论文部分内容阅读
摘要：目的： 研究老年重症感染患者应用万古霉素的疗效和安全性。方法： 选取我院2012年9月至2013年1月收治114例老年重症感染患者应用万古霉素治疗后的临床有效率、细菌清除率、药物不良反应发生率、以及肝肾功能指标。结果： 万古霉素治疗总有效率为 85.3%，细菌清除率76.4%，不良反应发生率为5.9%，治疗前后肝、肾功能指标无显著变化（ P >0. 05） 。结论： 万古霉素治疗敏感细菌引起的老年重症感染效果显著，相对安全，但治疗过程中应严格监测肝肾功能。
关键词：老年重症感染患者；万古霉素；疗效；安全性
万古霉素已用于临床半个多世纪，因其独特的抗菌机制，对革兰阳性菌保持有强大的杀菌作用[1]。由于药物代谢及患者体质方面的特殊性，应高度关注老年患者应用万古霉素的疗效和安全性。现采用回顾性研究方法，了解老年患者应用万古霉素时个体情况、基础疾病、治疗方案、经济学等因素的影响，以减少用药安全隐患，为老年患者安全、有效和经济地应用万古霉素提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我院2012年9月至2013年1月收治50例老年重症感染患者，男性26例，女性24例，平均年龄（68±5.3）岁，入选标准： 病原菌培养确定为革兰阳性球菌且对万古霉素敏感者。排除标准： 已有严重肝、肾功能损害者； 既往对万古霉素过敏或出现过明显毒副作用者。
1.2 治疗方法抗感染治疗
采用万古霉素（ 商品名稳可信，批号： H20074018，厂家： 美国礼来公司） 。应用万古霉素前即已存在肾功能指标轻度异常，或年龄>75 岁者共18例，用药前均按照 Cockeroft-Gault 公式测算内生肌酐清除率（ Ccr） ，并根据Ccr 值按照药品说明书确定给药剂量，每次剂量为 0. 35 ～0. 8 g，平均（ 0. 61 ± 0. 13） g，溶于 5% 葡萄糖注射液或生理盐水250 ml中，缓慢静脉滴注，持续超过 1 h，每 12 h 用药1次。其余16例，每次1.0 g，每 12 h 用药1次。疗程 10 ～ 14 d，平均（ 11. 79 ±1. 57） d。用药前后均检查患者的血、尿常规、血肌酐（ SCr） 、尿素氮（ BUN） 、胱抑素 C 和肝功能等指标，用药过程中每天监测患者尿量，不定期监测肾功能指标。除抗感染治疗外，均给予维持呼吸、循环功能，营养支持，预防应激性溃疡，维持内环境稳定等综合治疗，治疗过程中避免使用其他损害肾功能的药物。
1.3 疗效观察
按照患者症状、体征、细菌病原学检查、实验室检查等综合数据确定疗效，分为无效、进步、显效和痊愈。无效：用药72 h 后病情无明显进步或加重；进步：体温、症状、体征和细菌学检查好转；显效：病情明显好转，但症状、体征或实验室及病原学检查，尚有一项未完全恢复；痊愈：症状、体征、实验室和病原学检查均恢复正常。有效率是显效和痊愈百分比。细菌清除率采用痰培养法评价，细菌学疗效[2]：清除为治疗结束时培养阴性；未清除为治疗结束时培养仍阳性；部分清除为 2种以上致病菌中有 1 种被清除；替换为治疗结束时原致病菌消失，但培养出新的致病菌。
1.4 不良反应
用药过程中密切观察有无皮疹、听力下降、肾毒性等不良反应。尤其注意观察肾毒性，每天监测尿量，频繁复查肾功能。
1.5统计学意义
利用SPSS 18.0统计软件，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，若P<0.05，则具有统计学意义。
2 结果
2.1治疗前后总体肾功能指标无显著差异（ P > 0. 05） ，见表1。
表1治疗前后肾功能比较（n=34）
2.2根据 CCr 调整剂量者，治疗前后肾功能指标、Ccr 均无显著变化（ P >0. 05） ，见表 2。治疗前后肝功能均正常。未观察到粒细胞减少、血小板减少、腹泻、脱落性皮炎、听力损失等毒副作用。
表2根据 CCr 调整剂量者治疗前后肾功能比较（n=18）
3 讨论
目前研究认为[3]，万古霉素杀菌三重杀菌机制同时作用，使细菌不易产生耐药，2011年全国细菌耐药监测显示：MRSA、MRCNS、链球菌属对万古霉素敏感性仍为99. 3% ～ 100%，肠球菌属敏感性为 96% ～97. 1%。国外文献推荐万古霉素为治疗MRSA感染的一线用药[4]。然而，万古霉素的副作用，尤其是肾毒性、耳毒性，限制了其临床应用。目前认为，产生毒副作用的因素主要有两方面：一是由于制剂中的杂质引起。第二，万古霉素是水溶性大分子物质，主要以原形从肾小球滤出，其血清半衰期与肾功能密切相关。如在体内蓄积，可引起毒副反应。在肾功能正常的成人体内，万古霉素血清半衰期是 6 h，但在肾功能不全患者的体内，半衰期显著延长，约为 7. 5 h。而对于老年患者，其肾血流量低至年轻人的 40% ～50%，肾小球滤过率几乎下降一半，尽管血肌酐仍处于正常值的上限，但 Ccr 已經明显低于正常值，表明肾功能已经受到影响，若患者合并高血压、冠心病或糖尿病等内科基础疾病，肾功能更会明显受损，将会严重影响万古霉素的清除。陈华尧，吴同启等对万古霉素的药代动力学/药效动力学（ PK/PD） 研究[5]，说明万古霉素在老年人体内分布更广，清除更慢。因此，对于老年重症患者，应用万古霉素的过程程中，可能更易出现药物蓄积而导致毒副作用发生。
本文及时根据患者的 Ccr 调整了剂量及用药间隔，并密切监测肾功能指标，经处理后肾功能自行恢复，说明肾功能损害确实与万古霉素有关，但症状轻微，可逆。对于老年患者，根据Ccr 确定用药剂量和用药时间间隔是有益的。
参考文献：
[1] 宗春光，李军，杨亚平等.老年患者肠球菌属感染的临床分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22（17）：3868-3870.
[2] 毕明慧.老年重症感染患者使用万古霉素的疗效及安全性分析[J].北京医学，2011，33（6）：491-493.
[3] 石秀锦，蔡郁，魏国义等.64例老年患者万古霉素血药浓度监测结果分析[J].中国药物应用与监测，2012，09（3）：129-132，135.
[4] 张振宇，顾健，张春燕等.ICU老年患者液体出入量对万古霉素药代动力学的影响[J].中国医药，2012，07（1）：83-84.
[5] 陈华尧，吴同启，陈雪辉等.万古霉素对革兰氏阳性球菌感染老年患者的疗效和安全性[J].江苏医药，2013，39（14）：1720-1721.
关键词：老年重症感染患者；万古霉素；疗效；安全性
万古霉素已用于临床半个多世纪，因其独特的抗菌机制，对革兰阳性菌保持有强大的杀菌作用[1]。由于药物代谢及患者体质方面的特殊性，应高度关注老年患者应用万古霉素的疗效和安全性。现采用回顾性研究方法，了解老年患者应用万古霉素时个体情况、基础疾病、治疗方案、经济学等因素的影响，以减少用药安全隐患，为老年患者安全、有效和经济地应用万古霉素提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我院2012年9月至2013年1月收治50例老年重症感染患者，男性26例，女性24例，平均年龄（68±5.3）岁，入选标准： 病原菌培养确定为革兰阳性球菌且对万古霉素敏感者。排除标准： 已有严重肝、肾功能损害者； 既往对万古霉素过敏或出现过明显毒副作用者。
1.2 治疗方法抗感染治疗
采用万古霉素（ 商品名稳可信，批号： H20074018，厂家： 美国礼来公司） 。应用万古霉素前即已存在肾功能指标轻度异常，或年龄>75 岁者共18例，用药前均按照 Cockeroft-Gault 公式测算内生肌酐清除率（ Ccr） ，并根据Ccr 值按照药品说明书确定给药剂量，每次剂量为 0. 35 ～0. 8 g，平均（ 0. 61 ± 0. 13） g，溶于 5% 葡萄糖注射液或生理盐水250 ml中，缓慢静脉滴注，持续超过 1 h，每 12 h 用药1次。其余16例，每次1.0 g，每 12 h 用药1次。疗程 10 ～ 14 d，平均（ 11. 79 ±1. 57） d。用药前后均检查患者的血、尿常规、血肌酐（ SCr） 、尿素氮（ BUN） 、胱抑素 C 和肝功能等指标，用药过程中每天监测患者尿量，不定期监测肾功能指标。除抗感染治疗外，均给予维持呼吸、循环功能，营养支持，预防应激性溃疡，维持内环境稳定等综合治疗，治疗过程中避免使用其他损害肾功能的药物。
1.3 疗效观察
按照患者症状、体征、细菌病原学检查、实验室检查等综合数据确定疗效，分为无效、进步、显效和痊愈。无效：用药72 h 后病情无明显进步或加重；进步：体温、症状、体征和细菌学检查好转；显效：病情明显好转，但症状、体征或实验室及病原学检查，尚有一项未完全恢复；痊愈：症状、体征、实验室和病原学检查均恢复正常。有效率是显效和痊愈百分比。细菌清除率采用痰培养法评价，细菌学疗效[2]：清除为治疗结束时培养阴性；未清除为治疗结束时培养仍阳性；部分清除为 2种以上致病菌中有 1 种被清除；替换为治疗结束时原致病菌消失，但培养出新的致病菌。
1.4 不良反应
用药过程中密切观察有无皮疹、听力下降、肾毒性等不良反应。尤其注意观察肾毒性，每天监测尿量，频繁复查肾功能。
1.5统计学意义
利用SPSS 18.0统计软件，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，若P<0.05，则具有统计学意义。
2 结果
2.1治疗前后总体肾功能指标无显著差异（ P > 0. 05） ，见表1。
表1治疗前后肾功能比较（n=34）
2.2根据 CCr 调整剂量者，治疗前后肾功能指标、Ccr 均无显著变化（ P >0. 05） ，见表 2。治疗前后肝功能均正常。未观察到粒细胞减少、血小板减少、腹泻、脱落性皮炎、听力损失等毒副作用。
表2根据 CCr 调整剂量者治疗前后肾功能比较（n=18）
3 讨论
目前研究认为[3]，万古霉素杀菌三重杀菌机制同时作用，使细菌不易产生耐药，2011年全国细菌耐药监测显示：MRSA、MRCNS、链球菌属对万古霉素敏感性仍为99. 3% ～ 100%，肠球菌属敏感性为 96% ～97. 1%。国外文献推荐万古霉素为治疗MRSA感染的一线用药[4]。然而，万古霉素的副作用，尤其是肾毒性、耳毒性，限制了其临床应用。目前认为，产生毒副作用的因素主要有两方面：一是由于制剂中的杂质引起。第二，万古霉素是水溶性大分子物质，主要以原形从肾小球滤出，其血清半衰期与肾功能密切相关。如在体内蓄积，可引起毒副反应。在肾功能正常的成人体内，万古霉素血清半衰期是 6 h，但在肾功能不全患者的体内，半衰期显著延长，约为 7. 5 h。而对于老年患者，其肾血流量低至年轻人的 40% ～50%，肾小球滤过率几乎下降一半，尽管血肌酐仍处于正常值的上限，但 Ccr 已經明显低于正常值，表明肾功能已经受到影响，若患者合并高血压、冠心病或糖尿病等内科基础疾病，肾功能更会明显受损，将会严重影响万古霉素的清除。陈华尧，吴同启等对万古霉素的药代动力学/药效动力学（ PK/PD） 研究[5]，说明万古霉素在老年人体内分布更广，清除更慢。因此，对于老年重症患者，应用万古霉素的过程程中，可能更易出现药物蓄积而导致毒副作用发生。
本文及时根据患者的 Ccr 调整了剂量及用药间隔，并密切监测肾功能指标，经处理后肾功能自行恢复，说明肾功能损害确实与万古霉素有关，但症状轻微，可逆。对于老年患者，根据Ccr 确定用药剂量和用药时间间隔是有益的。
参考文献：
[1] 宗春光，李军，杨亚平等.老年患者肠球菌属感染的临床分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22（17）：3868-3870.
[2] 毕明慧.老年重症感染患者使用万古霉素的疗效及安全性分析[J].北京医学，2011，33（6）：491-493.
[3] 石秀锦，蔡郁，魏国义等.64例老年患者万古霉素血药浓度监测结果分析[J].中国药物应用与监测，2012，09（3）：129-132，135.
[4] 张振宇，顾健，张春燕等.ICU老年患者液体出入量对万古霉素药代动力学的影响[J].中国医药，2012，07（1）：83-84.
[5] 陈华尧，吴同启，陈雪辉等.万古霉素对革兰氏阳性球菌感染老年患者的疗效和安全性[J].江苏医药，2013，39（14）：1720-1721.