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摘 要：随着现代医学的发展，各医院相继建立重症监护病房(ICU)，然而ICU患者容易发生院内感染而影响预后。如何预防ICU院内感染，是医院质量管理的一个重要问题，结合我院重症监护室多年的临床实践，对造成重症监护患者院内感染的危险因素及护理干预措施进行探讨。
关键词：重症监护病房；院内感染；ICU
中图分类号：R619+.3文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）02-0155-02
随着现代医学的发展，各医院相继建立重症监护病房(ICU)，为危重患者的抢救治疗提供了良好的条件。然而ICU患者基础疾病严重，免疫力下降，接受侵入性操作多，容易发生院内感染而影响预后。院内感染是ICU患者的常见并发症，又称医院内获得性感染，是影响患者住院预后的重要因素，并能使医疗费用进一步增加。有文献报道重症监护室院内感染要比普通病房高出3～4倍［1］，是严重威胁病人生命的重要因素之一。因而，采取可预见性的护理干预控制和预防ICU院内感染，就显得十分重要。笔者通过长期的临床实践，总结出造成重症监护患者院内感染的危险因素及护理干预措施，现报道如下。
1 院内感染危险因素
1.1 下呼吸道感染
ICU院内感染中，下呼吸道感染居第1位，占45.31%，其中呼吸机相关性肺炎(VAP)的发病率15%～60%，病死率25%～76%，是造成ICU患者高病死率的重要因素之一［2］。其主要原因与患者原有肺部基础疾病、意识不清、不能有效清理呼吸道，存在于咽喉部的细菌很容易沿气管插管侵入气管内、介入性操作［3］(气管插管、气管切开、人工呼吸机的使用、吸氧等)及空气中微生物含量有关。
1.2 泌尿道感染
泌尿道感染在ICU院内感染中占第2位，主要与患者住院后由于疾病等原因卧床，导致尿液排出方式改变有关。患者因疾病影响可能导致排尿量不足、尿液引流不畅及需人工方式协助排尿等，破坏了原有间断排尿方式对尿道及其外口的冲洗作用，导致会阴部细菌逆行感染。尿路感染的主要诱因是导尿管的应用，长期留置尿管，留置时间越长，感染率越高。此外也与导尿操作不规范，无菌操作不严格，致使尿道外口周围的细菌植入膀胱而引起［4］。
1.3 皮肤软组织感染
皮肤创面携带菌的存在是重要的感染来源，污染的创面清创不彻底以及术前没有进行有效消毒，创面受压时间过长，护士进行护理操作时不注意手部的清洗消毒，或没有及时更换手套，耐药菌株的增加，抗生素的不合理应用还可导致耐药菌株的增加，真菌感染等。
1.4 血管内导管相关性感染
患者免疫功能极度低下和血管内各种导管的有创侵入是原发性血液感染的主要原因，血管内插入的导管包括中心静脉导管［5］、血液透析、完全胃肠外营养、体外循环、静脉内留置针的使用等，常直接增加血液感染机会。
1.5 胃肠道感染
监护室的昏迷患者需要鼻饲，此时如果护士手部的清洗不干净、鼻饲食物太凉，或者监护室气温较高引起食物变质以及食物污染等均可引起胃肠道感染。
2 护理干预措施
2.1 提高对院内感染护理干预的认识
在临床工作中与病人接触最多的是护士，多数院内感染护理干预的措施首先涉及到护士。消毒、灭菌、无菌技术、隔离及效果检测等，都贯穿于护理的全过程。因此有必要加强护理人员院内感染专业知识和消毒隔离知识及技能的培训，强化医护人员医德教育，从而提高控制院内感染的整体业务水平。
2.2 加强卫生清洁和空气消毒
加强ICU环境卫生清洁和空气消毒是一项不可忽视的重要工作。监护室每日以0.1%过氧乙酸拖地、擦拭床头、桌、椅。已灭菌的物品与未灭菌物品要分开放置，过期灭菌物品要重新灭菌后方可使用。室内温度应控制在18～24℃，湿度50%～60%，使用简易层流净化装置净化空气。
2.3 严格限制不洁人员进入
患有感染性疾病者不得从事ICU工作，要制定门卫制度，专人负责门卫，绝对禁止无关人员出入监护室，入室者要严格在指定的位置换鞋。参观者须经医务科批准，并与监护室负责人联系，取得同意后方可进入。进入前套上经高压灭菌过的鞋套，所有进出的人员都应穿戴清洁衣、帽。
2.4 控制医疗废弃物的处理环节
医疗废弃物包括与医疗工作有关的所有废弃物，既包括我们常说医疗垃圾，也包括治疗和护理时产生的体液和组织废弃物。尤其针对治疗和护理时产生的体液和组织废弃物，我们应当在ICU中配备有专用的废物收集袋，将上述相关的废弃物进行专门收集、运输和处置，避免与其他的垃圾混装，否则沉积在垃圾桶上的血渍等往往会成为病原体滋生的培养基。
2.5 下呼吸道感染的护理干预措施
接触呼吸道分泌物、呼吸道插管或气管切开患者后认真洗手，不同患者使用过的氧气面罩及氧气导管必须更换。应积极设法促进患者排痰，未使用呼吸机者可鼓励患者翻身，叩背，使痰液及时而充分排出；氧气湿化瓶应严格消毒，并干燥保存，氧气湿化瓶每天使用后清洗消毒，用毕严格消毒，清洁干燥保存，湿化液用冷开水每天更换。对于使用呼吸机的患者，应定期吸痰，更换使用中的呼吸机管路，管路上雾化、湿化用水使用无菌液体，气管切开、气管插管患者按气管切开护理常规护理，对机械通气的患者采用半卧位姿势以减少胃内容物误吸和反流。昏迷患者要平卧、头偏向一侧，预防反流及误吸，在鼻饲营养时，要少量多次鼻饲，防止胃管扭曲、错位，同时要加强口腔护理，防止病原菌的定植吸入。
2.6 防止泌尿道感染的护理干预措施
严格掌握导尿和留置导尿的适应征，使用质软、口径合适的硅质导尿管、镀银及导尿管表面搀和银离子的均可以有效地预防导尿感染的发生。尽可能缩短留置导尿时间，采用多次间断性导尿；将消毒海绵持续置于尿道外口，可有效地减少留置导尿感染的发生。保持集尿系统密闭，使用一次性密闭集尿系统。需取尿标本做检查时，应用无菌方法从集尿袋中获取尿液。妥善固定导尿管，防止扭曲、滑脱以及牵动尿道，保持尿流通畅［6］。护理中要防止尿液逆流，集尿器置于膀胱水平位置以下，每日消毒尿道口2次。针对外源性感染，应禁止膀胱冲洗。
2.7 防止血管内导管感染的护理措施
动静脉置管必须严格执行无菌技术操作规程，导管应选择适当位置安放。给药系统必须保持密闭，每天检查皮肤穿刺部位，导管皮肤入口处以碘伏消毒，覆盖无菌纱布，更换敷料时应记录更换日期、置管时间及责任人。保持导管连接紧密，不可脱落、移动、滑出及刺激损伤血管壁。注意插管外口保持无菌，局部消毒，用0.5%的聚维酮碘棉球擦拭接头，并用无菌敷料覆盖，操作时动作轻稳。动脉导管及中心静脉导管应4小时更换1次，外周血管导管每3天更换1次，静脉给药每隔48小时更换1次。一旦出现感染应先做细菌培养，尽快更换包括导管在内的整个系统。
2.8 配合医生合理使用抗生素
合理使用抗菌药物，是预防获得性感染和多重耐药菌株传播的重要措施之一。护士应掌握合理用药知识，注意观察患者病情和药物使用后反应及抗生素的配伍禁忌，及时采集好各个标本，根据细菌培养和药敏试验，建议医生停药或换药。采用适当剂量，明确给药方法，按规定时间给药，以最大限度提高抗生素使用效果，减少耐药和医院感染发生。
3 结语
重症监护室环境特殊，危重患者密集，医护人员肩负着预防控制医院感染的使命，必须提高消毒隔离意识，严格执行操作规范，医院感染职能科室也要强化监督、监测、检查力度，进一步落实清洁、消毒、隔离措施，以提高危重症患者的医疗护理质量。
参考文献：
［1］ 谭玲玲，雷莉萍，雷欢梅.加强重症监护病房管理对控制医院感染的影响分析［J］.新医学学刊，2008，5(5):813-814.
［2］ 程义局，闻心培.呼吸机相关性肺炎相关临床危险因素分析［J］.贵阳医学院学报，2008，33(5):497-498.
［3］ 冯学仁，崔恩海，罗家友，等.呼吸重症监护室下呼吸道感染患者细菌分布及耐药性分析［J］.浙江医学，2008，30(6):608-610.
［4］ 赵艳.重症监护室院内感染的预防措施［J］.中国伤残医学，2007，15(2):53-54.
［5］ 曹晓红，马巍，汤连志.重症监护病房院内感染的分析及护理措施［J］.中华院内感染学杂志，2005，15(2):179-180.
（责任编辑：陈涌涛）
关键词：重症监护病房；院内感染；ICU
中图分类号：R619+.3文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）02-0155-02
随着现代医学的发展，各医院相继建立重症监护病房(ICU)，为危重患者的抢救治疗提供了良好的条件。然而ICU患者基础疾病严重，免疫力下降，接受侵入性操作多，容易发生院内感染而影响预后。院内感染是ICU患者的常见并发症，又称医院内获得性感染，是影响患者住院预后的重要因素，并能使医疗费用进一步增加。有文献报道重症监护室院内感染要比普通病房高出3～4倍［1］，是严重威胁病人生命的重要因素之一。因而，采取可预见性的护理干预控制和预防ICU院内感染，就显得十分重要。笔者通过长期的临床实践，总结出造成重症监护患者院内感染的危险因素及护理干预措施，现报道如下。
1 院内感染危险因素
1.1 下呼吸道感染
ICU院内感染中，下呼吸道感染居第1位，占45.31%，其中呼吸机相关性肺炎(VAP)的发病率15%～60%，病死率25%～76%，是造成ICU患者高病死率的重要因素之一［2］。其主要原因与患者原有肺部基础疾病、意识不清、不能有效清理呼吸道，存在于咽喉部的细菌很容易沿气管插管侵入气管内、介入性操作［3］(气管插管、气管切开、人工呼吸机的使用、吸氧等)及空气中微生物含量有关。
1.2 泌尿道感染
泌尿道感染在ICU院内感染中占第2位，主要与患者住院后由于疾病等原因卧床，导致尿液排出方式改变有关。患者因疾病影响可能导致排尿量不足、尿液引流不畅及需人工方式协助排尿等，破坏了原有间断排尿方式对尿道及其外口的冲洗作用，导致会阴部细菌逆行感染。尿路感染的主要诱因是导尿管的应用，长期留置尿管，留置时间越长，感染率越高。此外也与导尿操作不规范，无菌操作不严格，致使尿道外口周围的细菌植入膀胱而引起［4］。
1.3 皮肤软组织感染
皮肤创面携带菌的存在是重要的感染来源，污染的创面清创不彻底以及术前没有进行有效消毒，创面受压时间过长，护士进行护理操作时不注意手部的清洗消毒，或没有及时更换手套，耐药菌株的增加，抗生素的不合理应用还可导致耐药菌株的增加，真菌感染等。
1.4 血管内导管相关性感染
患者免疫功能极度低下和血管内各种导管的有创侵入是原发性血液感染的主要原因，血管内插入的导管包括中心静脉导管［5］、血液透析、完全胃肠外营养、体外循环、静脉内留置针的使用等，常直接增加血液感染机会。
1.5 胃肠道感染
监护室的昏迷患者需要鼻饲，此时如果护士手部的清洗不干净、鼻饲食物太凉，或者监护室气温较高引起食物变质以及食物污染等均可引起胃肠道感染。
2 护理干预措施
2.1 提高对院内感染护理干预的认识
在临床工作中与病人接触最多的是护士，多数院内感染护理干预的措施首先涉及到护士。消毒、灭菌、无菌技术、隔离及效果检测等，都贯穿于护理的全过程。因此有必要加强护理人员院内感染专业知识和消毒隔离知识及技能的培训，强化医护人员医德教育，从而提高控制院内感染的整体业务水平。
2.2 加强卫生清洁和空气消毒
加强ICU环境卫生清洁和空气消毒是一项不可忽视的重要工作。监护室每日以0.1%过氧乙酸拖地、擦拭床头、桌、椅。已灭菌的物品与未灭菌物品要分开放置，过期灭菌物品要重新灭菌后方可使用。室内温度应控制在18～24℃，湿度50%～60%，使用简易层流净化装置净化空气。
2.3 严格限制不洁人员进入
患有感染性疾病者不得从事ICU工作，要制定门卫制度，专人负责门卫，绝对禁止无关人员出入监护室，入室者要严格在指定的位置换鞋。参观者须经医务科批准，并与监护室负责人联系，取得同意后方可进入。进入前套上经高压灭菌过的鞋套，所有进出的人员都应穿戴清洁衣、帽。
2.4 控制医疗废弃物的处理环节
医疗废弃物包括与医疗工作有关的所有废弃物，既包括我们常说医疗垃圾，也包括治疗和护理时产生的体液和组织废弃物。尤其针对治疗和护理时产生的体液和组织废弃物，我们应当在ICU中配备有专用的废物收集袋，将上述相关的废弃物进行专门收集、运输和处置，避免与其他的垃圾混装，否则沉积在垃圾桶上的血渍等往往会成为病原体滋生的培养基。
2.5 下呼吸道感染的护理干预措施
接触呼吸道分泌物、呼吸道插管或气管切开患者后认真洗手，不同患者使用过的氧气面罩及氧气导管必须更换。应积极设法促进患者排痰，未使用呼吸机者可鼓励患者翻身，叩背，使痰液及时而充分排出；氧气湿化瓶应严格消毒，并干燥保存，氧气湿化瓶每天使用后清洗消毒，用毕严格消毒，清洁干燥保存，湿化液用冷开水每天更换。对于使用呼吸机的患者，应定期吸痰，更换使用中的呼吸机管路，管路上雾化、湿化用水使用无菌液体，气管切开、气管插管患者按气管切开护理常规护理，对机械通气的患者采用半卧位姿势以减少胃内容物误吸和反流。昏迷患者要平卧、头偏向一侧，预防反流及误吸，在鼻饲营养时，要少量多次鼻饲，防止胃管扭曲、错位，同时要加强口腔护理，防止病原菌的定植吸入。
2.6 防止泌尿道感染的护理干预措施
严格掌握导尿和留置导尿的适应征，使用质软、口径合适的硅质导尿管、镀银及导尿管表面搀和银离子的均可以有效地预防导尿感染的发生。尽可能缩短留置导尿时间，采用多次间断性导尿；将消毒海绵持续置于尿道外口，可有效地减少留置导尿感染的发生。保持集尿系统密闭，使用一次性密闭集尿系统。需取尿标本做检查时，应用无菌方法从集尿袋中获取尿液。妥善固定导尿管，防止扭曲、滑脱以及牵动尿道，保持尿流通畅［6］。护理中要防止尿液逆流，集尿器置于膀胱水平位置以下，每日消毒尿道口2次。针对外源性感染，应禁止膀胱冲洗。
2.7 防止血管内导管感染的护理措施
动静脉置管必须严格执行无菌技术操作规程，导管应选择适当位置安放。给药系统必须保持密闭，每天检查皮肤穿刺部位，导管皮肤入口处以碘伏消毒，覆盖无菌纱布，更换敷料时应记录更换日期、置管时间及责任人。保持导管连接紧密，不可脱落、移动、滑出及刺激损伤血管壁。注意插管外口保持无菌，局部消毒，用0.5%的聚维酮碘棉球擦拭接头，并用无菌敷料覆盖，操作时动作轻稳。动脉导管及中心静脉导管应4小时更换1次，外周血管导管每3天更换1次，静脉给药每隔48小时更换1次。一旦出现感染应先做细菌培养，尽快更换包括导管在内的整个系统。
2.8 配合医生合理使用抗生素
合理使用抗菌药物，是预防获得性感染和多重耐药菌株传播的重要措施之一。护士应掌握合理用药知识，注意观察患者病情和药物使用后反应及抗生素的配伍禁忌，及时采集好各个标本，根据细菌培养和药敏试验，建议医生停药或换药。采用适当剂量，明确给药方法，按规定时间给药，以最大限度提高抗生素使用效果，减少耐药和医院感染发生。
3 结语
重症监护室环境特殊，危重患者密集，医护人员肩负着预防控制医院感染的使命，必须提高消毒隔离意识，严格执行操作规范，医院感染职能科室也要强化监督、监测、检查力度，进一步落实清洁、消毒、隔离措施，以提高危重症患者的医疗护理质量。
参考文献：
［1］ 谭玲玲，雷莉萍，雷欢梅.加强重症监护病房管理对控制医院感染的影响分析［J］.新医学学刊，2008，5(5):813-814.
［2］ 程义局，闻心培.呼吸机相关性肺炎相关临床危险因素分析［J］.贵阳医学院学报，2008，33(5):497-498.
［3］ 冯学仁，崔恩海，罗家友，等.呼吸重症监护室下呼吸道感染患者细菌分布及耐药性分析［J］.浙江医学，2008，30(6):608-610.
［4］ 赵艳.重症监护室院内感染的预防措施［J］.中国伤残医学，2007，15(2):53-54.
［5］ 曹晓红，马巍，汤连志.重症监护病房院内感染的分析及护理措施［J］.中华院内感染学杂志，2005，15(2):179-180.
（责任编辑：陈涌涛）