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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.25
摘 要 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因及预防措施。方法：回顾分析施行502例LC中26例中转开腹患者的临床资料，以探讨中转开腹的原因。结果：476例在腹腔镜下完成，中转开腹16例，中转开腹率3.18%，其中腹腔内及Calot三角粘连9例，Mirrizi综合征2例，出血2例，胆道损伤1例，其他原因2例。结论：严格掌握LC适应征，提高LC操作技术水平，可降低中转开腹率，及时中转开腹可减少严重并发症的发生。
关键词 胆囊切除术 腹腔镜 中转开腹
1987年Mouret开展了世界上第1例腹腔镜胆囊切除术以来，LC已渐成为治疗胆囊良性疾病的首先外科手术方法。虽然腹腔镜胆囊切除技术已基本成熟，手术并发症逐年降低，但仍不容忽视。中转开腹率和胆道损伤等并发症发生率已成为目前的一个焦点问题。现对2007年12月～20012年12月施行502例腹腔镜胆囊切除术中16例中转开腹患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因及预防措施。
资料与方法
本组患者502例，男205例，女297例，年龄18～76岁，平均40.5岁。急性结石性胆囊炎31例，其中坏疽性胆囊炎2例，化脓性胆囊炎11例，Mirrizi综合症2例，慢性结石性胆囊炎387例，胆囊息肉23例，无结石性胆囊炎7例，胆囊癌1例，萎缩性胆囊炎、胆囊结石3例，既往有腹部手术史21例，其中阑尾切除术11例，宫外孕4例，子宫切除术4例，输卵管结扎术2例。
手术方法：本组均采用气管插管全麻，仰卧位，头高足低15°，左倾15°～20°，三孔法实施手术。常规建立CO2气腹，对有腹部手术史，腹腔黏连估计不清时，用开放法置入穿刺鞘，术中CO2气腹压维持在12～15mmHg，大部分采用脐上缘穿刺孔，腹腔镜头由脐孔处鞘管进入，抓钳及分离钳分别由右肋缘下及剑突下鞘管进入，认准胆囊壶腹部提起，先由胆囊三角入路，顺行剥离胆囊，胆囊床普遍电凝处理。对急性胆囊炎胆囊张力较高者，先行胆囊穿刺减压，对于胆囊三角解剖不清者，必要时采用逆行切除法。
中转开腹原因及治疗方法：①术中腹腔出血12例，其中7例胆囊急性炎症期解剖胆囊三角时动脉出血，1例解剖胆囊三角太随意，撕拉断动脉。1例肝硬化门脉高压，肝门出静脉曲张明显，解剖胆囊三角时破裂出血。2例逆行切除胆囊是出血。1例胆囊床出血。16例均中转开腹电凝或缝扎止血。②胆总管损伤3例，2例夹闭胆囊管时牵拉胆总管成角，1例可吸收夹误夹胆总管当时发现无法取出，行开腹取夹。③1例横结肠损伤，肠壁有约1.0cm破口，开腹修补。
结 果
16例均经相应处理后出院，随访1～5年无后继并发症发生。
讨 论
中转率：LC受病变本身的复杂性和手术者的经验等诸多因素的影响，有一部分病例必须通过开腹手术才能完成切除病变胆囊达到治疗的目的。LC中转开腹率与术前病例的选择、术者经验及胆囊病变情况都有关系。国外研究报道中转开腹发生率在5%～10%[1]，国内刘国礼报道LC 142946例[2]，有3005例中转开腹，中转率2.1%。本组中转率3.18%，比国内报道略高。
LC中转开腹的原因及防治：⑴LC中转开腹的主要原因系并发症在腹腔镜下无法处理或在腹腔镜下处理风险大于开腹手术。所以要降低LC中转开腹率的基础是要降低LC并发症的发生率。综合相关文献，结合经验，认为腹腔镜胆囊切除术手术指证应注意以下几点：①B超提示胆囊壁厚应不超过5mm，若胆囊壁较厚，术中抓钳无法提起胆囊哈氏袋，就无法解剖分离Calot三角。②对于急性胆囊炎，应不超过72小时，且越早越好[3]。此时胆囊浆膜水肿明显，充血较轻，与周围组织黏连不紧密，用电凝棒或吸引器易于将黏连和浆膜分离，行LC应该是安全有效的。发病后1周～1个月内胆囊处于亚急性炎症状态，充血明显，黏连致密难以分离，易造成周围脏器的损伤，且出血较多，故应避免在此期手术，可在3～6个月后再手术。③对于萎缩性胆囊炎、胆囊结石，最好选择开腹手术。因为对于萎缩性胆囊炎并胆囊结石由于慢性炎症浸润，纤维组织增生，胆囊壁常增厚明显，胆囊萎缩，胆囊壁解剖层次不清、变硬、不易牵引，从胆囊床上分离胆囊比较困难，因此对于初开展LC者，应首选开腹手术。④对于Mirrizi综合征虽然有报道行LC治疗的尝试[4]，但能完成LC的仅限于Mirrizi综合征Ⅰ型，故术前仍应慎重选择。⑤另外，术者的手术经验与分离技巧也是开腹与否的重要因素。⑵术中操作方面：首先，在建立气腹时，因气腹针所致腹内脏器损伤或因各种原因无法建立气腹者时有报道。对于过度肥胖者，尤其有腹部手术史者，在建立气腹时应注意以下几点：①穿刺点应选择腹正中线上脐周，因该处是腹壁最薄部位，层次简单，结构少，且腹正中线上白线组织致密结实，易于钳夹牵引，可充分上提腹壁，减少穿刺过程中损伤腹内脏器机会。②原腹部手术为下腹部手术者穿刺点选择脐上1～2cm正中线上；原腹部手术为上腹部手术者穿刺点选择脐下1～2cm正中线上。③若估计到腹腔内黏连较重，也可以采用开放法或半开放置鞘气腹法（半开放法）[5，6]。其次是对胆囊周围黏连、胆囊三角及胆囊床处理方面，胆管损伤、出血常在这个环节发生，也是LC术中预防中转开腹的关键所在。术中应注意以下几点：①胆囊急性炎症期或合并门静脉高压、肝门区静脉曲张时，手术操作要仔细、轻柔，忌用撕拉法解剖胆囊三角。宜用钝性分离与电凝同时应用，电凝时要辨明组织，防止胆管血管损伤。②分离要贴近胆囊壁，一方面可以避免胆管损伤，另一方面不慎离断胆囊动脉时还有足够距离钳夹。③分离主要在后三角进行，分离钳紧贴胆囊管后内壁，不易导致损伤。在前三角用钳尖分离，属锐性分离，容易损伤，而且术者会不自觉的在胆囊三角用穿通动作，可能导致胆囊管、胆总管、血管的损伤。④腔镜下分离胆囊不要特别强调分清三管关系，重点是解剖出胆囊壶腹，根据“惟一管道征”辨认胆囊管。在解剖关系不清楚时要辨清三管关系，否者中转开腹。另需注意的是，抓钳提拉胆囊时不可过分牵拉，尤其有解剖变异时容易造成胆管损伤。如果术中发现有胆道变异时，最好中转开腹。有学者指出，对于胆道变异是中转开腹无可争议的指征[7]。⑤对于急性胆囊炎，胆囊张力较高者，可先用穿刺针在胆囊底部穿刺减压，合并颈部结石嵌顿者穿刺减压后，用分离钳将结石推入胆囊，充分利用分离钳、抓钳、吸引器，辅以“抓”、“挑”、“拨”、“挡”、“压”等技术[8]，认为还可以加上“钩”、“刮”等技术，即利用电凝钩或吸引进行分离或刮吸等，钝性分离胆囊三角。⑥对于术中出血，常见的是胆囊动脉出血，再是胆囊床出血及曲张静脉损伤出血。如遇到术中出血，应保持冷静，切忌盲目钳夹。应迅速用分离钳夹持出血点，如果不能及时夹住出血部位则用吸引器吸净积血，找到出血点，再夹住提起，钛夹或电凝止血。如经上述几次都无法控制出血，或出血量>500ml，及时中转开腹。⑦同开腹手术一样，一般情况下可以采用顺行法切除胆囊，如遇胆囊三角黏连明显时，不能辨清Calot三角关系时，可以先从胆囊底部开始逆行切除胆囊[9]，最好用超声刀，止血效果好。
总之，科学对待中转开腹，正确的评估LC手术的适应症，可以避免被动的不必要的中转开腹。其次，中转开腹绝对不是手术的失败，如果一味追求所谓手术的“成功”，对严重的并发症视而不见，那就有可能给患者带来灾难性的后果。适时主动的中转开腹是保证患者安全和手术质量的关键。腹腔镜手术有其优势，但亦有其局限性，如触觉效应的丧失、二维视野的缺陷等，随着科技的进步以及医学的发展，微创外科必将更加成熟，不断降低手术并发症及中转开腹率。
参考文献
1 Livingston EH，Rege Rv.A nationwide study of conversion from laparoscopic to open Cholecystectomy[J].Am J Surg，2004，188（3）：205-211.
2 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状-156820例腹腔镜手术综合报告[J].中华普通外科杂志，2001，16（9）：526-564.
3 岑荣飞，王宪华.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎临床观察[J].贵州医药，2006，30（7）：605-606.
4 李际辉，郑成竹，仇明，等.Mirrizi综合征的腹腔镜治疗[J].中国实用外科杂志，2000，20（12）：727-728.
5 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.气腹建立和第一套管置入常规[J].腹腔镜外科杂志，2005，10（2）：128.
6 尹耀新，彭毅，叶建宇，等.半开放置鞘气腹法在腹腔镜手术中的应用[J].中华消化内镜杂志，2003，20（3）：198.
7 胡三元.腹腔镜临床诊治技术[M].济南：山东科学技术出版社，2002：87.
8 秦鸣放，王庆.腹腔镜胆道手术并发征及其处理[J].中国实用外科杂志，2007，27（9）：694-696.
9 夏惠生，胡云龙.临床外科治疗关键[M].南宁：广西科学技术出版社，2001：383.
摘 要 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因及预防措施。方法：回顾分析施行502例LC中26例中转开腹患者的临床资料，以探讨中转开腹的原因。结果：476例在腹腔镜下完成，中转开腹16例，中转开腹率3.18%，其中腹腔内及Calot三角粘连9例，Mirrizi综合征2例，出血2例，胆道损伤1例，其他原因2例。结论：严格掌握LC适应征，提高LC操作技术水平，可降低中转开腹率，及时中转开腹可减少严重并发症的发生。
关键词 胆囊切除术 腹腔镜 中转开腹
1987年Mouret开展了世界上第1例腹腔镜胆囊切除术以来，LC已渐成为治疗胆囊良性疾病的首先外科手术方法。虽然腹腔镜胆囊切除技术已基本成熟，手术并发症逐年降低，但仍不容忽视。中转开腹率和胆道损伤等并发症发生率已成为目前的一个焦点问题。现对2007年12月～20012年12月施行502例腹腔镜胆囊切除术中16例中转开腹患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因及预防措施。
资料与方法
本组患者502例，男205例，女297例，年龄18～76岁，平均40.5岁。急性结石性胆囊炎31例，其中坏疽性胆囊炎2例，化脓性胆囊炎11例，Mirrizi综合症2例，慢性结石性胆囊炎387例，胆囊息肉23例，无结石性胆囊炎7例，胆囊癌1例，萎缩性胆囊炎、胆囊结石3例，既往有腹部手术史21例，其中阑尾切除术11例，宫外孕4例，子宫切除术4例，输卵管结扎术2例。
手术方法：本组均采用气管插管全麻，仰卧位，头高足低15°，左倾15°～20°，三孔法实施手术。常规建立CO2气腹，对有腹部手术史，腹腔黏连估计不清时，用开放法置入穿刺鞘，术中CO2气腹压维持在12～15mmHg，大部分采用脐上缘穿刺孔，腹腔镜头由脐孔处鞘管进入，抓钳及分离钳分别由右肋缘下及剑突下鞘管进入，认准胆囊壶腹部提起，先由胆囊三角入路，顺行剥离胆囊，胆囊床普遍电凝处理。对急性胆囊炎胆囊张力较高者，先行胆囊穿刺减压，对于胆囊三角解剖不清者，必要时采用逆行切除法。
中转开腹原因及治疗方法：①术中腹腔出血12例，其中7例胆囊急性炎症期解剖胆囊三角时动脉出血，1例解剖胆囊三角太随意，撕拉断动脉。1例肝硬化门脉高压，肝门出静脉曲张明显，解剖胆囊三角时破裂出血。2例逆行切除胆囊是出血。1例胆囊床出血。16例均中转开腹电凝或缝扎止血。②胆总管损伤3例，2例夹闭胆囊管时牵拉胆总管成角，1例可吸收夹误夹胆总管当时发现无法取出，行开腹取夹。③1例横结肠损伤，肠壁有约1.0cm破口，开腹修补。
结 果
16例均经相应处理后出院，随访1～5年无后继并发症发生。
讨 论
中转率：LC受病变本身的复杂性和手术者的经验等诸多因素的影响，有一部分病例必须通过开腹手术才能完成切除病变胆囊达到治疗的目的。LC中转开腹率与术前病例的选择、术者经验及胆囊病变情况都有关系。国外研究报道中转开腹发生率在5%～10%[1]，国内刘国礼报道LC 142946例[2]，有3005例中转开腹，中转率2.1%。本组中转率3.18%，比国内报道略高。
LC中转开腹的原因及防治：⑴LC中转开腹的主要原因系并发症在腹腔镜下无法处理或在腹腔镜下处理风险大于开腹手术。所以要降低LC中转开腹率的基础是要降低LC并发症的发生率。综合相关文献，结合经验，认为腹腔镜胆囊切除术手术指证应注意以下几点：①B超提示胆囊壁厚应不超过5mm，若胆囊壁较厚，术中抓钳无法提起胆囊哈氏袋，就无法解剖分离Calot三角。②对于急性胆囊炎，应不超过72小时，且越早越好[3]。此时胆囊浆膜水肿明显，充血较轻，与周围组织黏连不紧密，用电凝棒或吸引器易于将黏连和浆膜分离，行LC应该是安全有效的。发病后1周～1个月内胆囊处于亚急性炎症状态，充血明显，黏连致密难以分离，易造成周围脏器的损伤，且出血较多，故应避免在此期手术，可在3～6个月后再手术。③对于萎缩性胆囊炎、胆囊结石，最好选择开腹手术。因为对于萎缩性胆囊炎并胆囊结石由于慢性炎症浸润，纤维组织增生，胆囊壁常增厚明显，胆囊萎缩，胆囊壁解剖层次不清、变硬、不易牵引，从胆囊床上分离胆囊比较困难，因此对于初开展LC者，应首选开腹手术。④对于Mirrizi综合征虽然有报道行LC治疗的尝试[4]，但能完成LC的仅限于Mirrizi综合征Ⅰ型，故术前仍应慎重选择。⑤另外，术者的手术经验与分离技巧也是开腹与否的重要因素。⑵术中操作方面：首先，在建立气腹时，因气腹针所致腹内脏器损伤或因各种原因无法建立气腹者时有报道。对于过度肥胖者，尤其有腹部手术史者，在建立气腹时应注意以下几点：①穿刺点应选择腹正中线上脐周，因该处是腹壁最薄部位，层次简单，结构少，且腹正中线上白线组织致密结实，易于钳夹牵引，可充分上提腹壁，减少穿刺过程中损伤腹内脏器机会。②原腹部手术为下腹部手术者穿刺点选择脐上1～2cm正中线上；原腹部手术为上腹部手术者穿刺点选择脐下1～2cm正中线上。③若估计到腹腔内黏连较重，也可以采用开放法或半开放置鞘气腹法（半开放法）[5，6]。其次是对胆囊周围黏连、胆囊三角及胆囊床处理方面，胆管损伤、出血常在这个环节发生，也是LC术中预防中转开腹的关键所在。术中应注意以下几点：①胆囊急性炎症期或合并门静脉高压、肝门区静脉曲张时，手术操作要仔细、轻柔，忌用撕拉法解剖胆囊三角。宜用钝性分离与电凝同时应用，电凝时要辨明组织，防止胆管血管损伤。②分离要贴近胆囊壁，一方面可以避免胆管损伤，另一方面不慎离断胆囊动脉时还有足够距离钳夹。③分离主要在后三角进行，分离钳紧贴胆囊管后内壁，不易导致损伤。在前三角用钳尖分离，属锐性分离，容易损伤，而且术者会不自觉的在胆囊三角用穿通动作，可能导致胆囊管、胆总管、血管的损伤。④腔镜下分离胆囊不要特别强调分清三管关系，重点是解剖出胆囊壶腹，根据“惟一管道征”辨认胆囊管。在解剖关系不清楚时要辨清三管关系，否者中转开腹。另需注意的是，抓钳提拉胆囊时不可过分牵拉，尤其有解剖变异时容易造成胆管损伤。如果术中发现有胆道变异时，最好中转开腹。有学者指出，对于胆道变异是中转开腹无可争议的指征[7]。⑤对于急性胆囊炎，胆囊张力较高者，可先用穿刺针在胆囊底部穿刺减压，合并颈部结石嵌顿者穿刺减压后，用分离钳将结石推入胆囊，充分利用分离钳、抓钳、吸引器，辅以“抓”、“挑”、“拨”、“挡”、“压”等技术[8]，认为还可以加上“钩”、“刮”等技术，即利用电凝钩或吸引进行分离或刮吸等，钝性分离胆囊三角。⑥对于术中出血，常见的是胆囊动脉出血，再是胆囊床出血及曲张静脉损伤出血。如遇到术中出血，应保持冷静，切忌盲目钳夹。应迅速用分离钳夹持出血点，如果不能及时夹住出血部位则用吸引器吸净积血，找到出血点，再夹住提起，钛夹或电凝止血。如经上述几次都无法控制出血，或出血量>500ml，及时中转开腹。⑦同开腹手术一样，一般情况下可以采用顺行法切除胆囊，如遇胆囊三角黏连明显时，不能辨清Calot三角关系时，可以先从胆囊底部开始逆行切除胆囊[9]，最好用超声刀，止血效果好。
总之，科学对待中转开腹，正确的评估LC手术的适应症，可以避免被动的不必要的中转开腹。其次，中转开腹绝对不是手术的失败，如果一味追求所谓手术的“成功”，对严重的并发症视而不见，那就有可能给患者带来灾难性的后果。适时主动的中转开腹是保证患者安全和手术质量的关键。腹腔镜手术有其优势，但亦有其局限性，如触觉效应的丧失、二维视野的缺陷等，随着科技的进步以及医学的发展，微创外科必将更加成熟，不断降低手术并发症及中转开腹率。
参考文献
1 Livingston EH，Rege Rv.A nationwide study of conversion from laparoscopic to open Cholecystectomy[J].Am J Surg，2004，188（3）：205-211.
2 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状-156820例腹腔镜手术综合报告[J].中华普通外科杂志，2001，16（9）：526-564.
3 岑荣飞，王宪华.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎临床观察[J].贵州医药，2006，30（7）：605-606.
4 李际辉，郑成竹，仇明，等.Mirrizi综合征的腹腔镜治疗[J].中国实用外科杂志，2000，20（12）：727-728.
5 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.气腹建立和第一套管置入常规[J].腹腔镜外科杂志，2005，10（2）：128.
6 尹耀新，彭毅，叶建宇，等.半开放置鞘气腹法在腹腔镜手术中的应用[J].中华消化内镜杂志，2003，20（3）：198.
7 胡三元.腹腔镜临床诊治技术[M].济南：山东科学技术出版社，2002：87.
8 秦鸣放，王庆.腹腔镜胆道手术并发征及其处理[J].中国实用外科杂志，2007，27（9）：694-696.
9 夏惠生，胡云龙.临床外科治疗关键[M].南宁：广西科学技术出版社，2001：383.