药物5~7天；肢体注意保暖, 局部温度保持在25℃~28℃；禁止主动及被动吸烟；应用抗生素预防感染；术后绝对卧床休息2周；2周后开始关节活动，定期复查X线片，必要时作适当调整以使骨折对位对线满意。待X线片上有适量骨痂形成时，可松开延伸压缩杆，使外固定架由早期的静力化固定转为动力化固定，防止应力遮挡，增加生物应力刺激。待骨折临床愈合后，无需麻醉在门诊即可卸下整个外固定架。
4.疗效判断标准 治愈：骨折对线对位满意，有连续性骨痂形成或完全愈合，局部肿胀疼痛消失。好转:骨折对位1/2以上，成角在20°以内，骨折基本愈合，局部肿胀、疼痛有改善。未愈：骨折未愈合，畸形未矫正，局部肿胀、疼痛明显。
结果
本组12例均获一年以上随访，全部达治愈标准。拆除外固定架时间，最短3个月，最长8个月，平均5个月。关节功能恢复满意者(活动范围达正常2/3以上) 11例，尚可者(活动范围达1/3～1/2) 1例，无一例发生深部感染，仅1例进针口红肿及有少量脓性分泌物和肉芽增生，经换药处理得到控制。1例发生取髂骨处疼痛。
讨论
骨不连形成除局部血液供应不良和没有及时有效的固定外，骨折断端夹杂较多的软组织也较常见，结果致骨端硬化，骨髓腔封闭。因此切开复位，清除大量瘢痕组织，进行骨移植，争取较快地重建血液供应是非常重要的。此外，骨折端的稳定在骨折愈合中也非常重要［2］。但是坚强的内固定，特别是加压钢板内固定将造成偏心受力和应力遮挡保护效应，这不利于骨愈合和骨的改建。外固定架能有效稳定骨折端，操作简便，医源性损伤小，置入针远离骨折端，可避免内固定物带来的异物刺激和干扰，符合生物力学的要求［3，4］。采用外固定支架这一特点，它在初期，可予骨折端坚强固定，对软组织愈合十分有利，同时可进行早期功能锻炼，以防止肌肉萎缩、关节僵硬；骨折后期可改弹性固定，以利骨折愈合和重建。另外，该法较常规钢板固定治疗，无需再次手术，疗效可靠，患者乐于接受。
骨不连的病例，由于骨折两断端硬化、假关节形成或骨质缺损，使骨折处已无生长能力。虽然不同的治疗方法均有一定疗效［5］，但治疗周期长、骨愈合慢、并发症较多。如采用常规植骨, 植入无血运骨块到受区后，骨折以“爬行替代”完成骨愈合，其时间长，失败机会多。而吻合血管的髂骨瓣植入受区，有大量成骨效应细胞和骨髓细胞带入, 而且有良好的自身血液循环，骨细胞保持存活，经传导和诱导作用，使常规植骨所经过的“爬行替代”转化为骨折愈合的过程，这样就缩短了植骨愈合的时间，提高了成活率［6］。髂骨瓣为皮质松质骨，其质量优越，旋髂深血管口径较粗，易于吻合，解剖恒定，血管解剖比较容易，是吻合血管的髂骨移植最常用的血供来源之一。
骨不连的原因颇多［7］，其基本病理变化包括骨端的吸收硬化、骨质疏松及骨与软组织萎缩，并伴有关节僵硬。以往对于到了愈合时间仍然长不好的骨折，多数是将内、外固定时间一再延长，等待愈合。病人忍受痛苦，工作、生活受到影响，还可能引起关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松等并发症，日后容易发生创伤性关节炎，遗留终生遗憾。年高体弱的下肢骨折病人，卧床不起，可诱发褥疮、肺炎、尿路结石、脑血栓等危险并发症，威胁生命。随着显微外科技术的普及提高，吻合血管的髂骨瓣加外固定支架固定术为治疗四肢长骨骨不连提供了一种理想的方法［8］。
该术式治疗骨不连，在设计时首先要考虑血运问题，其有一定难度，但可确保植骨的成活率。因此，充分做好各项准备是必要的。术前准备：纠正全身情况，改善受区皮肤条件；鼓励病人下床锻炼，改善患肢血管弹性和血流状态，防止静脉堵塞。术中注意事项：缩短手术时间，手术时分供、受两区同时进行；髂骨切取时要带髂嵴，保护好髂骨内板的骨膜和血管丛；受区骨折端要清除硬化骨、打通骨髓腔；髂骨瓣镶嵌植入，固定要简单可靠，以免损伤血运，血管束通道要宽松，吻合口处应无张力；受区皮肤缝合时张力不可过大，以免内压升高，压迫血管。
参考文献
［1］朱晓东，孟 涛，陈方民.吻合血管的髂骨瓣移植治疗骨不连及缺损［J］. 滨州医学院学报，2003，26(6): 457.
［2］邵 岩，焦绪民，李玉金，等.应用单边外固定架联合植骨治疗胫骨骨折骨不连［J］.中华创伤骨科杂志，2003，5(2):158.
［3］吴 峰，王志远，何仁荣.组合式单侧外固定架在治疗胫骨骨折骨不连中的应用［J］.中国骨伤，2002，15 (8):477-478.
［4］Ashwood N，Bain G I，Unni R.Management of Mason type -III radial head fractures with a titanium prosthesis，ligament repair，and early mobilization［J］.J Bone Joint Surg Am，2004，86-A (2):274-280.
［5］周英杰，安丙辰.骨不连治疗研究进展［J］.中国骨伤，2003，16(9):572-573.
［6］苏庚洵，冯宏伟.吻合血管髂骨瓣移植治疗骨不连及骨缺损［J］.中国骨伤，2000，11(13):182-184.
［7］廖 浩，方 煌，陈安民，等.60例四肢长管骨骨不连的原因分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(16):1207-1209.
［8］张 斌，黄富国，杨志明.吻合血管骨瓣移植修复骨折不愈合或大块骨组织缺损［J］.中国修复重建外科杂志，2002，16 (3):185.
(收稿日期：2007-12-29 编辑：梁明佩)