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【摘要】 目的 探讨保乳手术结合曲妥珠单抗联合辅助化疗治疗早期乳腺癌的临床疗效。方法 回顾性分析笔者所在医院2006～2010年39例行早期乳腺癌保乳手术，术后常规行辅助放疗、曲妥珠单抗联合辅助化疗和内分泌治疗，与同期行改良根治术的早期乳腺癌87例临床病例比较生存率，局部复发率和远处转移率。结果 两组资料的临床复发率（P=0.59）、转移率（P=0.55）和存活率（P=1.00）之间的差异均无统计学意义。结论 保乳手术结合曲妥珠单抗联合辅助化疗是早期乳腺癌理想的治疗方法。
【关键词】 保乳手术； 曲妥珠单抗联合辅助化疗； 乳腺癌
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据资料统计，发病率占全身各种恶性肿瘤的7%～10%。全球范围来看，乳腺癌已成女性首发恶性肿瘤，高发于北美、西欧和北欧等地区。在我国，仅次于宫颈癌，且有超过宫颈癌的倾向，并呈逐年上升趋势。部分大城市报告占女性恶性肿瘤之首。它严重影响女性身心健康，其治疗一直是乳腺外科关注的热点问题。大量的临床分组研究证明，对早期乳腺癌实施保乳手术及术后辅助治疗与传统的改良根治术一样能取得较好的临床疗效，目前，国内广泛采用此术式。常用手术方式有局部扩大切除术和区段切除术两种（均联合腋窝淋巴结清扫）。曲妥珠单抗（Trastumab），其商品名为赫赛汀（Herceptin），是一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体，选择性地作用于人表皮生长因子受体-2（HER2）的细胞外部位，抑制配体启动的细胞内信号，诱导抗体依赖的细胞介导的细胞毒性［1］，还可与化疗结合使用，提高疗效。研究表明，HER2过度表达的肿瘤患者较无过度表达的无病生存期短。曲妥珠单抗在体外及动物实验中均显示可抑制HER2过度表达的肿瘤细胞的增殖。本研究回顾性分析笔者所在医院2006年1月～2010年7月39例行早期乳腺癌保乳手术，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择与分组
1.1.1 保乳手术组 本组39例。均为女性，年龄36～55岁，中位年龄42岁。为临床Ⅰ、Ⅱ期原发性乳腺癌，肿瘤最大直径＜3 cm，经触诊彩超及钼靶X线摄片检查，均为单发肿瘤病灶，肿物距乳晕＞2 cm，肿瘤和乳房比例适当，无胸部放射治疗史，非妊娠期乳腺癌。
1.1.2 改良根治术组 本组87例，均为女性，年龄37～69岁，中位年龄48岁。临床Ⅰ、Ⅱ期原发性乳腺癌，肿瘤最大直径＜4 cm，经触诊、彩超及钼靶X线摄片检查，均为单发肿瘤病灶，非妊娠期乳腺癌。
比较两组的生存率、局部复发率和远处转移率，证实保乳术与全乳切除术相比，局部复发率、无瘤生存率和总生存率均无统计学意义［2］。
1.2 手术方法
1.2.1 保乳手术组 以乳头为中心的放射性梭形切口。位于乳头上方者，取平行于乳晕的弧形切口。切除肿瘤及边缘约2 cm正常乳腺组织［3］，保证切缘病检阴性［4］，肿瘤位置深者合并切除胸肌筋膜。腋窝淋巴结清至腋中组（背阔肌前缘至胸小肌内侧缘）。
1.2.2 改良根治术组 取梭形切口，切缘距肿瘤3 cm以上，按根治术标准进行切除全部患侧乳腺包括胸肌筋膜与腋窝锁骨下淋巴脂肪组织整块切除，保留胸大肌、胸小肌，腋窝淋巴结清至腋中组（背阔肌前缘至胸小肌内侧缘）。
1.3 术后的辅助治疗 术后常规行辅助放疗和内分泌治疗，保乳组行CMF方案+曲妥珠单抗化疗，改良组行CMF方案化疗。
1.4 随访 随访零时为手术当日，全部病例均定期随访，术后1年内每3～4个月1次，以后每半年1次。每年对患者行双侧乳房钼靶片、腹部彩超、胸部CT检查。对乳房发现的可疑结节均行切除活检，如病理证实为复发则行补充全乳切除术。对改良根治术组可疑结节均行切除活检，如病理证实为复发则行复发灶扩大切除术。
1.5 统计学处理 资料以SPSS 13.0统计软件进行卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 组间比较结果 保乳手术组、改良根治术组的临床分期的构成比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。两组临床病理分型间的差异无统计学意义（P>0.05），见表2。两组资料的激素受体表达情况间的差异无统计学意义（P>0.05），见表3。两组资料的HER 2表达阳性表达情况间的差异无统计学意义（P>0.05），见表4。两组资料的临床复发率（P>0.05）、转移率（P>0.05）和存活率（P>0.05）之间的差异均无统计学意义。见表5。
2.2 乳房美容效果评估 保乳手术组的乳房效果评估符合标准，优：20例，良：15例，差：4例，优良率达89.70%。
3 随访
28个月中位随访期（范围14～62个月）显示，保乳手术组无远处转移，于术后34个月、40个月各有1例局部复发（复发率5.13%），接受补充全乳切除术，术后化疗，本组病例全部生存。改良根治术组于术后37月、42月各有1例局部复发（复发率2.30%），接受补充复发灶扩大切除术，术后化疗，远处转移3例（转移率3.45%），发生在术后20～30个月内，左锁骨上淋巴结2例、肺1例，其中1例死亡。死亡病例为手后21个月发生肺转移，诊断乳腺癌时50岁，为浸润性导管癌，腋窝淋巴结转移（7/16）。
4 讨论
既往乳腺癌的治疗手段主要是根治术，1954年Mustakallio报道乳腺癌行肿瘤切除，术后放射治疗的成功，使乳腺癌保乳手术引起共识［5］。近些年随着手术技巧、医药水平的发展，保乳手术逐渐成为早期乳腺癌的标准治疗，因为在保存患者乳腺功能的同时，多项临床试验证实了保乳综合治疗的局部复发率和生存情况与根治术的患者相比没有统计学差异［2,6,7］。且早期乳腺癌保乳手术比较改良根治术对患者的物理形态破坏少，患者形体良好，心理打击小，术后并发症少。目前的放疗设备及技术，足以使保留的乳房得到较均匀充分的照射。因此，现在更多的患者适合保乳手术，保乳手术的绝对禁忌证仅仅是那些原发病灶位于2个以上不同象限和切缘持续阳性的患者。而达不到预期美容效果的患者则只是相对禁忌。目前普遍认为，早期乳癌患者保乳手术和根治术疗效相当，但患者本人和家属的生活质量大不一样，医师应该提供患者和家属选择保留乳房的机会。1990年米兰的临床试验的长期随访结果再一次表明与乳腺癌的根治术一样，保乳治疗可以作为早期乳腺癌的治疗手段之一［8］。
由于保乳手术切除范围小，普遍认为复发率可能要高于改良根治术，成为目前开展此项手术的一个障碍。临床分期，病理类型和ER表达情况是影响肿瘤预后的重要因素。不同分期的患者生存率明显不同。本研究两组内不同的分期情况差异无统计学意义，数据间具有一定的可比性。本研究比较两组病例的复发率、转移率及生存率之间的差异无统计学意义，保乳手术结合曲妥珠单抗联合辅助化疗与改良根治术治疗早期乳腺癌的临床疗效相似，保乳手术组的乳房效果评估优良率达到89.7%，乳房外观明显占优。
通过科学合理的病例选择，规范化的综合治疗方案，保乳手术及术后结合曲妥珠单抗联合辅助治疗，能收到和改良根治术同样的临床效果，且有创伤小、恢复快的优点。它既能治愈乳腺癌又能维持女性形体美，保持较高的生活质量，是早期乳腺癌理想治疗方案。
参 考 文 献
［1］ Edith A, Perez MD.乳腺癌靶向治疗［C］.美国临床肿瘤学会（AS-CO）第四十届年会,2004.
［2］ Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer［J］.N Engl J Med,2002,347(16):1233-1241.
［3］ Beck NE,Bradburn MJ,Vincenti AC, et al. Detection of residual disease following breast conserving surgery［J］.Br J sug,1998,85(9)：1273-1276.
［4］ Singletary SE.Surgical margins in patients with early-stage breast cancer treated with breast conservation therapy［J］.Am J Surg,2002,184(5):383-393.
［5］ 宣立学,张保宁.保乳术在乳腺癌治疗中的应用［J］.中国实用外科杂志,2003,23(10):589-591.
［6］ Jacobson JA,Danforth DN,Cowan KH,et al.Ten-year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage Ⅰ and Ⅱ breast cancer［J］.N Engl J Med,1995,332(14):907-911.
［7］ Veronesi U,Cascinelli N,Mariani L,et al.Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-con serving surgery with radical mastectomy for earbreast cancer［J］.N Engl J Med,2002,347:1227-1232.
［8］ Fisher B,Anderson S,Redmond CK,et al. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trialcomparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer［J］.N Engl J Med,1995,333(22):1456-1461.
（收稿日期：2011-10-10）
（本文编辑：王宇）
【关键词】 保乳手术； 曲妥珠单抗联合辅助化疗； 乳腺癌
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据资料统计，发病率占全身各种恶性肿瘤的7%～10%。全球范围来看，乳腺癌已成女性首发恶性肿瘤，高发于北美、西欧和北欧等地区。在我国，仅次于宫颈癌，且有超过宫颈癌的倾向，并呈逐年上升趋势。部分大城市报告占女性恶性肿瘤之首。它严重影响女性身心健康，其治疗一直是乳腺外科关注的热点问题。大量的临床分组研究证明，对早期乳腺癌实施保乳手术及术后辅助治疗与传统的改良根治术一样能取得较好的临床疗效，目前，国内广泛采用此术式。常用手术方式有局部扩大切除术和区段切除术两种（均联合腋窝淋巴结清扫）。曲妥珠单抗（Trastumab），其商品名为赫赛汀（Herceptin），是一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体，选择性地作用于人表皮生长因子受体-2（HER2）的细胞外部位，抑制配体启动的细胞内信号，诱导抗体依赖的细胞介导的细胞毒性［1］，还可与化疗结合使用，提高疗效。研究表明，HER2过度表达的肿瘤患者较无过度表达的无病生存期短。曲妥珠单抗在体外及动物实验中均显示可抑制HER2过度表达的肿瘤细胞的增殖。本研究回顾性分析笔者所在医院2006年1月～2010年7月39例行早期乳腺癌保乳手术，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择与分组
1.1.1 保乳手术组 本组39例。均为女性，年龄36～55岁，中位年龄42岁。为临床Ⅰ、Ⅱ期原发性乳腺癌，肿瘤最大直径＜3 cm，经触诊彩超及钼靶X线摄片检查，均为单发肿瘤病灶，肿物距乳晕＞2 cm，肿瘤和乳房比例适当，无胸部放射治疗史，非妊娠期乳腺癌。
1.1.2 改良根治术组 本组87例，均为女性，年龄37～69岁，中位年龄48岁。临床Ⅰ、Ⅱ期原发性乳腺癌，肿瘤最大直径＜4 cm，经触诊、彩超及钼靶X线摄片检查，均为单发肿瘤病灶，非妊娠期乳腺癌。
比较两组的生存率、局部复发率和远处转移率，证实保乳术与全乳切除术相比，局部复发率、无瘤生存率和总生存率均无统计学意义［2］。
1.2 手术方法
1.2.1 保乳手术组 以乳头为中心的放射性梭形切口。位于乳头上方者，取平行于乳晕的弧形切口。切除肿瘤及边缘约2 cm正常乳腺组织［3］，保证切缘病检阴性［4］，肿瘤位置深者合并切除胸肌筋膜。腋窝淋巴结清至腋中组（背阔肌前缘至胸小肌内侧缘）。
1.2.2 改良根治术组 取梭形切口，切缘距肿瘤3 cm以上，按根治术标准进行切除全部患侧乳腺包括胸肌筋膜与腋窝锁骨下淋巴脂肪组织整块切除，保留胸大肌、胸小肌，腋窝淋巴结清至腋中组（背阔肌前缘至胸小肌内侧缘）。
1.3 术后的辅助治疗 术后常规行辅助放疗和内分泌治疗，保乳组行CMF方案+曲妥珠单抗化疗，改良组行CMF方案化疗。
1.4 随访 随访零时为手术当日，全部病例均定期随访，术后1年内每3～4个月1次，以后每半年1次。每年对患者行双侧乳房钼靶片、腹部彩超、胸部CT检查。对乳房发现的可疑结节均行切除活检，如病理证实为复发则行补充全乳切除术。对改良根治术组可疑结节均行切除活检，如病理证实为复发则行复发灶扩大切除术。
1.5 统计学处理 资料以SPSS 13.0统计软件进行卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 组间比较结果 保乳手术组、改良根治术组的临床分期的构成比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。两组临床病理分型间的差异无统计学意义（P>0.05），见表2。两组资料的激素受体表达情况间的差异无统计学意义（P>0.05），见表3。两组资料的HER 2表达阳性表达情况间的差异无统计学意义（P>0.05），见表4。两组资料的临床复发率（P>0.05）、转移率（P>0.05）和存活率（P>0.05）之间的差异均无统计学意义。见表5。
2.2 乳房美容效果评估 保乳手术组的乳房效果评估符合标准，优：20例，良：15例，差：4例，优良率达89.70%。
3 随访
28个月中位随访期（范围14～62个月）显示，保乳手术组无远处转移，于术后34个月、40个月各有1例局部复发（复发率5.13%），接受补充全乳切除术，术后化疗，本组病例全部生存。改良根治术组于术后37月、42月各有1例局部复发（复发率2.30%），接受补充复发灶扩大切除术，术后化疗，远处转移3例（转移率3.45%），发生在术后20～30个月内，左锁骨上淋巴结2例、肺1例，其中1例死亡。死亡病例为手后21个月发生肺转移，诊断乳腺癌时50岁，为浸润性导管癌，腋窝淋巴结转移（7/16）。
4 讨论
既往乳腺癌的治疗手段主要是根治术，1954年Mustakallio报道乳腺癌行肿瘤切除，术后放射治疗的成功，使乳腺癌保乳手术引起共识［5］。近些年随着手术技巧、医药水平的发展，保乳手术逐渐成为早期乳腺癌的标准治疗，因为在保存患者乳腺功能的同时，多项临床试验证实了保乳综合治疗的局部复发率和生存情况与根治术的患者相比没有统计学差异［2,6,7］。且早期乳腺癌保乳手术比较改良根治术对患者的物理形态破坏少，患者形体良好，心理打击小，术后并发症少。目前的放疗设备及技术，足以使保留的乳房得到较均匀充分的照射。因此，现在更多的患者适合保乳手术，保乳手术的绝对禁忌证仅仅是那些原发病灶位于2个以上不同象限和切缘持续阳性的患者。而达不到预期美容效果的患者则只是相对禁忌。目前普遍认为，早期乳癌患者保乳手术和根治术疗效相当，但患者本人和家属的生活质量大不一样，医师应该提供患者和家属选择保留乳房的机会。1990年米兰的临床试验的长期随访结果再一次表明与乳腺癌的根治术一样，保乳治疗可以作为早期乳腺癌的治疗手段之一［8］。
由于保乳手术切除范围小，普遍认为复发率可能要高于改良根治术，成为目前开展此项手术的一个障碍。临床分期，病理类型和ER表达情况是影响肿瘤预后的重要因素。不同分期的患者生存率明显不同。本研究两组内不同的分期情况差异无统计学意义，数据间具有一定的可比性。本研究比较两组病例的复发率、转移率及生存率之间的差异无统计学意义，保乳手术结合曲妥珠单抗联合辅助化疗与改良根治术治疗早期乳腺癌的临床疗效相似，保乳手术组的乳房效果评估优良率达到89.7%，乳房外观明显占优。
通过科学合理的病例选择，规范化的综合治疗方案，保乳手术及术后结合曲妥珠单抗联合辅助治疗，能收到和改良根治术同样的临床效果，且有创伤小、恢复快的优点。它既能治愈乳腺癌又能维持女性形体美，保持较高的生活质量，是早期乳腺癌理想治疗方案。
参 考 文 献
［1］ Edith A, Perez MD.乳腺癌靶向治疗［C］.美国临床肿瘤学会（AS-CO）第四十届年会,2004.
［2］ Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer［J］.N Engl J Med,2002,347(16):1233-1241.
［3］ Beck NE,Bradburn MJ,Vincenti AC, et al. Detection of residual disease following breast conserving surgery［J］.Br J sug,1998,85(9)：1273-1276.
［4］ Singletary SE.Surgical margins in patients with early-stage breast cancer treated with breast conservation therapy［J］.Am J Surg,2002,184(5):383-393.
［5］ 宣立学,张保宁.保乳术在乳腺癌治疗中的应用［J］.中国实用外科杂志,2003,23(10):589-591.
［6］ Jacobson JA,Danforth DN,Cowan KH,et al.Ten-year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage Ⅰ and Ⅱ breast cancer［J］.N Engl J Med,1995,332(14):907-911.
［7］ Veronesi U,Cascinelli N,Mariani L,et al.Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-con serving surgery with radical mastectomy for earbreast cancer［J］.N Engl J Med,2002,347:1227-1232.
［8］ Fisher B,Anderson S,Redmond CK,et al. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trialcomparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer［J］.N Engl J Med,1995,333(22):1456-1461.
（收稿日期：2011-10-10）
（本文编辑：王宇）