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[摘要] 目的 探讨椎弓根螺钉内固定与椎间植骨融合器联合应用治疗腰椎滑脱症的临床疗效。方法 68例腰椎滑脱症患者，年龄35～79岁，平均51.8岁，行腰椎后路病变节段附件切除椎管减压，椎弓根螺钉内固定，自体椎间植骨融合。随访1～7年，观察JOA评分、融合情况、临床症状缓解情况、并发症等。结果 所有患者临床症状都有不同程度的缓解。术后、术后1年及最终随访时临床恢复率分别为73.53%、82.35%和85.29%。最后一次随访的融合率达98.53%，1例未观察到可靠的融合，并在术后3年出现内固定的断裂而再次手术。围手术期并发症发生率为8.82%，远期并发症发生率为4.41%。结论 椎弓根螺钉内固定与椎间植骨融合器联合应用治疗腰椎滑脱症临床疗效满意，并发症少，值得临床推广。
[关键词] 椎弓根螺钉固定；椎间植骨融合器；腰椎滑脱
[中图分类号] R684.7 [文献标识码] B[文章编号] 2095-0616（2011）08-55-02
腰椎滑脱症在临床上较为常见，也是引起下腰痛的主要原因。随着脊柱外科技术的发展，腰椎滑脱的治疗方式也得到不断的发展，但其核心治疗原则仍不变—彻底解除神经根压迫，滑脱椎体复位及椎间的骨性融合[1]。笔者所在医院自2006年起应用椎弓根螺钉内固定与椎间植骨融合器联合治疗腰椎滑脱病78例，取得了满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年3月～2010年4月笔者所在医院应用椎弓根螺钉内固定与椎间植骨融合器联合应用治疗腰椎滑脱患者68例，其中男37例，女31例；年龄35～79岁，平均51.8岁；病程10个月～8年。L3/43例，L4/546例，L5/S119例；滑脱程度按Meyerding分类：Ⅰ°6例，Ⅱ°26例，Ⅲ°32例，Ⅳ°4例。其中36例为椎弓峡部崩裂，32例为腰椎退行性滑脱。所有病例均表现下腰痛，腰部活动受限，久站或行走后加重。入院时平均JOA评分6.2分（4～9分）。68例患者术前均常规摄正、侧、斜位片以了解峡部情况，57例行MRI检查以判定椎管狭窄、腰椎稳定性、腰椎间盘病理状态及神经受压等情况，并对腰椎滑脱程度进行评估。
1.2 手术方法
采用全麻或连续硬膜外麻醉，俯卧于脊柱手术台上，以融合间隙为中心，采用腰椎后正中入路。准确后路置入椎弓根螺钉后，完整切除滑脱间隙双侧上下关节突及滑脱腰椎的椎板，充分减压；完整切除病变椎板及上下终板；使用专用撑开器撑开间隙，恢复间隙高度并保持前纵韧带及纤维环的适当张力；将切除的附件骨修剪成5mm左右大小的植骨块，填塞入钛合金多孔螺纹状椎间融合器；向对侧轻轻牵开硬膜囊及神经根，将融合器45°斜向椎间隙隧道，再使用椎弓根螺钉后路适当加压，稳定融合器。术后2周内绝对卧硬板床休息，2周后在外固定支架保护下渐进性下地活动，3个月恢复日常活动，术后6个月复查X线片确认骨融合发生后方可允许患者参加稍剧烈的体育活动或体力劳动。
1.3 疗效评价
①临床疗效判定：术前、术后及随访时进行JOA评分，临床恢复率用公式计算[临床恢复率=（术后或随访时JOA评分-术前JOA评分）/（29-术前JOA评分）×100%]；②骨融合的判定：随访时摄前后位片、侧位片及动力位片，X线片上见到椎体间骨密度增加，并持续不被吸收，椎体间骨桥的形成，无内固定断裂松动，无动力位不稳。③结果判定：临床恢复率＞75%为优，50%～74%为良，25%～49%为中，0%～24%或JOA评分低于术前的为差。
2 结果
本组腰椎滑脱患者68例，手术时间平均（168±13）min，手术平均出血量（500±22）mL。所有病例均未出现严重并发症，并在术后有不同程度的神经功能恢复及临床症状的缓解，术后、术后1年及最终随访时临床恢复率分别为73.53%、82.35%和85.29%。术后随访1～7年，无1例神经症状较出院时加重，1例未观察到可靠的融合，并在术后3年出现内固定的断裂而再次手术，再次手术后效果满意，最后一次随访时融合率达98.53%。本组病例围手术期并发症发生率为8.82%。术中有1例病例发生螺钉松动或椎弓根骨折，硬脊膜损伤出现脑脊液漏2例，术后感染2例，一过性神经损害1例，无永久性神经损害。本组随访期并发症发生率为4.41%。3例患者在术后1.5～2年出现迟发深部感染，出现窦道形成，螺钉外露，但X线片及CT显示患者植骨块都已融合，经清创、持续冲洗、引流、内固定取出术，术后加强抗炎，最终效果满意。
3 讨论
腰椎滑脱症患者首选非手术治疗方式。经严格保守治疗无效者，应行手术治疗，手术适应证为：患者反复发作的下腰痛，症状严重影响工作生活，并发神经根或马尾的受压或牵拉症状，经过保守治疗无效，并排除其他疾病[2]。彻底解除神经根压迫、滑脱椎体复位及椎间的骨性融合是手术治疗的根本目的。滑脱椎间的骨性融合成功是稳定脊柱的永久性措施，只进行减压而不进行滑脱椎体的植骨融合，术后椎体滑脱程度必然会加重[3]。目前腰椎融合有多种方法，如后路后外侧融合、后路椎间融合（自体髂骨植骨或异体骨或原位脊柱附件骨）、前路椎间融合及各种植骨技术的组合。有关各种植骨融合内固定的报道很多，但对于各种植骨方式的融合率及疗效尚存争论[4-7]。后路椎间融合的优势是仅从单一入路即可完成各种角度植骨，减少了手术时间和经腹手术的并发症，本组68例结果也证实这点。曾做过腹部手术后造成粘连，无法进行前路手术者应选择后路椎间融合。
植骨融合是手术治疗的最终目的，同时也是防止复位后再滑脱、防止内固定器械断裂的关键[8]。国外学者的研究也进一步证实了椎弓根器械固定辅助融合具有更好的疗效，对于滑脱椎体复位和恢复矢状面的平衡具有重要的意义[9]。椎间融合的优点：椎间植骨融合使腰椎获得最大稳定性；椎体间接触面积大，提供理想的植骨床；可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，因而有利于神經根减压；重力产生的纵向压应力可促进植骨后椎体间发生骨性融合[5]。但部分学者认为椎间植骨手术技术要求高、手术时间长、出血多、术中对组织破坏较大[10]。
充分减压、良好的融合加上适当的内固定，获得坚强的骨性融合，是手术治疗腰椎滑脱症、重建脊柱的稳定性的可靠手段。本组68例患者使用椎弓根螺钉内固定与椎间植骨融合器联合治疗，术后随访融合率达98.53%。本术式可作为治疗腰椎滑脱症的理想方法之一，术前应充分评估椎体滑脱的程度和椎管、神经根受压的情况，参考影像学检查，结合患者的身体条件和治疗要求，才能制定出合理的手术方案，取得满意的疗效。
[参考文献]
[1] 杨双石，刘景发. 腰椎滑脱症不同术式治疗的疗效分析（附84例报告）[J]. 中国矫形外科杂志，2000，7（4）：404-405.
[2] Parisni P，Di Silvestre M，Greggi T，et al. Citcumferential fusion by posterior approach in lumbosacral instability with or without pedicle screw fixation：a comparison of methods[J]. Chir Organi Mov，2001，86（2）：127-142.
[3] Miura Y，Imagama S，Yoda M，et al. Is local bone viable as a source of bone graft in posterior lumbar interbody fusion?[J]. Spine，2003，28（20）：2386-2389.
[4] 李波，罗春山，赵筑川，等. 植骨融合内固定治疗退变性腰椎滑脱症[J]. 江苏医药，2007，33（7）：745.
[5] 黄民锋，陈锋，许建文，等. 后路减压植骨融合3D脊柱内固定系统治疗腰椎滑脱症[J]. 中国矫形外科杂志，2007，15（7）：551-553.
[6] 李危石，陈仲强，郭昭庆，等. 椎间植骨融合与横突间植骨融合治疗腰椎滑脱症的比较[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2005，15（1）： 20-23.
[7] Madan S，Boeree NR. Outcome of posterior interbody fusion versus posterolateral fusion for spondylolytic spondylolisthesis[J]. Spine，2002，27（14）：1536-1542.
[8] 张怀成，李程，王太平，等. 后路选择性减压RF器械复位内固定椎体间植骨融合治疗腰椎滑脱症[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2008，18（2）：108-110.
[9] Kanayama M，HashimotoT，Shigenobu K，et al. Non fusion surgery for degenerative spondylolisthesis using artificial ligament stabilization：surgical indication and clinical results[J]. Spine，2005，30（5）：588-592.
[10] 蔡国强，孔祥清，赵晓伟，等. 后路减压椎弓根螺钉内固定椎体间自体骨植骨术治疗腰椎滑脱症疗效观察[J]. 济宁医学院学报，2007，30（4）：311-312.
（收稿日期：2011-02-13）
[关键词] 椎弓根螺钉固定；椎间植骨融合器；腰椎滑脱
[中图分类号] R684.7 [文献标识码] B[文章编号] 2095-0616（2011）08-55-02
腰椎滑脱症在临床上较为常见，也是引起下腰痛的主要原因。随着脊柱外科技术的发展，腰椎滑脱的治疗方式也得到不断的发展，但其核心治疗原则仍不变—彻底解除神经根压迫，滑脱椎体复位及椎间的骨性融合[1]。笔者所在医院自2006年起应用椎弓根螺钉内固定与椎间植骨融合器联合治疗腰椎滑脱病78例，取得了满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年3月～2010年4月笔者所在医院应用椎弓根螺钉内固定与椎间植骨融合器联合应用治疗腰椎滑脱患者68例，其中男37例，女31例；年龄35～79岁，平均51.8岁；病程10个月～8年。L3/43例，L4/546例，L5/S119例；滑脱程度按Meyerding分类：Ⅰ°6例，Ⅱ°26例，Ⅲ°32例，Ⅳ°4例。其中36例为椎弓峡部崩裂，32例为腰椎退行性滑脱。所有病例均表现下腰痛，腰部活动受限，久站或行走后加重。入院时平均JOA评分6.2分（4～9分）。68例患者术前均常规摄正、侧、斜位片以了解峡部情况，57例行MRI检查以判定椎管狭窄、腰椎稳定性、腰椎间盘病理状态及神经受压等情况，并对腰椎滑脱程度进行评估。
1.2 手术方法
采用全麻或连续硬膜外麻醉，俯卧于脊柱手术台上，以融合间隙为中心，采用腰椎后正中入路。准确后路置入椎弓根螺钉后，完整切除滑脱间隙双侧上下关节突及滑脱腰椎的椎板，充分减压；完整切除病变椎板及上下终板；使用专用撑开器撑开间隙，恢复间隙高度并保持前纵韧带及纤维环的适当张力；将切除的附件骨修剪成5mm左右大小的植骨块，填塞入钛合金多孔螺纹状椎间融合器；向对侧轻轻牵开硬膜囊及神经根，将融合器45°斜向椎间隙隧道，再使用椎弓根螺钉后路适当加压，稳定融合器。术后2周内绝对卧硬板床休息，2周后在外固定支架保护下渐进性下地活动，3个月恢复日常活动，术后6个月复查X线片确认骨融合发生后方可允许患者参加稍剧烈的体育活动或体力劳动。
1.3 疗效评价
①临床疗效判定：术前、术后及随访时进行JOA评分，临床恢复率用公式计算[临床恢复率=（术后或随访时JOA评分-术前JOA评分）/（29-术前JOA评分）×100%]；②骨融合的判定：随访时摄前后位片、侧位片及动力位片，X线片上见到椎体间骨密度增加，并持续不被吸收，椎体间骨桥的形成，无内固定断裂松动，无动力位不稳。③结果判定：临床恢复率＞75%为优，50%～74%为良，25%～49%为中，0%～24%或JOA评分低于术前的为差。
2 结果
本组腰椎滑脱患者68例，手术时间平均（168±13）min，手术平均出血量（500±22）mL。所有病例均未出现严重并发症，并在术后有不同程度的神经功能恢复及临床症状的缓解，术后、术后1年及最终随访时临床恢复率分别为73.53%、82.35%和85.29%。术后随访1～7年，无1例神经症状较出院时加重，1例未观察到可靠的融合，并在术后3年出现内固定的断裂而再次手术，再次手术后效果满意，最后一次随访时融合率达98.53%。本组病例围手术期并发症发生率为8.82%。术中有1例病例发生螺钉松动或椎弓根骨折，硬脊膜损伤出现脑脊液漏2例，术后感染2例，一过性神经损害1例，无永久性神经损害。本组随访期并发症发生率为4.41%。3例患者在术后1.5～2年出现迟发深部感染，出现窦道形成，螺钉外露，但X线片及CT显示患者植骨块都已融合，经清创、持续冲洗、引流、内固定取出术，术后加强抗炎，最终效果满意。
3 讨论
腰椎滑脱症患者首选非手术治疗方式。经严格保守治疗无效者，应行手术治疗，手术适应证为：患者反复发作的下腰痛，症状严重影响工作生活，并发神经根或马尾的受压或牵拉症状，经过保守治疗无效，并排除其他疾病[2]。彻底解除神经根压迫、滑脱椎体复位及椎间的骨性融合是手术治疗的根本目的。滑脱椎间的骨性融合成功是稳定脊柱的永久性措施，只进行减压而不进行滑脱椎体的植骨融合，术后椎体滑脱程度必然会加重[3]。目前腰椎融合有多种方法，如后路后外侧融合、后路椎间融合（自体髂骨植骨或异体骨或原位脊柱附件骨）、前路椎间融合及各种植骨技术的组合。有关各种植骨融合内固定的报道很多，但对于各种植骨方式的融合率及疗效尚存争论[4-7]。后路椎间融合的优势是仅从单一入路即可完成各种角度植骨，减少了手术时间和经腹手术的并发症，本组68例结果也证实这点。曾做过腹部手术后造成粘连，无法进行前路手术者应选择后路椎间融合。
植骨融合是手术治疗的最终目的，同时也是防止复位后再滑脱、防止内固定器械断裂的关键[8]。国外学者的研究也进一步证实了椎弓根器械固定辅助融合具有更好的疗效，对于滑脱椎体复位和恢复矢状面的平衡具有重要的意义[9]。椎间融合的优点：椎间植骨融合使腰椎获得最大稳定性；椎体间接触面积大，提供理想的植骨床；可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，因而有利于神經根减压；重力产生的纵向压应力可促进植骨后椎体间发生骨性融合[5]。但部分学者认为椎间植骨手术技术要求高、手术时间长、出血多、术中对组织破坏较大[10]。
充分减压、良好的融合加上适当的内固定，获得坚强的骨性融合，是手术治疗腰椎滑脱症、重建脊柱的稳定性的可靠手段。本组68例患者使用椎弓根螺钉内固定与椎间植骨融合器联合治疗，术后随访融合率达98.53%。本术式可作为治疗腰椎滑脱症的理想方法之一，术前应充分评估椎体滑脱的程度和椎管、神经根受压的情况，参考影像学检查，结合患者的身体条件和治疗要求，才能制定出合理的手术方案，取得满意的疗效。
[参考文献]
[1] 杨双石，刘景发. 腰椎滑脱症不同术式治疗的疗效分析（附84例报告）[J]. 中国矫形外科杂志，2000，7（4）：404-405.
[2] Parisni P，Di Silvestre M，Greggi T，et al. Citcumferential fusion by posterior approach in lumbosacral instability with or without pedicle screw fixation：a comparison of methods[J]. Chir Organi Mov，2001，86（2）：127-142.
[3] Miura Y，Imagama S，Yoda M，et al. Is local bone viable as a source of bone graft in posterior lumbar interbody fusion?[J]. Spine，2003，28（20）：2386-2389.
[4] 李波，罗春山，赵筑川，等. 植骨融合内固定治疗退变性腰椎滑脱症[J]. 江苏医药，2007，33（7）：745.
[5] 黄民锋，陈锋，许建文，等. 后路减压植骨融合3D脊柱内固定系统治疗腰椎滑脱症[J]. 中国矫形外科杂志，2007，15（7）：551-553.
[6] 李危石，陈仲强，郭昭庆，等. 椎间植骨融合与横突间植骨融合治疗腰椎滑脱症的比较[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2005，15（1）： 20-23.
[7] Madan S，Boeree NR. Outcome of posterior interbody fusion versus posterolateral fusion for spondylolytic spondylolisthesis[J]. Spine，2002，27（14）：1536-1542.
[8] 张怀成，李程，王太平，等. 后路选择性减压RF器械复位内固定椎体间植骨融合治疗腰椎滑脱症[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2008，18（2）：108-110.
[9] Kanayama M，HashimotoT，Shigenobu K，et al. Non fusion surgery for degenerative spondylolisthesis using artificial ligament stabilization：surgical indication and clinical results[J]. Spine，2005，30（5）：588-592.
[10] 蔡国强，孔祥清，赵晓伟，等. 后路减压椎弓根螺钉内固定椎体间自体骨植骨术治疗腰椎滑脱症疗效观察[J]. 济宁医学院学报，2007，30（4）：311-312.
（收稿日期：2011-02-13）