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【摘 要】 目的：总结5例胸腔镜辅助下颈、胸、腹三切口食管癌根治术的手术配合经验，提高手术配合效果，保证手术顺利进行。方法：通过术前的精心准备，术中密切配合，术后与ICU护士进行全面的、细致的交接，结果：5例患者在胸腔镜下完成手术，手术护士能熟练配合手术步骤手术时间平均250（180～330）min，其中胸部手术时间平均为100（80～120）min；术中估计出血量平均150（100～200）ml。患者无围手术期死亡，无吻合口瘘、乳糜胸；肺部感染1例。结论：熟练掌握腔镜器械的使用与维护，注意无菌操作技术和无瘤技术，正确的手术体位及维持术中体温稳定，是手术护理配合成功的关键。
【关键词】 食管肿瘤 食管切除术 胸腔镜 手术中护理
食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，进行性咽下困难为其最典型的临床症状，表现为食管内梗噎感、胸骨后不适或疼痛、食管内异物感、进食后呕吐等。本院外科自2013年6月～2014年6月为5例食管中、下段癌患者成功实施胸腹腔镜食管根治术，术毕生命体征平稳后送术后苏醒室。现将术中配合体会介绍如下：
1 临床资料
5例食管癌患者均行胃镜检查，并经病理证实为食管鳞癌、腺癌或小细胞癌。其中男性4例，女性1例，中位年龄58岁±6.2岁。病灶部位：食管上段癌1例，食管中段4例；其中1例食管腺癌和1例食管小细胞癌患者分别行新辅助化疗2个周期。所有患者常规行颈胸腹部增强CT和颈部彩超检查，患者行超声内镜检查进行术前分期，根据2009年版UICC标准进行肿瘤临床分期在T3N1Mo以前（包括T3N1M0）的患者進行胸腔镜食管癌根治术。
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 患者的评估和准备巡回护士在术前1天访视患者，评估患者病情、心肺功能及心理状态，各种化验结果，术前患者的心肺功能和化验结果均在正常范围。
2.1.2 手术用物评估和分类准备。
2.1.3 手术间的准备手术需要的仪器设备多，需要安排在较大的手术间，而且在手术过程中需要调节手术床，最好使用电动床；腔镜手术一般安排在相对固定的手术问。术前1小时开启空调，室温调节为22-25℃左右，湿度为50-60%。检查无影灯，电刀，吸引器是否处于正常状态。
2.2 术中配合
2.2.1 器械护士的配合
（1）器械护士提前3O分钟洗手，检查腔镜器械，与巡回护士清点器械、敷料。协助医生消毒铺巾，配合将各种管道、导线与仪器连接。
（2）胸腔镜下行胸段食管游离和淋巴结清扫。
（3）平卧位经上腹正中小切口游离胃体制管状胃。
（4）经左颈游离颈段食管，移除标本，胃上提，行食管一胃吻合。
（5）冲洗腹腔，清点器械和敷料，1号可吸收线关腹，9*24三角针缝合皮肤。
2.2.2 巡回护士配合
（1）建立静脉通路，配合麻醉：配合颈内静脉双腔管穿刺，桡动脉穿刺针妥善固定并确保通畅。手术采用双腔气管插管全身麻醉，配合麻醉医生做好麻醉前准备双腔气管插入后，及时递上支气管镜并协助观察双腔气管插管位置是否合适。
（2）安置合理体位的安置，预防压疮。
（3）用3M胶布保护角膜，用3M的胶布往下轻拉至眼睑自然闭合位置时黏贴固定，在该贴的上下分别平行续接另外各一条（共有3条），以确保皮肤平整和眼睑自然全密闭。
（4）分部位清点用物：胸部切口和颈、腹部切口分开清点，胸部手术结束后应将所有不需要敷料器械清理手术间外，开腹前重新清点。将各种管道、导线与仪器连接。
（5）体温的维持：密切监测术中体温的变化，预防低体温的发生。
（6）安置胃管：胃、食管吻合完毕，在医生的引导下轻柔地将胃管置入，通过吻合口至幽门处，并用束带固定，以免滑脱重置胃管损伤吻合口。
2.3 术后与ICU护士交接
患者即将离开手术室时电话通知ICU，让ICU做好迎接的准备。巡回护士与麻醉医生一起护送患者到ICU，注意转运途中的安全，与ICU护士进行床旁交接，介绍患者的手术方式，胸管、腹腔引流管的位置和护理要点，术中的病情，包括术中生命体征波动情况、输液、输血量及种类，术后护理观察要点等
3 讨论
3.1 重视术前心理护理
患者术前均存在焦虑、担心、害怕心理，担心自己的病能否手术，预后如何等，帮助其正确认识疾病，说明手术的目的、方法、注意事项。增强患者及家属对手术成功的信心，使其以积极的心态配合患者做好术前各项护理准备工作，积极配合手术。
3.2 体温维持的重要性
胸腔镜下颈、胸、腹三切口食管癌根治术手术时间长暴露面积广，易导致低体温，当核心温度低于36℃时为低体温，心肌缺血机会则增加3倍[1]。体温过低导致凝血因子活性降低，影响凝血功能，出血量增加；使切口感染和心血管的并发症增加，因此，术中必须维持正常体温。我们将室温控制22-24℃，输入的液体温度至37℃，使用加温毯，使其中心体位保持在36-37℃，减少术后并发症[2]。
3.3 严格遵守无瘤操作原则
胸部、腹部器械盒严格分开防止癌细胞医源扩散和种植。大量的研究证实严格的无瘤技术，可以最大程度地减少或防止癌细胞的医源性播散，对于保证手术的成功至关重要[3]。
3.4 胸部手术和颈部、腹部手术的器械和敷料分开清点防止混淆
胸部手术和颈部、腹部手术的器械盒敷料严格分开清点，胸部手术结束后将器械敷料，及垃圾筒内的物品清理干净，腹部手术开始前台上所有物品重新清点，防止清点物品的混淆，清点不清或遗留体内。
3.5 熟练掌握腔镜器械的使用与维护
巡回护士应掌握各种仪器设备的工作原理、使用方法。手术开始前胸腔镜仪器应根据医生习惯摆放，使医生在手术过程中看腔镜屏幕更方便，让手术顺利进行。
4 小结
胸腔镜下颈、胸、腹三切口食管癌根治术涉及患者的呼吸、循环以及消化三大系统，其中对呼吸和循环功能影响尤为明显，因此对手术室护士的素质提出更高要求，护理人员要熟悉手术步骤和医生的习惯，完善术前用物准备，合理设计放置的位置是手术成功的保障。术中提高手术配合效率，体位的管理和体温维持防止术后并发症。重视术后与ICU护士的交接，使护理工作衔接好，保证护理质量保证患者安全。
参考文献
[1]王勤，张学锋，王炫，等.全身麻醉术后患儿发生低体温的现况分析[J].中华护理杂志，2010，45（8）：714～715.
[2]余春芳，沈桂枝.老年患者全麻手术综合性保温护理的效果观察[J].当代护士，2010，7：83～84.
[3]万芬.胃肠道恶性肿瘤手术中无瘤技术的护理配合[J].现代中西医结合杂志，2012，21（6）：665.
【关键词】 食管肿瘤 食管切除术 胸腔镜 手术中护理
食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，进行性咽下困难为其最典型的临床症状，表现为食管内梗噎感、胸骨后不适或疼痛、食管内异物感、进食后呕吐等。本院外科自2013年6月～2014年6月为5例食管中、下段癌患者成功实施胸腹腔镜食管根治术，术毕生命体征平稳后送术后苏醒室。现将术中配合体会介绍如下：
1 临床资料
5例食管癌患者均行胃镜检查，并经病理证实为食管鳞癌、腺癌或小细胞癌。其中男性4例，女性1例，中位年龄58岁±6.2岁。病灶部位：食管上段癌1例，食管中段4例；其中1例食管腺癌和1例食管小细胞癌患者分别行新辅助化疗2个周期。所有患者常规行颈胸腹部增强CT和颈部彩超检查，患者行超声内镜检查进行术前分期，根据2009年版UICC标准进行肿瘤临床分期在T3N1Mo以前（包括T3N1M0）的患者進行胸腔镜食管癌根治术。
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 患者的评估和准备巡回护士在术前1天访视患者，评估患者病情、心肺功能及心理状态，各种化验结果，术前患者的心肺功能和化验结果均在正常范围。
2.1.2 手术用物评估和分类准备。
2.1.3 手术间的准备手术需要的仪器设备多，需要安排在较大的手术间，而且在手术过程中需要调节手术床，最好使用电动床；腔镜手术一般安排在相对固定的手术问。术前1小时开启空调，室温调节为22-25℃左右，湿度为50-60%。检查无影灯，电刀，吸引器是否处于正常状态。
2.2 术中配合
2.2.1 器械护士的配合
（1）器械护士提前3O分钟洗手，检查腔镜器械，与巡回护士清点器械、敷料。协助医生消毒铺巾，配合将各种管道、导线与仪器连接。
（2）胸腔镜下行胸段食管游离和淋巴结清扫。
（3）平卧位经上腹正中小切口游离胃体制管状胃。
（4）经左颈游离颈段食管，移除标本，胃上提，行食管一胃吻合。
（5）冲洗腹腔，清点器械和敷料，1号可吸收线关腹，9*24三角针缝合皮肤。
2.2.2 巡回护士配合
（1）建立静脉通路，配合麻醉：配合颈内静脉双腔管穿刺，桡动脉穿刺针妥善固定并确保通畅。手术采用双腔气管插管全身麻醉，配合麻醉医生做好麻醉前准备双腔气管插入后，及时递上支气管镜并协助观察双腔气管插管位置是否合适。
（2）安置合理体位的安置，预防压疮。
（3）用3M胶布保护角膜，用3M的胶布往下轻拉至眼睑自然闭合位置时黏贴固定，在该贴的上下分别平行续接另外各一条（共有3条），以确保皮肤平整和眼睑自然全密闭。
（4）分部位清点用物：胸部切口和颈、腹部切口分开清点，胸部手术结束后应将所有不需要敷料器械清理手术间外，开腹前重新清点。将各种管道、导线与仪器连接。
（5）体温的维持：密切监测术中体温的变化，预防低体温的发生。
（6）安置胃管：胃、食管吻合完毕，在医生的引导下轻柔地将胃管置入，通过吻合口至幽门处，并用束带固定，以免滑脱重置胃管损伤吻合口。
2.3 术后与ICU护士交接
患者即将离开手术室时电话通知ICU，让ICU做好迎接的准备。巡回护士与麻醉医生一起护送患者到ICU，注意转运途中的安全，与ICU护士进行床旁交接，介绍患者的手术方式，胸管、腹腔引流管的位置和护理要点，术中的病情，包括术中生命体征波动情况、输液、输血量及种类，术后护理观察要点等
3 讨论
3.1 重视术前心理护理
患者术前均存在焦虑、担心、害怕心理，担心自己的病能否手术，预后如何等，帮助其正确认识疾病，说明手术的目的、方法、注意事项。增强患者及家属对手术成功的信心，使其以积极的心态配合患者做好术前各项护理准备工作，积极配合手术。
3.2 体温维持的重要性
胸腔镜下颈、胸、腹三切口食管癌根治术手术时间长暴露面积广，易导致低体温，当核心温度低于36℃时为低体温，心肌缺血机会则增加3倍[1]。体温过低导致凝血因子活性降低，影响凝血功能，出血量增加；使切口感染和心血管的并发症增加，因此，术中必须维持正常体温。我们将室温控制22-24℃，输入的液体温度至37℃，使用加温毯，使其中心体位保持在36-37℃，减少术后并发症[2]。
3.3 严格遵守无瘤操作原则
胸部、腹部器械盒严格分开防止癌细胞医源扩散和种植。大量的研究证实严格的无瘤技术，可以最大程度地减少或防止癌细胞的医源性播散，对于保证手术的成功至关重要[3]。
3.4 胸部手术和颈部、腹部手术的器械和敷料分开清点防止混淆
胸部手术和颈部、腹部手术的器械盒敷料严格分开清点，胸部手术结束后将器械敷料，及垃圾筒内的物品清理干净，腹部手术开始前台上所有物品重新清点，防止清点物品的混淆，清点不清或遗留体内。
3.5 熟练掌握腔镜器械的使用与维护
巡回护士应掌握各种仪器设备的工作原理、使用方法。手术开始前胸腔镜仪器应根据医生习惯摆放，使医生在手术过程中看腔镜屏幕更方便，让手术顺利进行。
4 小结
胸腔镜下颈、胸、腹三切口食管癌根治术涉及患者的呼吸、循环以及消化三大系统，其中对呼吸和循环功能影响尤为明显，因此对手术室护士的素质提出更高要求，护理人员要熟悉手术步骤和医生的习惯，完善术前用物准备，合理设计放置的位置是手术成功的保障。术中提高手术配合效率，体位的管理和体温维持防止术后并发症。重视术后与ICU护士的交接，使护理工作衔接好，保证护理质量保证患者安全。
参考文献
[1]王勤，张学锋，王炫，等.全身麻醉术后患儿发生低体温的现况分析[J].中华护理杂志，2010，45（8）：714～715.
[2]余春芳，沈桂枝.老年患者全麻手术综合性保温护理的效果观察[J].当代护士，2010，7：83～84.
[3]万芬.胃肠道恶性肿瘤手术中无瘤技术的护理配合[J].现代中西医结合杂志，2012，21（6）：665.