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关键词： 子宫内膜异位症；痛经；吴继祖；中医药疗法
【中图分类号】R711.32 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）04-0234-01
吴纪祖主任医师是吴门医派昆山郑氏妇科第二十九代传人，昆山市首届名老中医，南京中医药大学兼职教授，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，吴老从事中医妇科临床四十余载，对各种妇科疾病有着丰富的临床经验和见解，尤其对治疗子宫内膜异位症痛经的治疗吴老强调分期论治、审证求因，在继承先贤经验上发扬创新，总结出自己的一套诊治规律和验方，运用于临床，效如桴鼓。笔者有幸跟师侍诊获益匪浅，现将吴老治疗子宫内膜异位症痛经的经验介绍如下：
1.病因病机
子宫内膜异位症（endometrisis，Ems，简称内异症）是目前育龄妇女常见病之一，约有10-15%的妇女受累，是妇科常见病、疑难病之一。内异症所致痛经是继发性痛经，并随局部病变的进展而渐进性加重。现代医学认为是由于具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔内膜及宫体肌层以外的其他部位，并随卵巢激素的变化而发生周期性出血致病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围纤维组织增生、粘连，最后发展成大小不等的实质性瘢痕结节或形成囊肿[1]。
中医学无“子宫内膜异位症”的病名记载，根据其临床表现，一般归属于“痛经”“癥瘕”“月经失调”“不孕”等范畴。对于内异症的病因吴老认为病因有三：一是经期产后房事不节、劳伤精血致浊精败血混为一体蓄积于体内遂成瘀血；二是人工流产、剖宫产术等手术创伤等后，瘀血留滞胞宫、胞络；三是肾气亏损，寒邪侵袭，温煦失职，血行迟滞，寒凝血脉，阻滞胞宫，冲任受而致病。异位内膜的周期性出血，即“体内出血”，属中医理论之“离经之血”，《血证论》曰：“离经之血，与好血不相合，是谓瘀血。”此血及脱落之内膜不能排出体外或及时消散吸收，形成瘀血，瘀血作为病理产物形成之后又可以成为致病因素，引起盆腔脏腑、经络气血阻滞，瘀血阻滞胞宫，不通则痛，故产生经行腹痛，渐行渐重等各种临床症状。女子的生理特点是以血为本，以血为用 ，血脉流通，则病不得生，若血气不和，百病乃变化而生，故吴老认为子宫内膜异位症的病机的关键是离经之血，郁阻盆腔，病变部位在下焦。阳气内虚，瘀血内阻胞宫，冲任失调，不通则痛是子宫内膜异位症痛经的病机之所在。
2.治疗法则
针对子宫内膜异位症血瘀寒凝的病机，瘀血郁阻下焦而致继发性痛经，吴老提出以“温阳活血化瘀消癥”为基本治疗大法，结合“急则治其标，缓则治其本”的治则，根据月经不同阶段，针对性加以施治：经行期间疼痛明显“急则治其标”当以控制症状，缓解疼痛，治宜化瘀定痛；经净后痛减“缓则治其本”则要针对病因，消除病灶，治宜化瘀消癥。吴老本着 “治病求本，同病异治，辨证论治”的基本思想，治疗上不墨守成规，注重整体辨证，结合病因再根据患者的禀赋差异、病程新旧、兼症特点、病机转归进行综合考量，针对施治。如兼气虚无力者加健脾益气之品；兼气阴亏虚者加用滋阴补气之品；兼有湿热者，加用清热解毒、利湿导滞之品；兼有大便不通者，加用通腑泄热之品。根据子宫内膜异位症属于里、实、瘀、偏寒且病在下焦的特点，吴老以温阳活血，化瘀通利为治疗法则，方以先贤王清任的少腹逐瘀汤化裁加减。基本方：生蒲黄，五灵脂，延胡索，制没药，川芎，赤芍，当归，干姜，官桂，川牛膝，益母草。方中生蒲黄、五灵脂、延胡索、制没药活血祛瘀，散结定痛；川芎、赤芍、当归活血散瘀，养血调经；干姜、官桂散寒通阳，温暖冲任；川牛膝、益母草引瘀血下行。诸药相配，共奏化瘀散结、温阳散寒、通瘀止痛之功。
3. 辨治特色
3.1 求因为主、止痛为辅、分期论治
对于痛经的治疗，吴老向来不尚单纯止痛主张辨证求因，以求根治，加之内异症痛经的发作具有明显的周期性，多在经期及其前后发作。因此吴老强调根据月经周期，求因为主、止痛为辅进行分期论治，经期以化瘀止痛为主，平时以化瘀消癥为主化瘀止痛方组成：生蒲黄、五灵脂、炒当归、赤芍、川芎、丹参、川牛膝、益母草、延胡索、制没药、花蕊石、血竭、干姜。方中生蒲黄、五灵脂通利血脉行瘀止痛，炒当归辛香走散养血调经止痛，赤芍清瘀活血止痛，川芎、丹参祛瘀生新，牛膝、益母草引瘀血下行，延胡索、制没药理气止痛活血散瘀，花蕊石化瘀止血，血竭散瘀生新，干姜温经止痛。全方共奏活血化瘀调经止痛之功。化瘀消癥方以少腹逐瘀汤合桂枝茯苓丸化裁：生蒲黄、 五灵脂、延胡索，赤芍，茯苓，桂枝，丹皮，桃仁，皂角刺，石见穿，炙鳖甲，莪术，夏枯草。桂枝茯苓丸治瘀阻、下癥块，生蒲黄、五灵脂通利血脉行瘀止痛，皂角刺辛温锐利、消肿散结，石见穿活血消肿，炙鳖甲软坚散结，莪术行气破血，夏枯草清热散结，全方化瘀消癥，当以治本。同时均要顾到兼证：偏虚加黄芪、党参、白术；偏瘀、偏痛者加大黄、蛰虫；偏热加红藤、败酱草；偏寒加制附片、淡茱萸；偏气滞加川楝子、青皮；肛门坠胀加黄芪、升麻。
3.2 理气养肝、调养情致、保持平衡
内异症痛经发作时疼痛难忍，加之病程较长，反复不愈，患者的心理负担较重，往往存在着肝气不舒，肝气郁结的诱因。“女子以肝为先天”，肝失条达之性，疏泄之常，致气血运行失常在发病时又可加重气滞血瘀状态。因此吴老认为舒肝理气，调养情致在内异症痛经的治疗中有着是十分重要的意义。“气为血之帅”在调经时重视舒肝理气药的配合，配合得当则气顺郁开，事半功倍。同时吴老强调影响本病疗效及疗程的因素是多方面的：饮食不节，脾胃损伤，内伤七情、房事劳伤、外邪侵袭、受寒嗜冷等势必会加重瘀血、凝滞致症势加剧。在日常诊疗中有因恚怒愤郁，造成症状反复加剧者，有因贪食寒凉而经行腹痛加重者，有暑天嗜冷贪凉而致经痛反复缠绵者，因此药物治疗同时更要强调患者的配合，重视身心的调养，始终注意保持内外环境的和谐统一和气血、阴阳的动态平衡，方能达到良好的治疗效果。
4. 典型病例
王某，女，35岁，2013-10-10初诊。 经行腹痛2年余。月经初潮13岁，周期28-30d，经期5-7d，2年前有人工流产史。末次月经2013-9-12，平素量少，色紫暗，有血块。刻下：经行将至，小腹坠胀，腹痛堪虞，腰痠，肛门重坠，疲惫乏力，苔淡薄，边有齿印，舌边瘀紫，脉弦。妇科检查：子宫大小正常，B超提示右侧卵巢巧克力囊肿：3.3 cm×3.4cm×3.9cm。诊断为子宫内膜异位症痛经。辨证为宿瘀内结，经行不畅，日久成癥，且在经前期患者腹痛为苦，故治宜活血化瘀调经止痛。处方：生黄芪15g，生蒲黄12g，五灵脂10g，炒当归12g，赤芍10g，川芎10g，丹参15g，川牛膝10g，益母草30g，延胡索10g，制没药6g，花蕊石15g，血竭3g，升麻10g。7剂，每日1剂，水煎取汁400ml，早、晚分服。2013-10-17二诊：患者诉此次经行腹痛减轻明显，经血通畅。现月经基本已净，腹痛绵绵，喜温喜按，脉略细沉，苔薄，边有齿印，治宜活血化瘀消癥。处方：党参15g，五灵脂10g，延胡索10g，赤芍10g，茯苓15g，桂枝6g，丹皮10g，桃仁10g，皂角刺15g，石见穿15g，炙鳖甲10g，莪术10g，夏枯草15g，官桂6g。14剂。2013-10-31三诊：腹痛不显，精神转安，续以活血化瘀温阳之剂调护。后按此周期疗法服用3个月后，经行腹痛基本缓解，复查B超提示卵巢囊肿较前有缩小：2.0cm×2.5cm×1.9cm。停药2月后随访腹痛未再复发。
参考文献：
[1]丰有吉.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：368-377
【中图分类号】R711.32 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）04-0234-01
吴纪祖主任医师是吴门医派昆山郑氏妇科第二十九代传人，昆山市首届名老中医，南京中医药大学兼职教授，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，吴老从事中医妇科临床四十余载，对各种妇科疾病有着丰富的临床经验和见解，尤其对治疗子宫内膜异位症痛经的治疗吴老强调分期论治、审证求因，在继承先贤经验上发扬创新，总结出自己的一套诊治规律和验方，运用于临床，效如桴鼓。笔者有幸跟师侍诊获益匪浅，现将吴老治疗子宫内膜异位症痛经的经验介绍如下：
1.病因病机
子宫内膜异位症（endometrisis，Ems，简称内异症）是目前育龄妇女常见病之一，约有10-15%的妇女受累，是妇科常见病、疑难病之一。内异症所致痛经是继发性痛经，并随局部病变的进展而渐进性加重。现代医学认为是由于具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔内膜及宫体肌层以外的其他部位，并随卵巢激素的变化而发生周期性出血致病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围纤维组织增生、粘连，最后发展成大小不等的实质性瘢痕结节或形成囊肿[1]。
中医学无“子宫内膜异位症”的病名记载，根据其临床表现，一般归属于“痛经”“癥瘕”“月经失调”“不孕”等范畴。对于内异症的病因吴老认为病因有三：一是经期产后房事不节、劳伤精血致浊精败血混为一体蓄积于体内遂成瘀血；二是人工流产、剖宫产术等手术创伤等后，瘀血留滞胞宫、胞络；三是肾气亏损，寒邪侵袭，温煦失职，血行迟滞，寒凝血脉，阻滞胞宫，冲任受而致病。异位内膜的周期性出血，即“体内出血”，属中医理论之“离经之血”，《血证论》曰：“离经之血，与好血不相合，是谓瘀血。”此血及脱落之内膜不能排出体外或及时消散吸收，形成瘀血，瘀血作为病理产物形成之后又可以成为致病因素，引起盆腔脏腑、经络气血阻滞，瘀血阻滞胞宫，不通则痛，故产生经行腹痛，渐行渐重等各种临床症状。女子的生理特点是以血为本，以血为用 ，血脉流通，则病不得生，若血气不和，百病乃变化而生，故吴老认为子宫内膜异位症的病机的关键是离经之血，郁阻盆腔，病变部位在下焦。阳气内虚，瘀血内阻胞宫，冲任失调，不通则痛是子宫内膜异位症痛经的病机之所在。
2.治疗法则
针对子宫内膜异位症血瘀寒凝的病机，瘀血郁阻下焦而致继发性痛经，吴老提出以“温阳活血化瘀消癥”为基本治疗大法，结合“急则治其标，缓则治其本”的治则，根据月经不同阶段，针对性加以施治：经行期间疼痛明显“急则治其标”当以控制症状，缓解疼痛，治宜化瘀定痛；经净后痛减“缓则治其本”则要针对病因，消除病灶，治宜化瘀消癥。吴老本着 “治病求本，同病异治，辨证论治”的基本思想，治疗上不墨守成规，注重整体辨证，结合病因再根据患者的禀赋差异、病程新旧、兼症特点、病机转归进行综合考量，针对施治。如兼气虚无力者加健脾益气之品；兼气阴亏虚者加用滋阴补气之品；兼有湿热者，加用清热解毒、利湿导滞之品；兼有大便不通者，加用通腑泄热之品。根据子宫内膜异位症属于里、实、瘀、偏寒且病在下焦的特点，吴老以温阳活血，化瘀通利为治疗法则，方以先贤王清任的少腹逐瘀汤化裁加减。基本方：生蒲黄，五灵脂，延胡索，制没药，川芎，赤芍，当归，干姜，官桂，川牛膝，益母草。方中生蒲黄、五灵脂、延胡索、制没药活血祛瘀，散结定痛；川芎、赤芍、当归活血散瘀，养血调经；干姜、官桂散寒通阳，温暖冲任；川牛膝、益母草引瘀血下行。诸药相配，共奏化瘀散结、温阳散寒、通瘀止痛之功。
3. 辨治特色
3.1 求因为主、止痛为辅、分期论治
对于痛经的治疗，吴老向来不尚单纯止痛主张辨证求因，以求根治，加之内异症痛经的发作具有明显的周期性，多在经期及其前后发作。因此吴老强调根据月经周期，求因为主、止痛为辅进行分期论治，经期以化瘀止痛为主，平时以化瘀消癥为主化瘀止痛方组成：生蒲黄、五灵脂、炒当归、赤芍、川芎、丹参、川牛膝、益母草、延胡索、制没药、花蕊石、血竭、干姜。方中生蒲黄、五灵脂通利血脉行瘀止痛，炒当归辛香走散养血调经止痛，赤芍清瘀活血止痛，川芎、丹参祛瘀生新，牛膝、益母草引瘀血下行，延胡索、制没药理气止痛活血散瘀，花蕊石化瘀止血，血竭散瘀生新，干姜温经止痛。全方共奏活血化瘀调经止痛之功。化瘀消癥方以少腹逐瘀汤合桂枝茯苓丸化裁：生蒲黄、 五灵脂、延胡索，赤芍，茯苓，桂枝，丹皮，桃仁，皂角刺，石见穿，炙鳖甲，莪术，夏枯草。桂枝茯苓丸治瘀阻、下癥块，生蒲黄、五灵脂通利血脉行瘀止痛，皂角刺辛温锐利、消肿散结，石见穿活血消肿，炙鳖甲软坚散结，莪术行气破血，夏枯草清热散结，全方化瘀消癥，当以治本。同时均要顾到兼证：偏虚加黄芪、党参、白术；偏瘀、偏痛者加大黄、蛰虫；偏热加红藤、败酱草；偏寒加制附片、淡茱萸；偏气滞加川楝子、青皮；肛门坠胀加黄芪、升麻。
3.2 理气养肝、调养情致、保持平衡
内异症痛经发作时疼痛难忍，加之病程较长，反复不愈，患者的心理负担较重，往往存在着肝气不舒，肝气郁结的诱因。“女子以肝为先天”，肝失条达之性，疏泄之常，致气血运行失常在发病时又可加重气滞血瘀状态。因此吴老认为舒肝理气，调养情致在内异症痛经的治疗中有着是十分重要的意义。“气为血之帅”在调经时重视舒肝理气药的配合，配合得当则气顺郁开，事半功倍。同时吴老强调影响本病疗效及疗程的因素是多方面的：饮食不节，脾胃损伤，内伤七情、房事劳伤、外邪侵袭、受寒嗜冷等势必会加重瘀血、凝滞致症势加剧。在日常诊疗中有因恚怒愤郁，造成症状反复加剧者，有因贪食寒凉而经行腹痛加重者，有暑天嗜冷贪凉而致经痛反复缠绵者，因此药物治疗同时更要强调患者的配合，重视身心的调养，始终注意保持内外环境的和谐统一和气血、阴阳的动态平衡，方能达到良好的治疗效果。
4. 典型病例
王某，女，35岁，2013-10-10初诊。 经行腹痛2年余。月经初潮13岁，周期28-30d，经期5-7d，2年前有人工流产史。末次月经2013-9-12，平素量少，色紫暗，有血块。刻下：经行将至，小腹坠胀，腹痛堪虞，腰痠，肛门重坠，疲惫乏力，苔淡薄，边有齿印，舌边瘀紫，脉弦。妇科检查：子宫大小正常，B超提示右侧卵巢巧克力囊肿：3.3 cm×3.4cm×3.9cm。诊断为子宫内膜异位症痛经。辨证为宿瘀内结，经行不畅，日久成癥，且在经前期患者腹痛为苦，故治宜活血化瘀调经止痛。处方：生黄芪15g，生蒲黄12g，五灵脂10g，炒当归12g，赤芍10g，川芎10g，丹参15g，川牛膝10g，益母草30g，延胡索10g，制没药6g，花蕊石15g，血竭3g，升麻10g。7剂，每日1剂，水煎取汁400ml，早、晚分服。2013-10-17二诊：患者诉此次经行腹痛减轻明显，经血通畅。现月经基本已净，腹痛绵绵，喜温喜按，脉略细沉，苔薄，边有齿印，治宜活血化瘀消癥。处方：党参15g，五灵脂10g，延胡索10g，赤芍10g，茯苓15g，桂枝6g，丹皮10g，桃仁10g，皂角刺15g，石见穿15g，炙鳖甲10g，莪术10g，夏枯草15g，官桂6g。14剂。2013-10-31三诊：腹痛不显，精神转安，续以活血化瘀温阳之剂调护。后按此周期疗法服用3个月后，经行腹痛基本缓解，复查B超提示卵巢囊肿较前有缩小：2.0cm×2.5cm×1.9cm。停药2月后随访腹痛未再复发。
参考文献：
[1]丰有吉.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：368-377