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【摘要】 探讨解剖锁定接骨板内固定在治疗肱骨近端骨折中的临床应用价值。方法：回顾性分析我院2007年1月至2009年12月收治的肱骨近端骨折患者76例，其中经解剖锁定接骨板内固定术治疗的38例为观察组，同期另38例采用传统中医非手术治疗，将两组治疗效果及临床康复数据分析统计。结果：患者随访6个月～2年不等，按Neer功能评定标准进行评分，两组比较有显著差异 (P<0.01)结论：解剖锁定接骨板内固定治疗肱骨近端骨折，具有固定牢固、术后利于功能锻炼等特点，具有显著临床意义。。
【关键词】 锁定钢板；肱骨近端骨折；应用分析
肱骨骨折多由直接暴力和间接暴力所引起，暴力经前臂或肘部传至各部位。由于肱骨近端邻近肩关节,骨折往往累及肩关节内结构,属于关节内骨折,其特点与四肢长管状骨不同,治疗方式不对可影响病人肩关节功能,造成肩关节功能障碍.由于生活交通工具的转变，本病呈升高趋势。该病治疗方法多样，主要为手术治疗和非手术治疗两大类，下面就我院解剖锁定接骨板内固定治疗肱骨近端骨折及非手术治疗方法进行对比，分析报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2007年1月至2009年12月收治的肱骨近端骨折患者76例，其中经锁定钢板内固定术治疗（观察组）38例，其中男21例，女17例。年龄14~64岁，平均39岁。致病原因中，摔伤16例，车祸伤12例，铁器伤7例，坠落伤3例。按Neer分型，Ⅲ型22例，Ⅳ型12例，V型4例。受伤时间为1~8 h不等.经非手术治疗（对照组）38例，男22例，女16例。年龄18~64岁，平均41岁。致病原因中，摔伤16例，车祸伤11例，铁器伤9例，坠落伤2例。按Neer分型，Ⅲ型21例，Ⅳ型13例，V型4例。受伤时间为0.5~8 h不等.两组从年龄、性别、分型等方面比较差异不大（P>0.05），具可比性。
1.2临床表现
肱骨近端骨局部常出现瘀斑，左上臂纵轴叩击时疼痛，骨折处有锐角，患肢较健侧略短，可出现畸形骨擦音。功能丧失，患者常将前臂依附于胸壁。
1.3Neer四部分类法
将肱骨上端肱骨头,大结节,小结节和肱骨上端相互移位程度分6个基本类型，移位>1 cm或成角> 45°,否则不能认为是移位骨块。其中III型：骨干移位骨折外科颈骨折。骨折移位大於l厘米或成角畸形大於45°。IV型：大结节骨折 大结节骨折且移位大於l厘米以上。V型：小结节移位骨折 可为单独小结节撕脱骨折，移位大於1厘米以上，即属"二部分骨折"。
1.4手术适应症
2型手法复位失败；3型有明显外科颈骨折合并大结节骨折；解剖颈骨折合并大结节骨折。充分术前准备(1周)，开放复位、解剖钢板固定。 4型根据具体情况，行解剖钢板内固定或假体置换。
1.5治疗方法
1.5.1解剖锁定接骨板内固定治疗
患者采用劲、臂丛或者全身麻醉，取仰卧位，取胸大肌三角肌肌间沟入路，直视下复位骨折，用克氏针临时固定，沿三角肌及胸大肌间隙分离，保护头静脉。在三角肌内侧缘分离头静脉并向内侧牵开，三角肌拉向外侧，显露肩关节和肱骨近端，充分暴露术野，清理断端嵌入软组织及血凝块，C臂透视证实骨折复位满意，然后将LPHP 钢板置于肱骨近端外侧，避开临时应用的克氏针，安放钢板于肱骨大结节顶点下0.5 cm，结节间沟后1.0 cm，维持复位。调节近端锁定孔的方向以锁定各个骨折块。打入远端螺钉，同时拔出临时应用的克氏针。再次透视观察肩关节及肱骨中上段，缝合前检查内固定的可靠性和功能情况。术后常规应用抗生素7~10 d。术后三角巾曲肘90°位固定。术后3 d行关节功能锻炼，术后2周做肩关节摆动锻炼，术后3周可做肩关节上举等锻炼。术后定期复查X线根据复查骨痂形成情况，决定负重时间。
1.5.2非手术治疗
采取中医闭合手法复位配合内服中药及熏蒸理疗（具体略）
1.6疗效评估
采用Neer评分以及简易肩关节测验(SST)问卷评估,取百分制，疼痛35分，功能30分，活动度(ROM)25分，解剖位置10分，90~100分为优，80~89分为良，70~79分为可，< 70分为差[1]。观察肩关节活动范围,肌力情况
1.7统计学方法
采用SPSS13.0统计学处理，进行t 检验，以P<0.01为有统计学意义。
2结果
患者随访6个月~2年不等，观察组均无臂丛神经损伤及肱骨头缺血性坏死等并发症，未出现内固定移位情况。对照组有2例出现骨折移位。
3讨论
肱骨近端骨折治疗不当会影响患者的生活质量。大多数肱骨近端骨折移位和成角不明显的NeerⅠ、Ⅱ型不需要手术治疗[2]，而Ⅲ、Ⅳ型的骨折伴有明显的骨折移位和肩袖损伤，内固定技术固定不够坚固。此时只有使用锁定内固定装置提供更坚强的固定[3]，肱骨头的上半部分及大结节的后侧部分为骨质最强处，可作为内固定部位。尽量避免内侧剥离及损伤二头肌间沟内的旋肱前动脉上升支以保护肱骨头血运。
锁定接骨板和螺钉形成内固定支架，具有很强的几何整体稳定性。通过带锁螺钉与钢板的稳定来对骨折块整体进行加压从而提供高强度稳定的内固定，避免初期及继发复位的丢失。临床实践发现，测量钻孔的深度时应选择合适长度的锁定螺钉，用扭力限制电钻接口将螺钉钻入并进行锁定，钻速应较慢。术中可根据患者的病情增加锁定螺钉，动作尽量轻柔；尽量保持关节面的完整性、对于肩袖损伤的患者，手术时除将大关节复位固定，还应注意肩袖的修复、为避免肩关节粘连僵硬，提高患者的生活质量，术后应早期功能锻炼。
通过两组对比，观察组并无并发症的发生，但我们应看到，肱骨头坏死是肱骨近端四部骨折的常见并发症，在骨折移位危及肱骨头血运时容易发生[4]，而且肱骨近端骨折多发生在老年骨质疏松病人，骨折压缩后继发大量骨缺损。所以临床上应根据肱骨近端不同骨密度，针对性选择固定，配合低剖面、解剖锁定接骨板而减少内固定断裂。
参考文献
[1]Charles S Neer.Displaced proximal humeral fracture.part I.Classificatin and evaluation[J]. Bone Joint Surg(Am),1970,52(6):1077-1089.
[2]汪国栋,黄继锋,蔡贤华,等.肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折近期疗效观察[J].临床外科杂志,2008,16(1):42-43.
[3]张殿英,杨明,徐海林.ＬＣＰ治疗肱骨近端骨折［J］.中国矫形外科杂志，2004,14:1055-1057.
[4]Hertel R,Hempfing A, Stiehler M,et al. Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus［J］. J Shoulder Elbow Surg，2004,13:427–433.
【关键词】 锁定钢板；肱骨近端骨折；应用分析
肱骨骨折多由直接暴力和间接暴力所引起，暴力经前臂或肘部传至各部位。由于肱骨近端邻近肩关节,骨折往往累及肩关节内结构,属于关节内骨折,其特点与四肢长管状骨不同,治疗方式不对可影响病人肩关节功能,造成肩关节功能障碍.由于生活交通工具的转变，本病呈升高趋势。该病治疗方法多样，主要为手术治疗和非手术治疗两大类，下面就我院解剖锁定接骨板内固定治疗肱骨近端骨折及非手术治疗方法进行对比，分析报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2007年1月至2009年12月收治的肱骨近端骨折患者76例，其中经锁定钢板内固定术治疗（观察组）38例，其中男21例，女17例。年龄14~64岁，平均39岁。致病原因中，摔伤16例，车祸伤12例，铁器伤7例，坠落伤3例。按Neer分型，Ⅲ型22例，Ⅳ型12例，V型4例。受伤时间为1~8 h不等.经非手术治疗（对照组）38例，男22例，女16例。年龄18~64岁，平均41岁。致病原因中，摔伤16例，车祸伤11例，铁器伤9例，坠落伤2例。按Neer分型，Ⅲ型21例，Ⅳ型13例，V型4例。受伤时间为0.5~8 h不等.两组从年龄、性别、分型等方面比较差异不大（P>0.05），具可比性。
1.2临床表现
肱骨近端骨局部常出现瘀斑，左上臂纵轴叩击时疼痛，骨折处有锐角，患肢较健侧略短，可出现畸形骨擦音。功能丧失，患者常将前臂依附于胸壁。
1.3Neer四部分类法
将肱骨上端肱骨头,大结节,小结节和肱骨上端相互移位程度分6个基本类型，移位>1 cm或成角> 45°,否则不能认为是移位骨块。其中III型：骨干移位骨折外科颈骨折。骨折移位大於l厘米或成角畸形大於45°。IV型：大结节骨折 大结节骨折且移位大於l厘米以上。V型：小结节移位骨折 可为单独小结节撕脱骨折，移位大於1厘米以上，即属"二部分骨折"。
1.4手术适应症
2型手法复位失败；3型有明显外科颈骨折合并大结节骨折；解剖颈骨折合并大结节骨折。充分术前准备(1周)，开放复位、解剖钢板固定。 4型根据具体情况，行解剖钢板内固定或假体置换。
1.5治疗方法
1.5.1解剖锁定接骨板内固定治疗
患者采用劲、臂丛或者全身麻醉，取仰卧位，取胸大肌三角肌肌间沟入路，直视下复位骨折，用克氏针临时固定，沿三角肌及胸大肌间隙分离，保护头静脉。在三角肌内侧缘分离头静脉并向内侧牵开，三角肌拉向外侧，显露肩关节和肱骨近端，充分暴露术野，清理断端嵌入软组织及血凝块，C臂透视证实骨折复位满意，然后将LPHP 钢板置于肱骨近端外侧，避开临时应用的克氏针，安放钢板于肱骨大结节顶点下0.5 cm，结节间沟后1.0 cm，维持复位。调节近端锁定孔的方向以锁定各个骨折块。打入远端螺钉，同时拔出临时应用的克氏针。再次透视观察肩关节及肱骨中上段，缝合前检查内固定的可靠性和功能情况。术后常规应用抗生素7~10 d。术后三角巾曲肘90°位固定。术后3 d行关节功能锻炼，术后2周做肩关节摆动锻炼，术后3周可做肩关节上举等锻炼。术后定期复查X线根据复查骨痂形成情况，决定负重时间。
1.5.2非手术治疗
采取中医闭合手法复位配合内服中药及熏蒸理疗（具体略）
1.6疗效评估
采用Neer评分以及简易肩关节测验(SST)问卷评估,取百分制，疼痛35分，功能30分，活动度(ROM)25分，解剖位置10分，90~100分为优，80~89分为良，70~79分为可，< 70分为差[1]。观察肩关节活动范围,肌力情况
1.7统计学方法
采用SPSS13.0统计学处理，进行t 检验，以P<0.01为有统计学意义。
2结果
患者随访6个月~2年不等，观察组均无臂丛神经损伤及肱骨头缺血性坏死等并发症，未出现内固定移位情况。对照组有2例出现骨折移位。
3讨论
肱骨近端骨折治疗不当会影响患者的生活质量。大多数肱骨近端骨折移位和成角不明显的NeerⅠ、Ⅱ型不需要手术治疗[2]，而Ⅲ、Ⅳ型的骨折伴有明显的骨折移位和肩袖损伤，内固定技术固定不够坚固。此时只有使用锁定内固定装置提供更坚强的固定[3]，肱骨头的上半部分及大结节的后侧部分为骨质最强处，可作为内固定部位。尽量避免内侧剥离及损伤二头肌间沟内的旋肱前动脉上升支以保护肱骨头血运。
锁定接骨板和螺钉形成内固定支架，具有很强的几何整体稳定性。通过带锁螺钉与钢板的稳定来对骨折块整体进行加压从而提供高强度稳定的内固定，避免初期及继发复位的丢失。临床实践发现，测量钻孔的深度时应选择合适长度的锁定螺钉，用扭力限制电钻接口将螺钉钻入并进行锁定，钻速应较慢。术中可根据患者的病情增加锁定螺钉，动作尽量轻柔；尽量保持关节面的完整性、对于肩袖损伤的患者，手术时除将大关节复位固定，还应注意肩袖的修复、为避免肩关节粘连僵硬，提高患者的生活质量，术后应早期功能锻炼。
通过两组对比，观察组并无并发症的发生，但我们应看到，肱骨头坏死是肱骨近端四部骨折的常见并发症，在骨折移位危及肱骨头血运时容易发生[4]，而且肱骨近端骨折多发生在老年骨质疏松病人，骨折压缩后继发大量骨缺损。所以临床上应根据肱骨近端不同骨密度，针对性选择固定，配合低剖面、解剖锁定接骨板而减少内固定断裂。
参考文献
[1]Charles S Neer.Displaced proximal humeral fracture.part I.Classificatin and evaluation[J]. Bone Joint Surg(Am),1970,52(6):1077-1089.
[2]汪国栋,黄继锋,蔡贤华,等.肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折近期疗效观察[J].临床外科杂志,2008,16(1):42-43.
[3]张殿英,杨明,徐海林.ＬＣＰ治疗肱骨近端骨折［J］.中国矫形外科杂志，2004,14:1055-1057.
[4]Hertel R,Hempfing A, Stiehler M,et al. Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus［J］. J Shoulder Elbow Surg，2004,13:427–433.