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【摘要】 目的：研究老年股骨粗隆间不稳定骨折的临床治疗方法与疗效。方法：治疗老年股骨粗隆间不稳定骨折56 例，其中男26 例，女30 例。所有病例均应用人工双极股骨头置换法手术治疗，年龄69～89 岁，平均年龄77 岁。骨折按Evans分型，ⅢA型24 例，ⅢB型26 例，Ⅳ型6 例。结果：平均手术时间59 min，平均围手术期失血(250±200) mL。2例患者术后3个月因脑溢血死亡。术后50例平均随访9个月，伤口均一期愈合，假体无松动下沉，基本恢复到术前髋关节功能状态。结论： 应用人工股骨头置换手术治疗老年股骨粗隆间不稳定骨折，具有良好的疗效。
【关键词】 老年；股骨粗隆间骨折；人工关节；置换；手术
自2006年7月至2011年7月，莒县安庄镇卫生院、莒县浮来山镇第二卫生院、莒县人民医院刘官庄分院共治疗股骨粗隆间骨折312 例，其中老年不稳定型股骨粗隆间骨折56例，采用人工股骨头置换疗效满意，现研究分析如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组共2856 例，男26 例，女30例；年龄69~89 岁，平均77 岁。行走跌倒致伤50 例，坠落伤2 例，骑车摔伤4 例。骨折按Evans分型，ⅢA型24 例，ⅢB型26 例，Ⅳ型6 例，均为不稳定型骨折。
1.2治疗方法
入院后行骨牵引维持，积极治疗内科合并症，术前详细评估风险，一般情况稳定后手术。采用气管内插管全麻或硬膜外阻滞麻醉，术中心电监护。患者侧卧位，采用改良Gibson切口，保留臀中肌在股骨粗隆顶部的附着点。小粗隆上1 cm处截骨，取出股骨头和小的碎骨块，保护好大小粗隆骨折块与股骨上端之间连接的筋膜纤维。骨折块复位，用钢丝固定，尽量恢复粗隆部解剖结构作为测量肢体长度和安装假体的重要标志。扩髓时尽量不要损伤骨皮质，选择颈长合适的长柄股骨假体用骨水泥固定于股骨上端髓腔内。放骨水泥时，注意血压变化，骨水泥凝固前加强固定大小粗隆骨折块，缺损可用骨水泥填充，关节复位，放负压引流管持续引流1 d。术后患肢无需外固定及制动，术前1 h、术中、术后预防性应用抗生素，术后第2天坐起开始康复锻炼，体力允许情况下早期下床功能锻炼。
2结果
平均手术时间59 min，平均围手术期失血(250±200) mL，无手术死亡病例。本组56 例，有4例失访，2例术后3个月脑溢血死亡。随访50例，时间3~16个月，平均9个月，伤口均一期愈合，无一例感染。住院时间15~22 d，手术后2~3周下床，X线片示位置良好，假体无明显松动下沉。按照Harris评分，56例患者髋关节屈曲80~120°，无一例出现髋内翻。有10 例活动后出现轻微疼痛，不需服用止痛剂，均基本恢复到伤前髋关节功能，生活均可自理。
3讨论
3.1治疗方法的选择
移位不稳定、严重粉碎的粗隆间骨折治疗困难，早期使用DHS和DCS固定时，因高龄股骨粗隆间骨折患者大多存在着骨质疏松，骨折粉碎严重，如果骨折内后侧支撑结构复位不佳内固定不牢者，负重后依然引起骨质结构破坏，导致髋螺钉穿透股骨头及颈部，发生髋内翻畸形。有报道发生率可达16％~21％。而人工股骨头置换既能够早期负重又避免了因内固定不牢固而导致的并发症。人工股骨头置换不涉及骨折愈合，术后可早期下床功能锻炼，减少卧床时间，能提供早期关节活动及负重，避免长期卧床引起的肺部感染等严重并发症的发生，具有并发症少、手术时间短的优点，被认为是一种积极而有效的治疗方法。
3.2适应证选择
人工股骨头置换术治疗高龄不稳定粗隆间骨折应严格掌握手术指征，即：年龄70 岁以上，平时髋关节负重量不大，有明显骨质疏松症，属于不稳定型股骨粗隆间粉碎性骨折者。
3.3体会
3.3.1大小粗隆的复位
股骨粗隆间骨折后大小粗隆因骨折而移位，使股骨头置换过程中失去重要的骨性标志，因此术中如何确定假体前倾角及肢体长度的恢复成为手术成功的关键。大小粗隆常因骨折而移位，在内旋股骨时，可拉住大粗隆同股骨干一起旋转，而不要切断大粗隆与股骨上端之间相连的筋膜纤维组织而使其分离。当髓腔内置入骨水泥，插入人工股骨头假体时将大粗隆复位，可在大粗隆上钻孔用钢丝将其固定在假体柄上，尽量恢复粗隆部解剖结构，以重建大小粗隆。股骨颈周围缺失的小骨块也可用骨水泥代替，甚至可用骨水泥充填股骨距缺损部分。
3.3.2确定下肢长度及假体前倾角
术中如何确定下肢长度及假体前倾角成为手术的关键问题[4]。若以大粗隆顶端为标志，人工股骨头中心必须与大粗隆顶端在同一水平线上，以此标志来帮助避免出现肢体短缩或过长。如果低于大粗隆顶部，患肢太短，软组织松驰，将会影响髋关节的轴向稳定性及行走步态；如果在大粗隆顶部之上，则患肢太长，复位困难，软组织紧张，术后常出现髋部疼痛，并可加速髋臼磨损，影响关节功能。为保障正常的前倾角度，患肢需屈膝90°并内旋至足底完全朝上，以股骨额状面标准向前旋转10~15°进行扩髓并安装假体。
3.3.3术中注意保持软组织平衡保
留臀中肌在股骨粗隆顶部的附着点，如果该部位骨折粉碎，则将臀中肌附着点连同骨膜剥下去，清除碎骨块保留与肌肉附着较大的骨块。股骨近端钻孔固定大小粗隆，骨折块复位及坚强固定，可以增强假体牢固性，也有利于保持臀中肌适度的张力，使得能较好地保持人工关节的稳定性。
参考文献
[1]刘明轩，曹成福.长柄人工股骨头置换治疗老年骨质疏松粉碎性股骨粗隆间骨折的临床研究[J]骨与关节损伤杂志，2004，19.
[2]骆剑敏，朱国庆，陈栋，等.高龄不稳定股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术治疗体会[J].骨与关节损伤杂志，2006，21.
[3]朱通伯，戴克戎.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1998.
作者简介： 邴长建，男，1996年毕业于山东医专临床医学系，2004年毕业于山东大学临床医学系，从事骨科专业15年，发表论文5篇。
【关键词】 老年；股骨粗隆间骨折；人工关节；置换；手术
自2006年7月至2011年7月，莒县安庄镇卫生院、莒县浮来山镇第二卫生院、莒县人民医院刘官庄分院共治疗股骨粗隆间骨折312 例，其中老年不稳定型股骨粗隆间骨折56例，采用人工股骨头置换疗效满意，现研究分析如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组共2856 例，男26 例，女30例；年龄69~89 岁，平均77 岁。行走跌倒致伤50 例，坠落伤2 例，骑车摔伤4 例。骨折按Evans分型，ⅢA型24 例，ⅢB型26 例，Ⅳ型6 例，均为不稳定型骨折。
1.2治疗方法
入院后行骨牵引维持，积极治疗内科合并症，术前详细评估风险，一般情况稳定后手术。采用气管内插管全麻或硬膜外阻滞麻醉，术中心电监护。患者侧卧位，采用改良Gibson切口，保留臀中肌在股骨粗隆顶部的附着点。小粗隆上1 cm处截骨，取出股骨头和小的碎骨块，保护好大小粗隆骨折块与股骨上端之间连接的筋膜纤维。骨折块复位，用钢丝固定，尽量恢复粗隆部解剖结构作为测量肢体长度和安装假体的重要标志。扩髓时尽量不要损伤骨皮质，选择颈长合适的长柄股骨假体用骨水泥固定于股骨上端髓腔内。放骨水泥时，注意血压变化，骨水泥凝固前加强固定大小粗隆骨折块，缺损可用骨水泥填充，关节复位，放负压引流管持续引流1 d。术后患肢无需外固定及制动，术前1 h、术中、术后预防性应用抗生素，术后第2天坐起开始康复锻炼，体力允许情况下早期下床功能锻炼。
2结果
平均手术时间59 min，平均围手术期失血(250±200) mL，无手术死亡病例。本组56 例，有4例失访，2例术后3个月脑溢血死亡。随访50例，时间3~16个月，平均9个月，伤口均一期愈合，无一例感染。住院时间15~22 d，手术后2~3周下床，X线片示位置良好，假体无明显松动下沉。按照Harris评分，56例患者髋关节屈曲80~120°，无一例出现髋内翻。有10 例活动后出现轻微疼痛，不需服用止痛剂，均基本恢复到伤前髋关节功能，生活均可自理。
3讨论
3.1治疗方法的选择
移位不稳定、严重粉碎的粗隆间骨折治疗困难，早期使用DHS和DCS固定时，因高龄股骨粗隆间骨折患者大多存在着骨质疏松，骨折粉碎严重，如果骨折内后侧支撑结构复位不佳内固定不牢者，负重后依然引起骨质结构破坏，导致髋螺钉穿透股骨头及颈部，发生髋内翻畸形。有报道发生率可达16％~21％。而人工股骨头置换既能够早期负重又避免了因内固定不牢固而导致的并发症。人工股骨头置换不涉及骨折愈合，术后可早期下床功能锻炼，减少卧床时间，能提供早期关节活动及负重，避免长期卧床引起的肺部感染等严重并发症的发生，具有并发症少、手术时间短的优点，被认为是一种积极而有效的治疗方法。
3.2适应证选择
人工股骨头置换术治疗高龄不稳定粗隆间骨折应严格掌握手术指征，即：年龄70 岁以上，平时髋关节负重量不大，有明显骨质疏松症，属于不稳定型股骨粗隆间粉碎性骨折者。
3.3体会
3.3.1大小粗隆的复位
股骨粗隆间骨折后大小粗隆因骨折而移位，使股骨头置换过程中失去重要的骨性标志，因此术中如何确定假体前倾角及肢体长度的恢复成为手术成功的关键。大小粗隆常因骨折而移位，在内旋股骨时，可拉住大粗隆同股骨干一起旋转，而不要切断大粗隆与股骨上端之间相连的筋膜纤维组织而使其分离。当髓腔内置入骨水泥，插入人工股骨头假体时将大粗隆复位，可在大粗隆上钻孔用钢丝将其固定在假体柄上，尽量恢复粗隆部解剖结构，以重建大小粗隆。股骨颈周围缺失的小骨块也可用骨水泥代替，甚至可用骨水泥充填股骨距缺损部分。
3.3.2确定下肢长度及假体前倾角
术中如何确定下肢长度及假体前倾角成为手术的关键问题[4]。若以大粗隆顶端为标志，人工股骨头中心必须与大粗隆顶端在同一水平线上，以此标志来帮助避免出现肢体短缩或过长。如果低于大粗隆顶部，患肢太短，软组织松驰，将会影响髋关节的轴向稳定性及行走步态；如果在大粗隆顶部之上，则患肢太长，复位困难，软组织紧张，术后常出现髋部疼痛，并可加速髋臼磨损，影响关节功能。为保障正常的前倾角度，患肢需屈膝90°并内旋至足底完全朝上，以股骨额状面标准向前旋转10~15°进行扩髓并安装假体。
3.3.3术中注意保持软组织平衡保
留臀中肌在股骨粗隆顶部的附着点，如果该部位骨折粉碎，则将臀中肌附着点连同骨膜剥下去，清除碎骨块保留与肌肉附着较大的骨块。股骨近端钻孔固定大小粗隆，骨折块复位及坚强固定，可以增强假体牢固性，也有利于保持臀中肌适度的张力，使得能较好地保持人工关节的稳定性。
参考文献
[1]刘明轩，曹成福.长柄人工股骨头置换治疗老年骨质疏松粉碎性股骨粗隆间骨折的临床研究[J]骨与关节损伤杂志，2004，19.
[2]骆剑敏，朱国庆，陈栋，等.高龄不稳定股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术治疗体会[J].骨与关节损伤杂志，2006，21.
[3]朱通伯，戴克戎.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1998.
作者简介： 邴长建，男，1996年毕业于山东医专临床医学系，2004年毕业于山东大学临床医学系，从事骨科专业15年，发表论文5篇。