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[摘要] 目的 探討以蒽环类药物为主化疗方案对浸润性乳癌病人血脂水平影响。
方法 回顾性分析232例术后以蒽环类药物为主辅助化疗乳癌病人和198例术后辅助内分泌治疗乳癌者的临床资料，比较化疗和内分泌治疗对血脂水平影响。
结果 乳癌病人辅助化疗后总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）均较化疗前升高，高密度脂蛋白（HDL）较化疗前下降（t=-10.34～5.31，P<0.01）。Logistic多因素分析显示，年龄≤50岁（OR=2.238，P<0.05）对TG水平有显著影响，组织学Ⅲ级（OR=2.082，P<0.05）、肿瘤长径>2 cm（OR=1.813，P<0.05）对TC水平有显著影响;非三阴性乳癌病人HDL降低显著（OR=3.142，P<0.01）。诺模图分析显示，TC、LDL升高的预测效果较好（AUC=0.747、0.868）;TG升高的预测效果一般（AUC=0.661）。化疗后TC升高幅度较内分泌治疗大（Z=-2.43，P<0.05），化疗后TG、HDL、LDL异常幅度和内分泌治疗5年后基本一致（P>0.05）。
结论 术后辅助化疗可以显著影响浸润性乳癌病人血脂水平，且其变化幅度不亚于内分泌治疗。
[关键词] 乳房肿瘤;化学疗法，辅助;血脂异常
[中图分类号] R737.9
[文献标志码] A
[文章编号] 2096-5532（2021）03-0345-05
doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.124
[开放科学（资源服务）标识码（OSID）]
[网络出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20210628.1638.007.html;2021-06-29 10：08：41
EFFECT OF POSTOPERATIVE ADJUVANT CHEMOTHERAPY ON BLOOD LIPIDS IN PATIENTS WITH INVASIVE BREAST CANCER
GONG Mengmeng， WANG Haibo
（Breast Disease Diagnosis and Treatment Center， Qingdao University Affiliated Hospital， Qingdao 266003， China）
[ABSTRACT]Objective To investigate the effect of anthracycline-based chemotherapy on blood lipids in patients with invasive breast cancer.
Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 232 patients received anthracycline-based postoperative adjuvant chemotherapy and 198 received adjuvant endocrine therapy after surgery. The effect of chemotherapy versus endocrine therapy on blood lipids was analyzed.
Results
After adjuvant chemotherapy， the patients with breast cancer had significant increases in total cholesterol （TC）， triglyceride （TG）， and low-density lipoprotein （LDL） and a significant reduction in high-density lipoprotein （HDL） （t=-10.34 to 5.31，P<0.01）. The multivariate logistic analysis showed that age ≤50 years （OR=2.238，P<0.05） had a significant effect on TG level， and histological grade Ⅲ （OR=2.082，P<0.05） and tumor diameter>2 cm （OR=1.813，P<0.05） had a significant effect on TC level; the patients with non-triple-negative breast cancer had a significantly greater reduction in HDL level （OR=3.142，P<0.01）. A nomogram was established and the results showed that the increases in TC and LDL had a better predictive effect， with an area under the ROC curve （AUC） of 0.747 and 0.868， respectively， while the increase in TG had a relatively low predictive effect， with an AUC of 0.661. The independent-samples Mann-Whitney U test showed that the increase in TC after chemotherapy was significantly greater than that after endocrine therapy （Z=-2.43，P<0.05）， and the abnormal degrees of TG， HDL， and LDL after chemotherapy were basically the same as those after 5 years of endocrine therapy （P>0.05）. Conclusion Postoperative adjuvant chemotherapy can significantly affect the levels of blood lipids in patients with invasive breast cancer， with a comparable degree of impact to endocrine therapy.
[KEY WORDS]breast neoplasms; chemotherapy， adjuvant; dyslipidemias
乳癌在我国发病率呈逐年上升趋势，并且越来越年轻化[1]。相关研究表明，三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）及高密度脂蛋白胆固醇（HDL）等是心脑血管疾病的重要影响因素之一[2]。另外有研究表明，血脂升高可显著增加乳癌发病的风险，同时血脂异常也是乳癌预后较差的一项指标[3]。本文对乳癌术后以蒽环类药物为主辅助化疗病人的临床资料进行回顾性分析，探讨化疗对乳癌病人血脂水平的影响，以及引起血脂水平变化的危险因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2014年1月—2019年12月就诊于青岛大学附属医院乳腺病诊疗中心病人临床资料，选取232例术后以蒽环类药物为主的辅助化疗乳癌病人，均为女性，年龄25～70岁，平均（50.2±12.6）岁，所有病例均行手术治疗且病理确诊为浸润性乳癌。化疗方案均使用表柔比星联合环磷酰胺方案或者4周期表柔比星联合环磷酰胺序贯4周期紫衫类化疗药物，选取前4个化疗周期病人为研究对象，每周期化疗持续2～5 d，3周为一化疗疗程。所有病人均使用中国临床肿瘤学会（CSCO）乳癌诊治指南推荐化疗方案、剂量。排除标准：①男性;②口服降血脂药物者;③合并其他部位恶性肿瘤者;④严重心、肝、肾功能异常者;⑤既往行放化疗及内分泌治疗者;⑥相关资料缺失者。另外选取青岛大学附属医院乳腺病诊疗中心同期收治、雌激素受体及孕激素受体（HR）阳性、术后辅助内分泌治疗病人198例作为对照组。
1.2 研究方法
收集辅助化疗病人化疗前1 d及第4周期化疗结束后14 d，对照组内分泌治疗前1 d及治疗5年后TG、TC、HDL、LDL检测值，以及辅助化疗病人体质量指数（BMI）。
1.3 统计学处理
应用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布计量资料用±s表示，数据间比较应用t检验;不符合正态分布计量资料采用M（P25，P75）描述，数据间比较采用独立样本Mann-Whitney U检验。临床相关因素对相关指标变化的影响使用χ2检验;以TG、TC、HDL、LDL的浓度变化作为因变量，将χ2检验结果中有差异的影响因素纳入多因素Logistic回归模型，分析影响病人TG、TC、HDL水平变化的独立危险因素。根据回归分析结果并结合专业知识，纳入自变量构建TC、LDL、TG升高的Logistic预测模型并应用R软件绘制诺模图。以P<0.05表示差异有显著性。
2 结 果
2.1 术后辅助化疗对浸润性乳癌血脂水平影响
浸润性乳癌病人术后辅助化疗后TG、TC、LDL值均较化疗前升高（t=-10.34～-8.02，P<0.01），HDL值較化疗前下降（t=5.31，P<0.01）;化疗前后BMI值比较，差异无显著性（t=-1.89，P>0.05）。见表1。
2.2 单因素分析浸润性乳癌病人术后血脂水平的影响因素
单因素分析显示，年龄及是否绝经影响病人化疗前后TG水平（χ2=12.170、8.561，P<0.01），组织学分级和肿瘤长径的大小也在一定程度上影响浸润性乳癌病人化疗前后TC水平（χ2=7.452、7.276，P<0.01）;病人年龄、是否绝经及分子分型是化疗后HDL降低的影响因素（χ2=8.244～8.937，P<0.01），年龄是化疗后LDL升高的影响因素（χ2=4.110，P<0.05），而腋窝淋巴结是否转移与血脂及BMI的变化无关（P>0.05）。见表2。
2.3 多因素分析浸润性乳癌病人术后血脂水平的影响因素
将单因素分析显示的影响病人血脂水平变化的危险因素纳入Logistic回归模型进行分析，结果显示，浸润性乳癌年龄≤50岁病人化疗后TG升高更明显（OR=2.238，P=0.045），组织学分级为Ⅲ级（OR=2.082，P=0.037）、肿瘤长径>2 cm（OR=1.813，P=0.046）病人化疗后TC升高更明显，非三阴性乳癌病人化疗后HDL降低更明显（OR=3.142，P=0.003）。见表3～5。
2.4 诺模图及ROC曲线分析
2.4.1 TC升高 通过建立TC升高的诺模图分析显示，每种指标所起的作用大小不同，最大得分为100分，年龄（Age）≤50岁评分为47分，组织学分级（Histological grading）Ⅲ级评分为100分，腋窝淋巴结（ALN metastasis）阴性评分为50分，肿瘤长径（Tumor diameter）>2 cm评分为90分;组织学分级Ⅲ级以及肿瘤长径>2 cm在TC升高中占比较大，且当总分达到180分时，TC升高的概率达到80%以上（图1A）。ROC曲线分析显示，TC的曲线下面积（AUC）=0.747，95%CI为0.698～0.796，该模型的最佳截断点为0.660，此时灵敏度为65.8%，特异度为79.7%，准确度为70.3%。见图1D和表6。
2.4.2 LDL升高 通过建立LDL升高的诺模图分析显示，每种指标所起的作用大小不同，最大得分为100分，年龄≤50岁评分为65分，组织学分级Ⅲ级评分为90分，腋窝淋巴结阴性评分100分，肿瘤长径>2 cm评分55分;组织学分级Ⅲ级以及腋窝淋巴结阴性在LDL升高中占比较大，且当总分达到275分时，LDL升高的概率达到90%以上（图1B）。 ROC曲线显示，LDL的AUC=0.868，95%CI为0.816～0.920，诊断价值较好，该模型的最佳截断点为0.764，此时灵敏度为87.5%，特异度为79.7%，准确度为85.3%。见图1E和表6。
2.4.3 TG升高 诺模图分析显示，每种指标所起的作用大小不同，最大得分为100分，年龄≤50岁评分为100分，未绝经评分20分，腋窝淋巴结阴性评分50分，肿瘤长径>2 cm评分60分（图1C）。ROC曲线显示，TG的AUC=0.661，95%CI为0.582～0.740，诊断价值为一般，该模型的最佳截断点为0.570，此时灵敏度为73.7%，特异度为62.5%，准确度为69.8%。见图1F和表6。
2.5 辅助化疗和内分泌治疗对血脂水平影响比较
独立样本Mann-Whitney U检验显示，浸润性乳癌病人经过以蒽环类化疗药物为主的辅助化疗后TC的升高幅度较内分泌治疗5年后升高幅度大（Z=-2.43，P<0.05），浸润性乳癌病人化疗后TG、HDL、LDL异常幅度和内分泌治疗5年后差异无显著性（Z=-1.73～0.55，P>0.05）。见表7。
3 讨 论
有学者研究发现，化疗可在一定程度上影响乳房恶性肿瘤病人的血脂水平，但药物在杀灭肿瘤细胞的同时也对乳癌病人的其他生理指标有一定的影响[4]。也有学者研究指出内分泌治疗可引起血脂的显著异常，但目前国内尚无化疗和内分泌治疗对血脂影响幅度的报道。本文创新性地对化疗和内分泌治疗对血脂的影响幅度进行了比较，并且创新性地建立了预测TG、TC、LDL升高风险的诺模图以及ROC曲线。本文研究结果显示，以蒽环类化疗药物为主的术后辅助化疗可引起浸润性乳癌病人的血脂水平异常，与年龄、是否绝经、肿瘤长径以及组织学分级、分子分型等因素相关。TC和LDL升高以及HDL降低容易导致冠状动脉形成粥样硬化性斑块，大大提高了心脑血管等相关疾病发生率[5]。本研究显示，浸润性乳癌病人经过以蒽环类为主的方案化疗后TC、TG、LDL水平较化疗前明显升高，HDL明显降低，而BMI变化不显著，考虑其原因可能为：癌细胞因子介导引起相应的急性期反应，在一定程度上影响血脂水平。TC是细胞膜不可缺少的一部分，细胞的增殖需要胆固醇的参与，化疗后血液中癌细胞的数量降低，细胞增殖减少，胆固醇的需求也会降低[6]。蒽环类药物化疗导致HDL水平下降，其机制可能是下调了肝脏细胞的X受体中一种名为α的转录因子[7]。LI等[8]对394例乳癌病人化疗前后血脂指标分析发现，化疗后TG、LDL、载脂蛋白B水平均明显高于化疗前，而HDL水平低于化疗前，与本研究结果基本一致。
本文对232例浸润性乳癌病人以蒽环类化疗药物为主的化疗前后血脂水平与年龄、绝经状态、腋窝淋巴结是否转移、组织学分级、分子分型、肿瘤长径等关系进行相关分析，结果显示，年龄与是否绝经是影响病人血脂变化的危险因素。我国女性乳癌高发年龄在45～55岁[1]，此年龄段绝大多数病人处于围绝经期状态。术后辅助化疗导致卵巢损害，其产生的雌激素及孕激素水平也会相应减少，这在一定程度上影响了TG、TC、HDL、LDL水平，这与张雯娟等[9]的研究结果基本一致。另外，Logistic回归分析以及诺模图分析显示，浸润性乳癌术后辅助化疗病人组织学分级Ⅲ级、肿瘤长径>2 cm导致病人化疗后TC水平升高明显，具体机制不明确。分析其可能机制：组织学分级高、肿瘤长径大的病人血液中存留的癌细胞数量多、负荷重，而化疗导致肿瘤负荷减低，癌细胞的数量下降，胆固醇的需求也进一步降低，从而引起TC升高。本文结果显示，浸润性乳癌化疗病人病理分子分型为非三阴性是HDL降低的独立危险因素。国外有研究表明，HDL和TG水平与三阴性乳癌有相关性，TG或HDL有可能参与三阴性乳癌的某种信号转导，具体机制尚不明确[10]。本研究结果与其不一致，可能与选取的研究对象年龄、体质等不同有关，今后需要更大样本量的研究，进一步探讨分子分型与HDL水平的关系及其可能的机制。另外，有学者认为病人血脂出现异常，可能是化疗药物的累积毒性在一定程度上损伤了肝脏，影响了肝脏对脂肪代谢的调控。
有研究表明，HR阳性乳癌病人经过5年辅助内分泌治疗特别是芳香化酶抑制剂治疗后，病人血脂出现明显变化，但关于化疗和内分泌治疗对血脂的影响幅度目前未见文献报道。本研究纳入198例术后辅助内分泌治疗的乳癌病人作为对照组，结果显示化疗后病人TC升高幅度较内分泌治疗后升高幅度大，化疗后TG、HDL、LDL异常幅度和内分泌治疗5年后血脂异常幅度基本一致。临床医师通常更关注内分泌治疗对于血脂水平的影响，往往忽略了化疗对血脂水平的影响。本研究证实了化疗也可引起血脂紊乱，其变化幅度不亚于内分泌治疗引起的血脂异常变化幅度。
综上所述，乳癌病人术后化疗要关注血脂相关指标的变化，特别是建立诺模图预测模型，有针对性地管理血脂，及早对乳癌术后辅助化疗病人的血脂进行干预，降低乳癌病人因心脑血管疾病死亡以及复发及转移的风险。
[参考文献]
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[2]张衍新. 在心血管疾病診断中应用血脂检验的价值[J]. 深圳中西医结合杂志， 2020，30（8）：78-79.
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[4]卜寒莉，刘钊，高修银，等. 化疗对乳腺癌患者血脂、血糖、尿酸的影响及因素分析[J]. 医学研究杂志， 2020，49（10）：145-149. [5]王小梅. 血脂检验对心血管疾病诊断的临床价值分析[J]. 世界复合医学， 2020，6（5）：74-76.
[6]SHARMA M， TUAINE J， MCLAREN B， et al. Chemotherapy agents alter plasma lipids in breast cancer patients and show differential effects on lipid metabolism genes in liver cells[J]. PLoS One， 2016，11（1）： e0148049.DOI：10.1371/journal.pone.0148049.
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[8]LI X， LIU Z L， WU Y T， et al. Status of lipid and lipoprotein in female breast cancer patients at initial diagnosis and during chemotherapy[J]. Lipids in Health and Disease， 2018，17（1）：91.
[9]张雯娟，孙鹏飞，聂芬，等. 新辅助化疗对乳腺癌患者血脂影响及因素分析[J]. 中华普通外科学文献（电子版）， 2019，13（1）：25-29.
[10]MAITI B， KUNDRANDA M N， SPIRO T P， et al. The association of metabolic syndrome with triple-negative breast can-
cer[J]. Breast Cancer Research and Treatment， 2010，121（2）：479-483.
（本文編辑 黄建乡）
方法 回顾性分析232例术后以蒽环类药物为主辅助化疗乳癌病人和198例术后辅助内分泌治疗乳癌者的临床资料，比较化疗和内分泌治疗对血脂水平影响。
结果 乳癌病人辅助化疗后总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）均较化疗前升高，高密度脂蛋白（HDL）较化疗前下降（t=-10.34～5.31，P<0.01）。Logistic多因素分析显示，年龄≤50岁（OR=2.238，P<0.05）对TG水平有显著影响，组织学Ⅲ级（OR=2.082，P<0.05）、肿瘤长径>2 cm（OR=1.813，P<0.05）对TC水平有显著影响;非三阴性乳癌病人HDL降低显著（OR=3.142，P<0.01）。诺模图分析显示，TC、LDL升高的预测效果较好（AUC=0.747、0.868）;TG升高的预测效果一般（AUC=0.661）。化疗后TC升高幅度较内分泌治疗大（Z=-2.43，P<0.05），化疗后TG、HDL、LDL异常幅度和内分泌治疗5年后基本一致（P>0.05）。
结论 术后辅助化疗可以显著影响浸润性乳癌病人血脂水平，且其变化幅度不亚于内分泌治疗。
[关键词] 乳房肿瘤;化学疗法，辅助;血脂异常
[中图分类号] R737.9
[文献标志码] A
[文章编号] 2096-5532（2021）03-0345-05
doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.124
[开放科学（资源服务）标识码（OSID）]
[网络出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20210628.1638.007.html;2021-06-29 10：08：41
EFFECT OF POSTOPERATIVE ADJUVANT CHEMOTHERAPY ON BLOOD LIPIDS IN PATIENTS WITH INVASIVE BREAST CANCER
GONG Mengmeng， WANG Haibo
（Breast Disease Diagnosis and Treatment Center， Qingdao University Affiliated Hospital， Qingdao 266003， China）
[ABSTRACT]Objective To investigate the effect of anthracycline-based chemotherapy on blood lipids in patients with invasive breast cancer.
Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 232 patients received anthracycline-based postoperative adjuvant chemotherapy and 198 received adjuvant endocrine therapy after surgery. The effect of chemotherapy versus endocrine therapy on blood lipids was analyzed.
Results
After adjuvant chemotherapy， the patients with breast cancer had significant increases in total cholesterol （TC）， triglyceride （TG）， and low-density lipoprotein （LDL） and a significant reduction in high-density lipoprotein （HDL） （t=-10.34 to 5.31，P<0.01）. The multivariate logistic analysis showed that age ≤50 years （OR=2.238，P<0.05） had a significant effect on TG level， and histological grade Ⅲ （OR=2.082，P<0.05） and tumor diameter>2 cm （OR=1.813，P<0.05） had a significant effect on TC level; the patients with non-triple-negative breast cancer had a significantly greater reduction in HDL level （OR=3.142，P<0.01）. A nomogram was established and the results showed that the increases in TC and LDL had a better predictive effect， with an area under the ROC curve （AUC） of 0.747 and 0.868， respectively， while the increase in TG had a relatively low predictive effect， with an AUC of 0.661. The independent-samples Mann-Whitney U test showed that the increase in TC after chemotherapy was significantly greater than that after endocrine therapy （Z=-2.43，P<0.05）， and the abnormal degrees of TG， HDL， and LDL after chemotherapy were basically the same as those after 5 years of endocrine therapy （P>0.05）. Conclusion Postoperative adjuvant chemotherapy can significantly affect the levels of blood lipids in patients with invasive breast cancer， with a comparable degree of impact to endocrine therapy.
[KEY WORDS]breast neoplasms; chemotherapy， adjuvant; dyslipidemias
乳癌在我国发病率呈逐年上升趋势，并且越来越年轻化[1]。相关研究表明，三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）及高密度脂蛋白胆固醇（HDL）等是心脑血管疾病的重要影响因素之一[2]。另外有研究表明，血脂升高可显著增加乳癌发病的风险，同时血脂异常也是乳癌预后较差的一项指标[3]。本文对乳癌术后以蒽环类药物为主辅助化疗病人的临床资料进行回顾性分析，探讨化疗对乳癌病人血脂水平的影响，以及引起血脂水平变化的危险因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2014年1月—2019年12月就诊于青岛大学附属医院乳腺病诊疗中心病人临床资料，选取232例术后以蒽环类药物为主的辅助化疗乳癌病人，均为女性，年龄25～70岁，平均（50.2±12.6）岁，所有病例均行手术治疗且病理确诊为浸润性乳癌。化疗方案均使用表柔比星联合环磷酰胺方案或者4周期表柔比星联合环磷酰胺序贯4周期紫衫类化疗药物，选取前4个化疗周期病人为研究对象，每周期化疗持续2～5 d，3周为一化疗疗程。所有病人均使用中国临床肿瘤学会（CSCO）乳癌诊治指南推荐化疗方案、剂量。排除标准：①男性;②口服降血脂药物者;③合并其他部位恶性肿瘤者;④严重心、肝、肾功能异常者;⑤既往行放化疗及内分泌治疗者;⑥相关资料缺失者。另外选取青岛大学附属医院乳腺病诊疗中心同期收治、雌激素受体及孕激素受体（HR）阳性、术后辅助内分泌治疗病人198例作为对照组。
1.2 研究方法
收集辅助化疗病人化疗前1 d及第4周期化疗结束后14 d，对照组内分泌治疗前1 d及治疗5年后TG、TC、HDL、LDL检测值，以及辅助化疗病人体质量指数（BMI）。
1.3 统计学处理
应用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布计量资料用±s表示，数据间比较应用t检验;不符合正态分布计量资料采用M（P25，P75）描述，数据间比较采用独立样本Mann-Whitney U检验。临床相关因素对相关指标变化的影响使用χ2检验;以TG、TC、HDL、LDL的浓度变化作为因变量，将χ2检验结果中有差异的影响因素纳入多因素Logistic回归模型，分析影响病人TG、TC、HDL水平变化的独立危险因素。根据回归分析结果并结合专业知识，纳入自变量构建TC、LDL、TG升高的Logistic预测模型并应用R软件绘制诺模图。以P<0.05表示差异有显著性。
2 结 果
2.1 术后辅助化疗对浸润性乳癌血脂水平影响
浸润性乳癌病人术后辅助化疗后TG、TC、LDL值均较化疗前升高（t=-10.34～-8.02，P<0.01），HDL值較化疗前下降（t=5.31，P<0.01）;化疗前后BMI值比较，差异无显著性（t=-1.89，P>0.05）。见表1。
2.2 单因素分析浸润性乳癌病人术后血脂水平的影响因素
单因素分析显示，年龄及是否绝经影响病人化疗前后TG水平（χ2=12.170、8.561，P<0.01），组织学分级和肿瘤长径的大小也在一定程度上影响浸润性乳癌病人化疗前后TC水平（χ2=7.452、7.276，P<0.01）;病人年龄、是否绝经及分子分型是化疗后HDL降低的影响因素（χ2=8.244～8.937，P<0.01），年龄是化疗后LDL升高的影响因素（χ2=4.110，P<0.05），而腋窝淋巴结是否转移与血脂及BMI的变化无关（P>0.05）。见表2。
2.3 多因素分析浸润性乳癌病人术后血脂水平的影响因素
将单因素分析显示的影响病人血脂水平变化的危险因素纳入Logistic回归模型进行分析，结果显示，浸润性乳癌年龄≤50岁病人化疗后TG升高更明显（OR=2.238，P=0.045），组织学分级为Ⅲ级（OR=2.082，P=0.037）、肿瘤长径>2 cm（OR=1.813，P=0.046）病人化疗后TC升高更明显，非三阴性乳癌病人化疗后HDL降低更明显（OR=3.142，P=0.003）。见表3～5。
2.4 诺模图及ROC曲线分析
2.4.1 TC升高 通过建立TC升高的诺模图分析显示，每种指标所起的作用大小不同，最大得分为100分，年龄（Age）≤50岁评分为47分，组织学分级（Histological grading）Ⅲ级评分为100分，腋窝淋巴结（ALN metastasis）阴性评分为50分，肿瘤长径（Tumor diameter）>2 cm评分为90分;组织学分级Ⅲ级以及肿瘤长径>2 cm在TC升高中占比较大，且当总分达到180分时，TC升高的概率达到80%以上（图1A）。ROC曲线分析显示，TC的曲线下面积（AUC）=0.747，95%CI为0.698～0.796，该模型的最佳截断点为0.660，此时灵敏度为65.8%，特异度为79.7%，准确度为70.3%。见图1D和表6。
2.4.2 LDL升高 通过建立LDL升高的诺模图分析显示，每种指标所起的作用大小不同，最大得分为100分，年龄≤50岁评分为65分，组织学分级Ⅲ级评分为90分，腋窝淋巴结阴性评分100分，肿瘤长径>2 cm评分55分;组织学分级Ⅲ级以及腋窝淋巴结阴性在LDL升高中占比较大，且当总分达到275分时，LDL升高的概率达到90%以上（图1B）。 ROC曲线显示，LDL的AUC=0.868，95%CI为0.816～0.920，诊断价值较好，该模型的最佳截断点为0.764，此时灵敏度为87.5%，特异度为79.7%，准确度为85.3%。见图1E和表6。
2.4.3 TG升高 诺模图分析显示，每种指标所起的作用大小不同，最大得分为100分，年龄≤50岁评分为100分，未绝经评分20分，腋窝淋巴结阴性评分50分，肿瘤长径>2 cm评分60分（图1C）。ROC曲线显示，TG的AUC=0.661，95%CI为0.582～0.740，诊断价值为一般，该模型的最佳截断点为0.570，此时灵敏度为73.7%，特异度为62.5%，准确度为69.8%。见图1F和表6。
2.5 辅助化疗和内分泌治疗对血脂水平影响比较
独立样本Mann-Whitney U检验显示，浸润性乳癌病人经过以蒽环类化疗药物为主的辅助化疗后TC的升高幅度较内分泌治疗5年后升高幅度大（Z=-2.43，P<0.05），浸润性乳癌病人化疗后TG、HDL、LDL异常幅度和内分泌治疗5年后差异无显著性（Z=-1.73～0.55，P>0.05）。见表7。
3 讨 论
有学者研究发现，化疗可在一定程度上影响乳房恶性肿瘤病人的血脂水平，但药物在杀灭肿瘤细胞的同时也对乳癌病人的其他生理指标有一定的影响[4]。也有学者研究指出内分泌治疗可引起血脂的显著异常，但目前国内尚无化疗和内分泌治疗对血脂影响幅度的报道。本文创新性地对化疗和内分泌治疗对血脂的影响幅度进行了比较，并且创新性地建立了预测TG、TC、LDL升高风险的诺模图以及ROC曲线。本文研究结果显示，以蒽环类化疗药物为主的术后辅助化疗可引起浸润性乳癌病人的血脂水平异常，与年龄、是否绝经、肿瘤长径以及组织学分级、分子分型等因素相关。TC和LDL升高以及HDL降低容易导致冠状动脉形成粥样硬化性斑块，大大提高了心脑血管等相关疾病发生率[5]。本研究显示，浸润性乳癌病人经过以蒽环类为主的方案化疗后TC、TG、LDL水平较化疗前明显升高，HDL明显降低，而BMI变化不显著，考虑其原因可能为：癌细胞因子介导引起相应的急性期反应，在一定程度上影响血脂水平。TC是细胞膜不可缺少的一部分，细胞的增殖需要胆固醇的参与，化疗后血液中癌细胞的数量降低，细胞增殖减少，胆固醇的需求也会降低[6]。蒽环类药物化疗导致HDL水平下降，其机制可能是下调了肝脏细胞的X受体中一种名为α的转录因子[7]。LI等[8]对394例乳癌病人化疗前后血脂指标分析发现，化疗后TG、LDL、载脂蛋白B水平均明显高于化疗前，而HDL水平低于化疗前，与本研究结果基本一致。
本文对232例浸润性乳癌病人以蒽环类化疗药物为主的化疗前后血脂水平与年龄、绝经状态、腋窝淋巴结是否转移、组织学分级、分子分型、肿瘤长径等关系进行相关分析，结果显示，年龄与是否绝经是影响病人血脂变化的危险因素。我国女性乳癌高发年龄在45～55岁[1]，此年龄段绝大多数病人处于围绝经期状态。术后辅助化疗导致卵巢损害，其产生的雌激素及孕激素水平也会相应减少，这在一定程度上影响了TG、TC、HDL、LDL水平，这与张雯娟等[9]的研究结果基本一致。另外，Logistic回归分析以及诺模图分析显示，浸润性乳癌术后辅助化疗病人组织学分级Ⅲ级、肿瘤长径>2 cm导致病人化疗后TC水平升高明显，具体机制不明确。分析其可能机制：组织学分级高、肿瘤长径大的病人血液中存留的癌细胞数量多、负荷重，而化疗导致肿瘤负荷减低，癌细胞的数量下降，胆固醇的需求也进一步降低，从而引起TC升高。本文结果显示，浸润性乳癌化疗病人病理分子分型为非三阴性是HDL降低的独立危险因素。国外有研究表明，HDL和TG水平与三阴性乳癌有相关性，TG或HDL有可能参与三阴性乳癌的某种信号转导，具体机制尚不明确[10]。本研究结果与其不一致，可能与选取的研究对象年龄、体质等不同有关，今后需要更大样本量的研究，进一步探讨分子分型与HDL水平的关系及其可能的机制。另外，有学者认为病人血脂出现异常，可能是化疗药物的累积毒性在一定程度上损伤了肝脏，影响了肝脏对脂肪代谢的调控。
有研究表明，HR阳性乳癌病人经过5年辅助内分泌治疗特别是芳香化酶抑制剂治疗后，病人血脂出现明显变化，但关于化疗和内分泌治疗对血脂的影响幅度目前未见文献报道。本研究纳入198例术后辅助内分泌治疗的乳癌病人作为对照组，结果显示化疗后病人TC升高幅度较内分泌治疗后升高幅度大，化疗后TG、HDL、LDL异常幅度和内分泌治疗5年后血脂异常幅度基本一致。临床医师通常更关注内分泌治疗对于血脂水平的影响，往往忽略了化疗对血脂水平的影响。本研究证实了化疗也可引起血脂紊乱，其变化幅度不亚于内分泌治疗引起的血脂异常变化幅度。
综上所述，乳癌病人术后化疗要关注血脂相关指标的变化，特别是建立诺模图预测模型，有针对性地管理血脂，及早对乳癌术后辅助化疗病人的血脂进行干预，降低乳癌病人因心脑血管疾病死亡以及复发及转移的风险。
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（本文編辑 黄建乡）