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[摘 要] 目的：评价早期肝硬化患者凝血功能的改变和血栓弹力图（TEG）在早期诊断肝硬化病人凝血功能障碍中的作用。方法：选取103例确诊为早期肝硬化的患者和60例健康体检者，所有实验者在住院期间均作常规凝血试验和TEG检测。结果：常规凝血功能检测与健康对照组无显著性差异，而血栓弹力图检测（R，K，Angle，CL）与健康对照组有显著性差异（P<0.05）。结论：TEG指标能更加敏感地反映早期肝硬化患者的凝血功能障碍。
[关键词] 早期肝硬化；血栓弹力图（TEG）；凝血指标
中图分类号： R575.2 文献标识码： A 文章编号：2095-5200（2014）06-039-02
早期肝硬化是指肝实质广泛破坏，弥漫性纤维增生，被分隔的肝细胞团呈不同程度的再生及假小叶形成。此时纤维间隔宽大疏松，改建尚不充分。早期肝硬化是各种慢性肝病由肝纤维化向肝硬化发展的早期阶段，早期诊治对患者预后及病程转归有重要意义[1]。但是，当肝硬化病情处于早期时，由于肝脏具有较强的代偿能力，即使肝脏有一定的病变而肝功能检查及凝血指标却仍然在正常范围内，又不能轻易作肝脏活检。血栓弹力图仪（Thrombelastograph? Coagulation Analyzer，以下简称TEG）是一种从整个动态过程来监测凝血过程的分析仪器。能够全面反映患者从凝血到纤溶全过程中凝血各个成分之间的相互作用结果，数据准确，操作简便。最新研究表明，TEG可用于病人凝血功能的监测，并且能够对病人凝血功能障碍的治疗效果进行及时评价[2]。本研究着重早期肝硬化病人凝血功能的变化和探讨TEG在诊断早期肝硬化病人凝血功能障碍中的作用。
1 资料和方法
1.1 一般资料
103例早期肝硬化患者均来自我院2011年1月1日至2013年12月31日住院患者，符合早期肝硬化诊断标准，其中男58例，女45例，年龄28至73岁。健康对照组60例，为本院体检中心健康体检人员，排除肝胆疾病、心脑血管疾病及血液病，采集标本前两周内未使用影响凝血功能的药物。
1.2 方法
所有实验者于清晨空腹抽取静脉血2.7mL，注入含有0.3mL枸橼酸钠抗凝剂（109m mol/L）的真空采血管，摇匀后先取1mL全血在1h内进行TEG检测，余下的2mL全血，3000r/min离心15min，取血浆于2h内完成常规凝血指标的检测，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、国际标准化比值（INR）等。
1.3 统计学方法
数据采用SPSS15.0统计学软件进行分析，先行正态分布检验。正态分布计量资料用x±s表示，行t检验；非正态分布计量资料用中位数（可信区间）表示，采用非参数检验；计数资料行卡方检验。P<0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 常规凝血指标
2.2 血栓弹力图
R 时间（从血样开始检测至描记图幅度达 2mm 所需的时间）；K 时间（从 R 时间终点至描记图幅度达 20mm 所需的时间）；Angle 角度（从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角）；MA 最大幅度（描记图上的最大幅度，即最大切应力系数）；CL （凝血综合指数）；LY30（测量在MA值确定后30min内血凝块幅度减少速率）。
3 讨论
肝脏是合成大部分凝血因子（除Ca2+和组织因子外）的重要场所，肝硬化时肝脏严重受损，正常肝小叶结构消失或破坏，肝细胞广泛变形、坏死，导致凝血因子和抗凝蛋白减少，引起凝血和抗凝机制紊乱。PT反映外源性凝血途径中Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子水平，APTT反映内源性凝血途径中Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ因子水平。FIB即凝血因子Ⅰ，由肝细胞合成和分泌。机体出血时，FIB在凝血酶作用下，经过分解、聚合、凝固的过程，形成纤维蛋白参与凝血。肝硬化时，纤维蛋白原合成减少，在血浆中的水平减低[3，5]。在本实验中，早期肝硬化患者与正常对照组相比，APTT和PT仅轻微延长，FIB也未见明显异常，两组差异不具有统计学意义。
肝病时凝血因子缺乏可通过全血实验如PT和APTT来检测。然而，在肝硬化的早期，PT和APTT通常在正常范围或仅表现为轻度延长。这些筛选实验廉价且易于实施，具有临床实用价值，但缺陷也很明显。首先，传统凝血指标并不能再现体内凝血状况，因为血小板和其他血细胞已从血浆中被去除，加入了数种其他非生理性物质或非生理性浓度物质以促发或放大血块形成过程。其次，PT和APTT仅能检测凝血因子，而促凝血和抗凝血之间的平衡更为重要[6-7]。临床研究表明，PT等凝血指标并不能准确预测患者的出血风险。而血栓弹力图通过检测凝血的过程即血凝块的形成来测定血凝块形成的速度、强度以及血凝块的稳定性。能动态评估凝血级联反应相互作用以及白细胞、红细胞等对血浆因子活动的影响，从而全面反映血液凝固及溶解的全过程，而且不受肝素类物质的影响。本研究结果显示，早期肝硬化患者的R值和K值延长，Angle值减小，呈低凝状态，主要与凝血因子、纤维蛋白原减少密切相关。CL值为凝血综合指数，即以R值、K值、Angle值、Ma值为基础描述样本的总体凝血状态。CL﹤-3为低凝状态，CL值﹥+3为高凝状态。LY30% 是指Ma值后30min时的振幅占Ma值得百分数，反映样本的纤溶状态[8-9]。
本研究发现， TEG指标能更加敏感地反映患者早期肝硬化患者的凝血功能障碍问题。同时，TEG可提供较为全面的信息，准确反映体内凝血功能状态，是一种实用、有效的监测手段，能指导临床及时调控，减少异常出血或血栓形成等并发症的发生。TEG操作简便、快速，且所有参数均为国际标准化参数，可以直接用于凝血研究的学术交流。
参 考 文 献 [1] 文龙虎.复元活血汤加减治疗肝郁血瘀型早期肝硬化 36例[J].中医药临床杂志，2011，23（1）：32-33.
[2] 胥子玮，李幼生.血栓弹力图在早期诊断营养不良病人凝血功能障碍中的作用[J].肠内与肠外营养，2012，19（2）：83-85.
[3] 程玲，马芳芳，王厚照.85例肝硬化患者凝血指标和D-二聚体检测分析[J].检验医学与临床.2010，18（7）：1928-1929.
[4] Amitrano L，Guardascione MA，Brancaccio V，et al.Coagulation disorders in livr disease[J].Semin Liver Dis，2002，22（1）：83-96.
[5] 李玉才. 肝硬化患者血小板参数和凝血指标变化及与肝功能Child-Pugh分级的关系[J].山东医药，2010，50（35）：45-46.
[6] 韩旭东，黄晓英.血栓弹力图与传统凝血试验评价肝病凝血功能的相关性研究[J].交通医学，2010，24（2）：162-164.
[7] Catherine M. Doran，Tom Woolley，Mark J. Midwinter.Feasibility of using rotational thromboelastometry to assess coagulation status of combat casualties in a deployed setting[J].The Journal of Trauma： Injury， Infection， and Critical Care，2010，69（1 Suppl）：40-48.
[8] KASHUK J L，MOORE E E，SAWYER M，et al.Postinjury coagulopathy management： goal directed resuscitation via poc thrombelastography.[J].Ann Surg，2010，251（4）：604-14.
[9] 谢一唯，朱炳伟.急性脑梗死患者血栓弹力图与常规凝血试验相关性分析[J].检验医学，2012，27（2）：88-90.
[关键词] 早期肝硬化；血栓弹力图（TEG）；凝血指标
中图分类号： R575.2 文献标识码： A 文章编号：2095-5200（2014）06-039-02
早期肝硬化是指肝实质广泛破坏，弥漫性纤维增生，被分隔的肝细胞团呈不同程度的再生及假小叶形成。此时纤维间隔宽大疏松，改建尚不充分。早期肝硬化是各种慢性肝病由肝纤维化向肝硬化发展的早期阶段，早期诊治对患者预后及病程转归有重要意义[1]。但是，当肝硬化病情处于早期时，由于肝脏具有较强的代偿能力，即使肝脏有一定的病变而肝功能检查及凝血指标却仍然在正常范围内，又不能轻易作肝脏活检。血栓弹力图仪（Thrombelastograph? Coagulation Analyzer，以下简称TEG）是一种从整个动态过程来监测凝血过程的分析仪器。能够全面反映患者从凝血到纤溶全过程中凝血各个成分之间的相互作用结果，数据准确，操作简便。最新研究表明，TEG可用于病人凝血功能的监测，并且能够对病人凝血功能障碍的治疗效果进行及时评价[2]。本研究着重早期肝硬化病人凝血功能的变化和探讨TEG在诊断早期肝硬化病人凝血功能障碍中的作用。
1 资料和方法
1.1 一般资料
103例早期肝硬化患者均来自我院2011年1月1日至2013年12月31日住院患者，符合早期肝硬化诊断标准，其中男58例，女45例，年龄28至73岁。健康对照组60例，为本院体检中心健康体检人员，排除肝胆疾病、心脑血管疾病及血液病，采集标本前两周内未使用影响凝血功能的药物。
1.2 方法
所有实验者于清晨空腹抽取静脉血2.7mL，注入含有0.3mL枸橼酸钠抗凝剂（109m mol/L）的真空采血管，摇匀后先取1mL全血在1h内进行TEG检测，余下的2mL全血，3000r/min离心15min，取血浆于2h内完成常规凝血指标的检测，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、国际标准化比值（INR）等。
1.3 统计学方法
数据采用SPSS15.0统计学软件进行分析，先行正态分布检验。正态分布计量资料用x±s表示，行t检验；非正态分布计量资料用中位数（可信区间）表示，采用非参数检验；计数资料行卡方检验。P<0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 常规凝血指标
2.2 血栓弹力图
R 时间（从血样开始检测至描记图幅度达 2mm 所需的时间）；K 时间（从 R 时间终点至描记图幅度达 20mm 所需的时间）；Angle 角度（从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角）；MA 最大幅度（描记图上的最大幅度，即最大切应力系数）；CL （凝血综合指数）；LY30（测量在MA值确定后30min内血凝块幅度减少速率）。
3 讨论
肝脏是合成大部分凝血因子（除Ca2+和组织因子外）的重要场所，肝硬化时肝脏严重受损，正常肝小叶结构消失或破坏，肝细胞广泛变形、坏死，导致凝血因子和抗凝蛋白减少，引起凝血和抗凝机制紊乱。PT反映外源性凝血途径中Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子水平，APTT反映内源性凝血途径中Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ因子水平。FIB即凝血因子Ⅰ，由肝细胞合成和分泌。机体出血时，FIB在凝血酶作用下，经过分解、聚合、凝固的过程，形成纤维蛋白参与凝血。肝硬化时，纤维蛋白原合成减少，在血浆中的水平减低[3，5]。在本实验中，早期肝硬化患者与正常对照组相比，APTT和PT仅轻微延长，FIB也未见明显异常，两组差异不具有统计学意义。
肝病时凝血因子缺乏可通过全血实验如PT和APTT来检测。然而，在肝硬化的早期，PT和APTT通常在正常范围或仅表现为轻度延长。这些筛选实验廉价且易于实施，具有临床实用价值，但缺陷也很明显。首先，传统凝血指标并不能再现体内凝血状况，因为血小板和其他血细胞已从血浆中被去除，加入了数种其他非生理性物质或非生理性浓度物质以促发或放大血块形成过程。其次，PT和APTT仅能检测凝血因子，而促凝血和抗凝血之间的平衡更为重要[6-7]。临床研究表明，PT等凝血指标并不能准确预测患者的出血风险。而血栓弹力图通过检测凝血的过程即血凝块的形成来测定血凝块形成的速度、强度以及血凝块的稳定性。能动态评估凝血级联反应相互作用以及白细胞、红细胞等对血浆因子活动的影响，从而全面反映血液凝固及溶解的全过程，而且不受肝素类物质的影响。本研究结果显示，早期肝硬化患者的R值和K值延长，Angle值减小，呈低凝状态，主要与凝血因子、纤维蛋白原减少密切相关。CL值为凝血综合指数，即以R值、K值、Angle值、Ma值为基础描述样本的总体凝血状态。CL﹤-3为低凝状态，CL值﹥+3为高凝状态。LY30% 是指Ma值后30min时的振幅占Ma值得百分数，反映样本的纤溶状态[8-9]。
本研究发现， TEG指标能更加敏感地反映患者早期肝硬化患者的凝血功能障碍问题。同时，TEG可提供较为全面的信息，准确反映体内凝血功能状态，是一种实用、有效的监测手段，能指导临床及时调控，减少异常出血或血栓形成等并发症的发生。TEG操作简便、快速，且所有参数均为国际标准化参数，可以直接用于凝血研究的学术交流。
参 考 文 献 [1] 文龙虎.复元活血汤加减治疗肝郁血瘀型早期肝硬化 36例[J].中医药临床杂志，2011，23（1）：32-33.
[2] 胥子玮，李幼生.血栓弹力图在早期诊断营养不良病人凝血功能障碍中的作用[J].肠内与肠外营养，2012，19（2）：83-85.
[3] 程玲，马芳芳，王厚照.85例肝硬化患者凝血指标和D-二聚体检测分析[J].检验医学与临床.2010，18（7）：1928-1929.
[4] Amitrano L，Guardascione MA，Brancaccio V，et al.Coagulation disorders in livr disease[J].Semin Liver Dis，2002，22（1）：83-96.
[5] 李玉才. 肝硬化患者血小板参数和凝血指标变化及与肝功能Child-Pugh分级的关系[J].山东医药，2010，50（35）：45-46.
[6] 韩旭东，黄晓英.血栓弹力图与传统凝血试验评价肝病凝血功能的相关性研究[J].交通医学，2010，24（2）：162-164.
[7] Catherine M. Doran，Tom Woolley，Mark J. Midwinter.Feasibility of using rotational thromboelastometry to assess coagulation status of combat casualties in a deployed setting[J].The Journal of Trauma： Injury， Infection， and Critical Care，2010，69（1 Suppl）：40-48.
[8] KASHUK J L，MOORE E E，SAWYER M，et al.Postinjury coagulopathy management： goal directed resuscitation via poc thrombelastography.[J].Ann Surg，2010，251（4）：604-14.
[9] 谢一唯，朱炳伟.急性脑梗死患者血栓弹力图与常规凝血试验相关性分析[J].检验医学，2012，27（2）：88-90.