乳腺癌改良根治术中保留胸前神经的临床价值

来源 :中国社区医师·医学专业 | 被引量 : 0次 | 上传用户:yelangqishi
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  现在认为,乳腺癌是一种全身性疾病,手术范围的扩大并不能改善患者的预后。Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌普遍采用改良根治术或保乳手术,手术范围的缩小,减少了术后并发症,提高了患者的生存质量。手术好似越来越简单,实际上是越来越精细。过去行腋窝清扫时对ATN缺乏认识和重视,术后引起不同程度的胸大肌、胸小肌萎缩,术后胸肌外形和生活质量都受较大影响。2008年以来,在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术时尽量保留ATN,取得了良好的临床应用效果。通过回顾性随访,与以往未注意保留ATN的病例进行对比,具有明显的统计学意义。
  资料与方法
  2008年以來行乳腺癌改良根术300例,年龄32~73岁,按国际抗癌联盟(UICC)临床分期标准:Ⅰ期98例,Ⅱ期202例,均实施Auch incloss术,有效保留ATN 279例,未能保留21例。
  手术方法:皮瓣分离后将乳腺、胸大肌筋膜自胸大肌切离,在胸大肌外缘中上1/3处仔细解剖,可见胸外侧神经穿过胸小肌或绕胸小肌外缘进入胸大肌外上,有血管伴行,刺激此神经,可见胸大肌收缩;把胸大肌向外上方牵开,清扫Rotters淋巴结,注意保留胸肩峰血管。清扫Rotters淋巴结、锁骨下及胸小肌内侧缘淋巴结有困难时,可行胸大肌开窗[1],沿第2肋软骨上缘劈开胸大肌,外侧至肱骨结节附近,内侧至第2肋软骨胸骨旁,用小型自动撑开器牵开胸大肌,显露深面胸小肌,很易解剖显露位于胸小肌内侧的胸内侧神经。这样,就可在直视下清扫胸肌间及锁骨下区淋巴结,胸内侧神经也更容易保护。
  胸大肌萎缩评价标准[2]:胸大肌萎缩程度:术后3个月、6个月、12个月B超检查胸大、小肌萎缩情况,轻度胸大肌萎缩为胸大肌厚度缩小至自身健侧胸大肌2/3,重度胸大肌萎缩为胸大肌厚度缩小至自身健侧胸大肌1/3以下。
  结果
  279例有效保护ATN的患者,术后3、6、12个月随访、评价,所有患者患侧胸肌无萎缩,外形良好,患肢负重、运动良好。21例肯定未保留ATN的患者,患侧胸大肌术后3个月即有轻度肌萎缩,术后1年,18例胸肌已达到重度萎缩程度。
  同时,对2000~2008年行乳腺癌改良根治术,不能肯定是否保留了ATN,尚存活且愿意接受监测、评价的197名患者回顾性进行了患侧胸肌评价,胸肌正常61例(31%),轻度萎缩23例(11.6%),重度萎缩的113例(57.3%)。见表1和表2。
  表1 保留ATN与未保留ATN术后
  胸肌萎缩情况[例(%)]
  组别 例数 重度萎缩
  保留ATN组 279 0
  切断/切除组 21 18(85.7)
   注:两组比较,P<0.01。
  表2 保留ATN与不能肯定是否保留了
  ATN术后胸肌萎缩情况[例(%)]
  组别 例数 重度萎缩
  保留ATN组 279 0
  不能肯定是否保留ATN组 197 113(57.3)
   注:两组比较,P<0.01。讨论
  常规改良根治术虽保留了胸大、小肌,腋窝清扫时由于未强调保留ATN,术中常被切断/切除,导致已保留的胸大、小肌产生不同程度萎缩,影响局部美观,损害患肢功能,严重影响病人术后生活质量,违背了改良根治术设计者的初衷[3]。从分析资料显示,可随访的未注意保留ATN术式,即不能肯定是否保留ATN的197名患者中,发生重度胸肌萎缩113例(57.3%),而实施注意保留ATN术式后,成功保留比例93%(279/300),这些患者未发生肌萎缩,有明显的统计学意义,有重要的临床价值。
  ATN的解剖:根据ATN的实际位置及支配胸大肌的部位,将其分为胸内侧神经及胸外侧神经。前者起源于臂丛外侧束,与胸肩峰动脉胸肌支并行,走行于胸小肌的内侧,支配胸大肌内侧部,神经主干经胸小肌起始部深面下行,分支进入胸大肌有3种情况:①绕过胸小肌的上缘;②穿过胸小肌上1/3与中1/3处;③绕过胸小肌的下缘。这些分支的行程均与胸小肌有密切关系,极少发现变异。后者起源于臂丛内侧束,转行于胸小肌的外侧,支配胸大肌的外侧。
  保留ATN在乳腺癌改良根治术的可行性和意义。乳腺癌改良根治术的术式有多种,但都要求保留胸大肌。但以往没有强调对胸前神经的保护,胸大肌术后往往萎缩,不能保持胸部美观并经常出现上肢感觉障碍,失去了保留胸大肌的意义。我们的经验是,只要充分游离胸大肌外缘并提起胸大肌,胸肩峰动脉胸肌支及伴行的胸前神经内侧支和Rotters淋巴结清扫就能在直视下,很容易完成手术。在清扫胸肌间、锁骨下、胸小肌内侧缘淋巴结有困难时,用胸大肌开窗法很容易做到清扫、保神经两不误。
  总之,在乳腺癌手术中有意保留ATN,完全可以防止胸大肌萎缩,患者生活质量提高,切实达到了仿根治术设计者的初衷,有重要的临床价值。术者有了保护的意识并认识它的重要性、合理性,充分掌握功能神经的解剖关系,操作时耐心轻柔,完全意义上的保留ATN是不难的。
  参考文献
  1 刘锦平,王孙庆,夏天.保留ATN的改良乳癌根治技术.普外基础与临床杂志,1996,2:82.
  2 李金茂,鲁建国,何显力,等.乳腺癌术中保留胸前神经、助间臂神经的临床意义.现代肿瘤医学,2010,18(5):929-931.
  3 林舜国.乳腺癌术中保留功能神经的策略和思考.中华普通外科学文献(电子版),2009,3:271-273.
  
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