论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨支气管肺泡灌洗（BAL）对肺部感染的临床应用价值。方法：分析19例肺部感染患者纤维支气管镜肺泡灌洗的临床资料。结果：19 例肺部感染患者经支气管肺泡灌洗加局部药物注入，结合全身药物治疗，取得满意的临床疗效，并且缩短了病程。结论：采用支气管肺泡灌洗术治疗肺部感染，临床观察效果好，是肺部感染治疗的又一重要方法，其简便、安全，有较高的临床应用价值。
关键词：纤维支气管镜；支气管肺泡灌洗；BAL；肺部感染
被用于治疗肺部感染的纤维支气管镜技术主要是支气管肺泡灌洗（BAL），在治疗某些常规治疗无效或疗效甚微的肺实质性疾病，BAL作为呼吸系统的治疗手段，目前已广泛应用于临床，并取得了可观的临床疗效[1]。随着BAL的广泛应用，局部灌洗及应用抗菌药物治疗肺部疾病成为一门新的治疗学，其地位越来越显得重要。2011年1月～2014年2月，我院呼吸内科对肺部感染的病例，在一般内科治疗的基础上，应用纤支镜进行支气管肺泡灌洗和局部注入抗生素治疗，取得了良好的疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 19例均为住院患者，男14例，女5例；年龄29～74岁，平均57.2岁；病程3天～2个月。其分布是慢性支气管炎并感染8例，急性肺脓肿1例，支气管扩张并感染4例，外科术后肺不张3例，吸入性肺炎致肺不张2例，外伤致肺不张阻塞性肺炎1例。所有患者均行X线胸片、肺部CT、血常规、痰培养等明确诊断；临床症状都有不同程度的发热、咳嗽、咳脓臭痰，甚至部分患者有咯血和呼吸困难；体征为肺部有湿啰音；血常规示白细胞数增高。入院前曾应用抗菌药物7天以上，效果差。全部病例均给予抗感染、止咳、祛痰、平喘等治疗，病情无明显好转情况下行纤支镜下支气管肺泡灌洗术（BAL）。
1.2 術前准备 熟悉病史及血气分析。阅读胸片，了解患者全身及病变部位。向患者解释此治疗的目的及意义，以取得患者合作。术前禁食6h，术后禁食2h，所有患者均接无创血氧饱和度（SaO2）和心率监测，高频喷射呼吸机供氧，氧气驱动压为0.6～0.8MPa，吸呼时比为1：1.5或1：2，呼吸频率60～100次/min。按常规局部麻醉，选用2%利多卡因，总量超过0.2g，肌注地西泮和阿托品各1支。
1.3 操作步骤 患者平卧，头后仰，有假牙者取出。经鼻或口腔插入纤支镜至气管。吸净气管及支气管腔内分泌物。如分泌物过于粘稠，将纤支镜堵塞，可用生理盐水冲洗。如堵塞无法消除，可将纤支镜退出，再通后插入。将纤支镜顶端固定在经胸片定位有肺不张或大片状阴影的肺段或亚段支气管开口处，将连接注射器的硅胶管通过纤支镜活检通道插入。分次缓注37℃左右生理盐水灌洗，每次10～20ml，总量100～150ml，均在注射后，用负压吸引，负压达500～600cmH2O。留取肺泡灌洗液送细菌及真菌培养和药敏试验。灌洗后常规用阿米卡星0.4～0.8g或头孢曲松钠1.0～2.0g（或根据术前药敏试验选用抗生素）或0.5%甲硝唑10ml 加地塞米松5～10mg[2]，用37℃生理盐水5ml 稀释后，注入病变支气管内，每周治疗2～3次（每隔2～3天灌洗1 次），疗程1～3次。
1.4 疗效判断 按卫生部颁发的“抗菌药物临床研究指导原则”分为治愈、显效、有效和无效评定。治愈：发热、咳嗽、咳痰、胸痛等临床症状消失，白细胞计数及分类正常，胸片或胸部CT示病灶完全吸收或仅遗留少许纤维索条阴影者；显效：咳嗽、咳痰、气促症状明显好转，肺部啰音明显减少或消失，体温正常，外周血白细胞、血气分析正常，胸部影像学示炎症阴影基本消失、肺不张复张，痰细菌、真菌培养阴性；有效：体温下降，咳嗽减轻，痰量减少，白细胞总数下降，胸片或胸部CT示病灶有吸收；无效：症状无缓解，胸部影像学示病灶不吸收或扩大者。治疗前后无显著变化。
2 结果
19例患者在应用支气管肺泡灌洗术后，体温均恢复正常，咳嗽、咳痰等症状明显减轻，白细胞计数及分类均恢复正常，8例湿啰音消失，1例完全治愈。1例肺不张患者术后肺完全复张，4例支气管扩张并感染患者3例炎症基本吸收。胸部影像学检查显示其余患者的炎症均明显好转。
3 讨论
常规治疗无效肺部感染多为一些致病力较强的细菌及耐药菌或几种细菌混合所致的感染，临床用药治疗比较棘手。全身应用抗菌药物时，一方面，支气管腔内痰液中抗菌药物浓度低；另一方面，存在血-气管屏障、肺泡、毛细血管屏障、组织包裹、脓液的理化性质及炎症引起的支气管黏膜充血、水肿和痰液引流不畅等因素常造成全身用药疗效不佳[3]。采用支气管肺泡灌洗术治疗时，支气管镜插入病灶部位，易于吸出炎性分泌物，通过反复灌洗和吸引，充分引流管腔中的痰液，起到局部清洗作用，更重要的是局部注药可提高局部药物浓度，直接达到杀菌作用，再结合全身用药，内外并治。另外，灌洗时对病灶局部刺激及患者咳嗽反射，利于炎性分泌物排出，改善局部血循环，利于病灶吸收好转，而且气道通畅，不利于细菌、特别是厌氧菌的繁殖。总之，采用支气管肺泡灌洗术治疗肺部感染，临床观察效果好，成为肺部感染治疗的又一重要方法。其简便、安全，有较高的临床应用价值，若无纤支镜检查禁忌证时，值得临床推广应用[4]。结合本科室治疗19例患者的疗效，更证实了BAL的临床应用价值和重要。
参考文献：
[1]吴福蓉，肖和平，唐神结.经纤支镜灌注治疗肺结核的近期疗效观察[J].中国内镜杂志，2001，4：13-14.
[2]中华医学会呼吸病学分会支气管镜组.纤维支气管镜（可弯曲支气管镜）临床应用指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2001，23（3）：134-135.
[3]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：202.
[4]秦文婧，孟德荣，冯志军.支气管-肺泡灌洗术治疗肺部炎症20例[J].第四军医大学学报，2007，28（5）：464.
关键词：纤维支气管镜；支气管肺泡灌洗；BAL；肺部感染
被用于治疗肺部感染的纤维支气管镜技术主要是支气管肺泡灌洗（BAL），在治疗某些常规治疗无效或疗效甚微的肺实质性疾病，BAL作为呼吸系统的治疗手段，目前已广泛应用于临床，并取得了可观的临床疗效[1]。随着BAL的广泛应用，局部灌洗及应用抗菌药物治疗肺部疾病成为一门新的治疗学，其地位越来越显得重要。2011年1月～2014年2月，我院呼吸内科对肺部感染的病例，在一般内科治疗的基础上，应用纤支镜进行支气管肺泡灌洗和局部注入抗生素治疗，取得了良好的疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 19例均为住院患者，男14例，女5例；年龄29～74岁，平均57.2岁；病程3天～2个月。其分布是慢性支气管炎并感染8例，急性肺脓肿1例，支气管扩张并感染4例，外科术后肺不张3例，吸入性肺炎致肺不张2例，外伤致肺不张阻塞性肺炎1例。所有患者均行X线胸片、肺部CT、血常规、痰培养等明确诊断；临床症状都有不同程度的发热、咳嗽、咳脓臭痰，甚至部分患者有咯血和呼吸困难；体征为肺部有湿啰音；血常规示白细胞数增高。入院前曾应用抗菌药物7天以上，效果差。全部病例均给予抗感染、止咳、祛痰、平喘等治疗，病情无明显好转情况下行纤支镜下支气管肺泡灌洗术（BAL）。
1.2 術前准备 熟悉病史及血气分析。阅读胸片，了解患者全身及病变部位。向患者解释此治疗的目的及意义，以取得患者合作。术前禁食6h，术后禁食2h，所有患者均接无创血氧饱和度（SaO2）和心率监测，高频喷射呼吸机供氧，氧气驱动压为0.6～0.8MPa，吸呼时比为1：1.5或1：2，呼吸频率60～100次/min。按常规局部麻醉，选用2%利多卡因，总量超过0.2g，肌注地西泮和阿托品各1支。
1.3 操作步骤 患者平卧，头后仰，有假牙者取出。经鼻或口腔插入纤支镜至气管。吸净气管及支气管腔内分泌物。如分泌物过于粘稠，将纤支镜堵塞，可用生理盐水冲洗。如堵塞无法消除，可将纤支镜退出，再通后插入。将纤支镜顶端固定在经胸片定位有肺不张或大片状阴影的肺段或亚段支气管开口处，将连接注射器的硅胶管通过纤支镜活检通道插入。分次缓注37℃左右生理盐水灌洗，每次10～20ml，总量100～150ml，均在注射后，用负压吸引，负压达500～600cmH2O。留取肺泡灌洗液送细菌及真菌培养和药敏试验。灌洗后常规用阿米卡星0.4～0.8g或头孢曲松钠1.0～2.0g（或根据术前药敏试验选用抗生素）或0.5%甲硝唑10ml 加地塞米松5～10mg[2]，用37℃生理盐水5ml 稀释后，注入病变支气管内，每周治疗2～3次（每隔2～3天灌洗1 次），疗程1～3次。
1.4 疗效判断 按卫生部颁发的“抗菌药物临床研究指导原则”分为治愈、显效、有效和无效评定。治愈：发热、咳嗽、咳痰、胸痛等临床症状消失，白细胞计数及分类正常，胸片或胸部CT示病灶完全吸收或仅遗留少许纤维索条阴影者；显效：咳嗽、咳痰、气促症状明显好转，肺部啰音明显减少或消失，体温正常，外周血白细胞、血气分析正常，胸部影像学示炎症阴影基本消失、肺不张复张，痰细菌、真菌培养阴性；有效：体温下降，咳嗽减轻，痰量减少，白细胞总数下降，胸片或胸部CT示病灶有吸收；无效：症状无缓解，胸部影像学示病灶不吸收或扩大者。治疗前后无显著变化。
2 结果
19例患者在应用支气管肺泡灌洗术后，体温均恢复正常，咳嗽、咳痰等症状明显减轻，白细胞计数及分类均恢复正常，8例湿啰音消失，1例完全治愈。1例肺不张患者术后肺完全复张，4例支气管扩张并感染患者3例炎症基本吸收。胸部影像学检查显示其余患者的炎症均明显好转。
3 讨论
常规治疗无效肺部感染多为一些致病力较强的细菌及耐药菌或几种细菌混合所致的感染，临床用药治疗比较棘手。全身应用抗菌药物时，一方面，支气管腔内痰液中抗菌药物浓度低；另一方面，存在血-气管屏障、肺泡、毛细血管屏障、组织包裹、脓液的理化性质及炎症引起的支气管黏膜充血、水肿和痰液引流不畅等因素常造成全身用药疗效不佳[3]。采用支气管肺泡灌洗术治疗时，支气管镜插入病灶部位，易于吸出炎性分泌物，通过反复灌洗和吸引，充分引流管腔中的痰液，起到局部清洗作用，更重要的是局部注药可提高局部药物浓度，直接达到杀菌作用，再结合全身用药，内外并治。另外，灌洗时对病灶局部刺激及患者咳嗽反射，利于炎性分泌物排出，改善局部血循环，利于病灶吸收好转，而且气道通畅，不利于细菌、特别是厌氧菌的繁殖。总之，采用支气管肺泡灌洗术治疗肺部感染，临床观察效果好，成为肺部感染治疗的又一重要方法。其简便、安全，有较高的临床应用价值，若无纤支镜检查禁忌证时，值得临床推广应用[4]。结合本科室治疗19例患者的疗效，更证实了BAL的临床应用价值和重要。
参考文献：
[1]吴福蓉，肖和平，唐神结.经纤支镜灌注治疗肺结核的近期疗效观察[J].中国内镜杂志，2001，4：13-14.
[2]中华医学会呼吸病学分会支气管镜组.纤维支气管镜（可弯曲支气管镜）临床应用指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2001，23（3）：134-135.
[3]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：202.
[4]秦文婧，孟德荣，冯志军.支气管-肺泡灌洗术治疗肺部炎症20例[J].第四军医大学学报，2007，28（5）：464.