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摘 要急性有机磷中毒为临床危重急症之一,目前对急性有机磷中毒患者主要采取留置胃管反复彻底洗胃以清除毒物,早期实施血液灌流、血浆置换、高压氧,积极维持呼吸循环功能,更合理地应用阿托品。随着对急性有机磷中毒的治疗及护理的研究不断深入,现对急性有机磷中毒的护理进展作一综述。
关键词有机磷中毒;急救;护理进展
1 排除毒物
1.1 正确选择清除毒物的方法,防止毒物再吸收
彻底清除胃内毒物,最大限度地减少毒物吸收是抢救成功的关键。有机磷农药中毒死亡病例20 %与洗胃不彻底有关,因此,彻底清除胃内毒物成为抢救有机磷中毒成败的关键。传统方法只强调一次彻底洗胃,而胃腔的结构具有多皱壁性,一次性洗胃很难清洗干净[1],贾小军[2]等的报道中发现重度有机磷中毒患者洗胃后留管组病死亡数明显低于未留管组,因此采用留置胃管反复洗胃比传统一次洗胃更有利于急性有机磷口服重度中毒患者的抢救。采用1 ‰的肾上腺素洗胃液洗胃,可有效地保护胃黏膜,防止胃粘膜出血。对于清除进入胃肠道的有机磷农药,可以采用活性炭作胃肠灌洗。使用吸附剂对减少急性有机磷中毒患者的呼吸衰竭发生率,降低死亡率是有利的。
1.2 早期血液灌流(HP)
血液灌流是将患者血液引出体外,通过灌流器吸附剂的吸附作用,消除外源性和内源性毒物,达到净化的目的。沈秀红[3]等报道,49例急性有机磷中毒患者在常规治疗后进行HP,观察组痊愈40例,痊愈率与对照组比较,差异有显著性(P < 0.05)。常规治疗的同时辅以HP,可提高重度有机磷中毒患者的抢救成功率。提示HP有防止中间综合症的作用。HP 开始20 m in 左右, 多数患者会出现血压下降, 这时应减慢血液流速,采取头低脚高位, 扩容可恢复。
1.3 血浆置换疗法(PE)
PE 是将血液引入血浆交换器,在废弃大量血浆的同时,输入大量新鲜血浆或血浆制品。采用血浆置换疗法能直接带走部分毒物,切断其肠肝循环途径,并补充胆碱酯酶(CHE) ,起到屏障作用。在血浆置换的过程中,要严密观察患者生命体征的变化,详细记录出入量,严格执行无菌操作规程,避免发生直接感染和交叉感染。尤其是对于不良反应的观察和处理,如发生过敏反应应立即停用该份血浆,并应用抗过敏药物治疗;为防止低钙血症的发生,在进行TPE治疗前常规给予10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射,预防低钙血症的发生。
1.4 高压氧的应用
有机磷中毒能迅速造成机体缺氧,而中枢神经对缺氧最敏感,出现意识障碍,并发脑水肿。高压氧治疗采用多人加压舱,加压30min,压力达0.2MPa,稳压后戴面罩吸氧60min,中间休息10min吸空气,最后经30～40min减至常压出舱,每天1～2次,10次为一个疗程。
2 阿托品的应用
2.1 给药方法
阿托品的使用原则是:“早期、足量、反复、持续和快速阿托品化”。首量静脉推注阿托品30mg～50mg ,并且每隔5 min～10min 重复静脉推注30mg～50mg 。力争在4h～6h达到阿托品化,并使阿托品化持续72h 以上,然后逐渐减量和延长给药时间。为便于计算与控制,采用微量泵持续输注阿托品。
2.2 阿托品化观察指标
在抢救过程中,阿托品化是中枢神经系统症状明显好转的客观指标。能否适时阿托品化,是抢救成功的关键,传统的观察指标为:瞳孔散大,面部潮红,肺部罗音消失,意识转清,心率100～140次/min,在AOIP 患者中有30%始终不出现瞳孔散大,患者对抗胆碱剂的耐受性增加,心率增快的速度变慢。
3 机械通气
3.1 呼吸机的应用
急性有机磷中毒(AOIP) 主要死亡原因是呼吸肌麻痹,积极维持呼吸循环功能是治疗AOIP 呼吸衰竭的关键。AOIP 所致呼吸衰竭,它不仅可以发生在中间综合征(中毒后1～4d) ,而且可以发生在急性胆碱能危象刚刚过后。病人出现呼吸频率过快或过慢,严重紫绀伴意识障碍,动脉血氧分压(PaO2) < 8.0 kPa 应立即给予气管插管。对无自主呼吸或自主呼吸微弱者, 采用容量辅助通气或同步间歇指令通气(SIMV) ,自主呼吸功能改善后采用压力支持通气(PSV) 或同步间歇指令通气压力支持水平(SIMV -PS)。
3.2 人工气道的护理
3.2.1 加强呼吸道湿化,保持呼吸道通畅
AOIP 病人由于大量应用阿托品,使腺体分泌受抑制,气道干燥,痰液浓缩干燥,不易吸出。因此气道湿化至关重要。除保持病室相对湿度60%～70% 以外, 吸入气的湿化与加温十分重要。 在湿化瓶内加入60～70℃的温水, 每2～3h 更换一次。
3.2.2 呼吸道分泌物的吸引
由于有机磷中毒患者抗胆碱能药物的应用,气管支气管黏膜腺体分泌减少,痰液会变得浓稠,有时可有痰痂形成,严重时可致患者窒息死亡,因此,掌握吸痰时间和吸痰动作非常重要,吸痰前,先滴入2～3ml生理盐水将痰液稀释,在无负压的情况下,将管插入气管深部,边旋转边向上提,动作轻柔,每次吸痰时间< 15s。在吸引分泌物时,应鼓励病人咳嗽,以吸出深部分泌物,若痰液过稠不易吸出时,可先向气管内注入3～5ml 湿化液,然后再吸引。
4 观察与护理
4.1 反跳现象
急性有机磷中毒反跳现象是指急性有机磷中毒经过急救治疗症状缓解后再出现的中毒症状, 是有机磷中毒死亡的第二高峰。如果用阿托品后升高的体温突然降低, 表现为多汗、流涎、瞳孔缩小、肌束颤动、肺水肿,应考虑是不是有机磷中毒反跳。
4.2 中间型综合征的护理
有机磷中毒中间综合征(IMS)是指重症有机磷中毒病人在急性胆碱能危象症状消失2～7天 内,发生在周围神经损害之前出现睁眼无力、上肢抬高费力、胸闷、憋气、呼吸困难或呼吸停止,即外周呼吸肌麻痹的现象。凡是患者出现憋气、呼吸浅快困难、紫绀、血氧饱和度下降,应立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸,直至自主呼吸恢复[4]。中间综合征病情发展迅速,是导致急性有机磷中毒死亡的主要原因。
4.3 口腔护理
由于阿托品的反复使用,抑制唾液的分泌,使患者口干不适,加之洗胃插管,口腔粘膜受损,应用温盐水棉球擦拭口腔,每日>2次,保持口腔清洁,预防口腔感染。非经口中毒者,采用一般的口腔护理,经口中毒未使用呼吸机者,根据感染的不同程度,采取相应的药物进行治疗。
综上所述,抢救AOIP 患者,彻底清除毒物,防止毒物再吸收是抢救成功的前提,合理地使用解毒剂及复能剂是抢救成功的基础,及时有效地气道开放是抢救成功的关键,有效地病情观察及护理,是抢救AOIP不可缺少的重要环节。
参考文献
[1] 韩文斌.留置胃管反复洗胃救治重度有机磷中毒的临床研究[J].临床医学.2004.24 (2): 32.
[2] 贾小军、周咏.重度有机磷中毒留置胃管反复洗胃疗效观察[J].淮海医药.2007.25(1):50.
[3] 沈秀红、林秀梅 等.血液灌流抢救急性有机磷中毒的护理[J].中国误诊学杂志.2006.6(18): 3651-3652.
[4] 洪军. 急性有机磷农药中毒中间综合征诊断与治疗[J].安徽医学.2005.26(4) :269-270.
关键词有机磷中毒;急救;护理进展
1 排除毒物
1.1 正确选择清除毒物的方法,防止毒物再吸收
彻底清除胃内毒物,最大限度地减少毒物吸收是抢救成功的关键。有机磷农药中毒死亡病例20 %与洗胃不彻底有关,因此,彻底清除胃内毒物成为抢救有机磷中毒成败的关键。传统方法只强调一次彻底洗胃,而胃腔的结构具有多皱壁性,一次性洗胃很难清洗干净[1],贾小军[2]等的报道中发现重度有机磷中毒患者洗胃后留管组病死亡数明显低于未留管组,因此采用留置胃管反复洗胃比传统一次洗胃更有利于急性有机磷口服重度中毒患者的抢救。采用1 ‰的肾上腺素洗胃液洗胃,可有效地保护胃黏膜,防止胃粘膜出血。对于清除进入胃肠道的有机磷农药,可以采用活性炭作胃肠灌洗。使用吸附剂对减少急性有机磷中毒患者的呼吸衰竭发生率,降低死亡率是有利的。
1.2 早期血液灌流(HP)
血液灌流是将患者血液引出体外,通过灌流器吸附剂的吸附作用,消除外源性和内源性毒物,达到净化的目的。沈秀红[3]等报道,49例急性有机磷中毒患者在常规治疗后进行HP,观察组痊愈40例,痊愈率与对照组比较,差异有显著性(P < 0.05)。常规治疗的同时辅以HP,可提高重度有机磷中毒患者的抢救成功率。提示HP有防止中间综合症的作用。HP 开始20 m in 左右, 多数患者会出现血压下降, 这时应减慢血液流速,采取头低脚高位, 扩容可恢复。
1.3 血浆置换疗法(PE)
PE 是将血液引入血浆交换器,在废弃大量血浆的同时,输入大量新鲜血浆或血浆制品。采用血浆置换疗法能直接带走部分毒物,切断其肠肝循环途径,并补充胆碱酯酶(CHE) ,起到屏障作用。在血浆置换的过程中,要严密观察患者生命体征的变化,详细记录出入量,严格执行无菌操作规程,避免发生直接感染和交叉感染。尤其是对于不良反应的观察和处理,如发生过敏反应应立即停用该份血浆,并应用抗过敏药物治疗;为防止低钙血症的发生,在进行TPE治疗前常规给予10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射,预防低钙血症的发生。
1.4 高压氧的应用
有机磷中毒能迅速造成机体缺氧,而中枢神经对缺氧最敏感,出现意识障碍,并发脑水肿。高压氧治疗采用多人加压舱,加压30min,压力达0.2MPa,稳压后戴面罩吸氧60min,中间休息10min吸空气,最后经30～40min减至常压出舱,每天1～2次,10次为一个疗程。
2 阿托品的应用
2.1 给药方法
阿托品的使用原则是:“早期、足量、反复、持续和快速阿托品化”。首量静脉推注阿托品30mg～50mg ,并且每隔5 min～10min 重复静脉推注30mg～50mg 。力争在4h～6h达到阿托品化,并使阿托品化持续72h 以上,然后逐渐减量和延长给药时间。为便于计算与控制,采用微量泵持续输注阿托品。
2.2 阿托品化观察指标
在抢救过程中,阿托品化是中枢神经系统症状明显好转的客观指标。能否适时阿托品化,是抢救成功的关键,传统的观察指标为:瞳孔散大,面部潮红,肺部罗音消失,意识转清,心率100～140次/min,在AOIP 患者中有30%始终不出现瞳孔散大,患者对抗胆碱剂的耐受性增加,心率增快的速度变慢。
3 机械通气
3.1 呼吸机的应用
急性有机磷中毒(AOIP) 主要死亡原因是呼吸肌麻痹,积极维持呼吸循环功能是治疗AOIP 呼吸衰竭的关键。AOIP 所致呼吸衰竭,它不仅可以发生在中间综合征(中毒后1～4d) ,而且可以发生在急性胆碱能危象刚刚过后。病人出现呼吸频率过快或过慢,严重紫绀伴意识障碍,动脉血氧分压(PaO2) < 8.0 kPa 应立即给予气管插管。对无自主呼吸或自主呼吸微弱者, 采用容量辅助通气或同步间歇指令通气(SIMV) ,自主呼吸功能改善后采用压力支持通气(PSV) 或同步间歇指令通气压力支持水平(SIMV -PS)。
3.2 人工气道的护理
3.2.1 加强呼吸道湿化,保持呼吸道通畅
AOIP 病人由于大量应用阿托品,使腺体分泌受抑制,气道干燥,痰液浓缩干燥,不易吸出。因此气道湿化至关重要。除保持病室相对湿度60%～70% 以外, 吸入气的湿化与加温十分重要。 在湿化瓶内加入60～70℃的温水, 每2～3h 更换一次。
3.2.2 呼吸道分泌物的吸引
由于有机磷中毒患者抗胆碱能药物的应用,气管支气管黏膜腺体分泌减少,痰液会变得浓稠,有时可有痰痂形成,严重时可致患者窒息死亡,因此,掌握吸痰时间和吸痰动作非常重要,吸痰前,先滴入2～3ml生理盐水将痰液稀释,在无负压的情况下,将管插入气管深部,边旋转边向上提,动作轻柔,每次吸痰时间< 15s。在吸引分泌物时,应鼓励病人咳嗽,以吸出深部分泌物,若痰液过稠不易吸出时,可先向气管内注入3～5ml 湿化液,然后再吸引。
4 观察与护理
4.1 反跳现象
急性有机磷中毒反跳现象是指急性有机磷中毒经过急救治疗症状缓解后再出现的中毒症状, 是有机磷中毒死亡的第二高峰。如果用阿托品后升高的体温突然降低, 表现为多汗、流涎、瞳孔缩小、肌束颤动、肺水肿,应考虑是不是有机磷中毒反跳。
4.2 中间型综合征的护理
有机磷中毒中间综合征(IMS)是指重症有机磷中毒病人在急性胆碱能危象症状消失2～7天 内,发生在周围神经损害之前出现睁眼无力、上肢抬高费力、胸闷、憋气、呼吸困难或呼吸停止,即外周呼吸肌麻痹的现象。凡是患者出现憋气、呼吸浅快困难、紫绀、血氧饱和度下降,应立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸,直至自主呼吸恢复[4]。中间综合征病情发展迅速,是导致急性有机磷中毒死亡的主要原因。
4.3 口腔护理
由于阿托品的反复使用,抑制唾液的分泌,使患者口干不适,加之洗胃插管,口腔粘膜受损,应用温盐水棉球擦拭口腔,每日>2次,保持口腔清洁,预防口腔感染。非经口中毒者,采用一般的口腔护理,经口中毒未使用呼吸机者,根据感染的不同程度,采取相应的药物进行治疗。
综上所述,抢救AOIP 患者,彻底清除毒物,防止毒物再吸收是抢救成功的前提,合理地使用解毒剂及复能剂是抢救成功的基础,及时有效地气道开放是抢救成功的关键,有效地病情观察及护理,是抢救AOIP不可缺少的重要环节。
参考文献
[1] 韩文斌.留置胃管反复洗胃救治重度有机磷中毒的临床研究[J].临床医学.2004.24 (2): 32.
[2] 贾小军、周咏.重度有机磷中毒留置胃管反复洗胃疗效观察[J].淮海医药.2007.25(1):50.
[3] 沈秀红、林秀梅 等.血液灌流抢救急性有机磷中毒的护理[J].中国误诊学杂志.2006.6(18): 3651-3652.
[4] 洪军. 急性有机磷农药中毒中间综合征诊断与治疗[J].安徽医学.2005.26(4) :269-270.