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【摘要】 目的：研究临床上在三维电解剖标测系统指导下射频消融治疗阵发性室上性心动过速的安全性及临床效果。方法：应用前瞻性研究分析本院72例行室上性心动过速射频消融术的患者，按照随机数字表法分为A、B组，每组各36例。A组在Carto3系统指导下行瓣环三维重建并在三维模型指导下行射频消融手术治疗，B组在X线透视下行射频消融手术，比较两组的术后成功率、手术并发症、总手术时间、X线透视时间、术后6个月复发率。结果：A组的手术总时间较B组长，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；A组X线透视时间较B组短，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。A组未发生并发症及复发，B组中有2例患者复发。结论：Carto3指导阵发性室上速的射频消融疗效满意，可减少X线透视时间，且并发症发生率及复发率低。
【关键词】 三维电解剖标测系统； Carto3； 阵发性室上性心动过速； 消融
临床上射频消融治疗阵发性室上性心动过速，有研究表明一次性消融成功率可达到95%以上[1]。目前的手术方式多采用普通二维标测结合术中X线透视方法进行射频消融治疗，对接触者不可避免地造成X线透视损伤[2-4]，并且二维图像解剖重叠，并发症发生率高，所以手术操作过程对手术者的要求较高，学习曲线较长。三维电解剖标测系统Carto3是新一代心脏电解剖标测系统，目前主要用于治疗复杂的心律失常[5-7]，阵发性室上速采用三维系统治疗方面国内较少报道。本研究应用Carto3三维解剖标测系统治疗阵发性室上速性心律失常，前瞻性观察了72例患者，并与二维组做对比，效果满意，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年10月-2015年10月本院心血管内科住院治疗的72例患者为研究对象，其中男40例，女32例，年龄15～81岁，平均（46±13）岁，病程5个月～41年，全部病例均获得随访。所有患者经严格的病史采集、体格检查及电生理检查排除器质性疾病，诊断为阵发性室上速，类型如下：房室结双径路42例，左侧旁道20例，右侧旁路道10例（其中1例为希氏束旁路）。按照随机数字表法分为A、B组，每组各36例，其中A组男19例，女17例，平均年龄（47±12）岁，采用Carto3三维标测系统进行室上速射频消融治疗；B组男21例，女15例，平均年龄（45±15）岁，采用二维操作进行室上速射频消融治疗。两组患者的年龄和性别比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，所有患者均知情同意。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄15～81岁，无其他心血管疾病；（2）无其他糖尿病、肾病等严重并发症；（3）无凝血功能障碍性疾病，如血友病等；（4）无其他心律失常的患者。排除标准：（1）合并有其他器质性心脏疾患的患者；（2）合并有凝血功能障碍的患者；（3）合并有糖尿病、肾病，体质较差的患者；（4）伴有室性心律失常的患者。
1.3 方法
1.3.1 射频手术过程 本组72例患者术前停抗心律失常药物需超过5个半衰期，手术医师均需具有电生理临床资质，术前所有患者建立静脉通路，贴电极片。常规经右侧颈内静脉途径穿刺放置冠状窦标测电极导管，穿刺困难的穿左锁骨下静脉，经股静脉放置希氏束电极，放置右心室标测电极导管，心房和心室程序刺激，确定心律失常患者的发病机制[8]。A组三维重建心脏三尖瓣环、二尖瓣环，标测心脏关键部位，B组应用消融导管进行射频手术消融。A组显性旁道，在构建瓣环的同时进行标测，标测出心室最早激动点，即旁道的位置。其中隐匿性旁道在心室起搏下进行标测，标测出心房最早激动点（旁道位置），然后在三维标测系统指导下进行心脏射频消融手术治疗，房室结双径路患者在三维标测系统指导下进行射频消融手术。
1.3.2 参数的设置 温度保持在55 ℃左右，功率为35 W，射频消融手术成功后，检查5 min/次，持续观察30 min，如果仍能达到消融的终点，则判定消融手术成功。
1.4 评价标准 术后对72例患者进行消融效果评价，（1）旁道判定标准：心室和心房程序刺激未引出旁道前传和逆传；（2）房室结双径路判定标准：心房程序刺激未引出心动过速，未发现心房回波和慢径传导现象[1，8]。记录两组患者的术后成功率、并发症发生率、总手术时间、X线透视时间、术后6个月复发率。
1.5 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件进行分析处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者的总手术时间比较，A组较B组略长，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组的X线透视时间比较，A组较B组缩短，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）；A组较B组X线透视时间的缩短数值分别为：房室结双径路组（4.9±1.5）min，左侧旁道组（4.1±0.9）min，右侧旁道组（16.0±6.0）min，各组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。A组中有1例患者未能消融成功，其他病例均全部消融成功；B组有2例（1例右侧旁道和1例房室结双径路）消融未能成功，而后术中应用三维电解剖标测系统指导下再次行射频消融手术治疗，2例患者消融均手术获得成功。A组未发现手术并发症，术后6个月未发现复发病例。B组1例出现房室传导阻滞，随访12个月并无改善；2例消融后复发，1例为房室结双径路，经过再次三维电解剖标测系统指导下手术消融后成功，1例未消融，见表1，典型病例见图1～3。
3 讨论
阵发性室上性心动过速是临床上常见的一种心律失常，射频消融手术是治疗阵发性室上速的主要手术方式，常规射频消融术在X线透视下心脏标测，为二维标测。三维电解剖标测利用三维电磁场进行心脏定位标测，在手术过程中可减少X线透视时间，提高射频消融准确率[9-11]。 目前临床上射频消融术因其创伤小、病程短、患者恢复快、安全性高、复发率低等优势，被心内科普遍用于治疗阵发性室上速。常规的二维心脏标测，使用X线透视进行定位，影像抽象、腔内电图识别较复杂且多根导管操作复杂，学习曲线较长，且X线透视时间较长，大多数导管操作总的辐射剂量至少相当于胸部CT的射线量，随机性效应（如致癌）和确定性效应（如皮肤损伤）都是可能存在的风险[10]，致使临床电生理医生学习难度大，且造成不必要的伤害。为改善工作环境，电生理医生和工程技术人员在临床工作中总结经验，不断探索新的方法能够缩短手术学习曲线，手术过程中能减少X线透射量。Carto3电解剖标测系统是由CartoXP升级的新一代心脏标测系统，与CartoXP标测系统相比，Carto3的磁电双定位增加了空间定位标测的精确性、导管可视性，减少了X线透射量并且缩短了临床医生的学习曲线；Carto3电解剖标测系统的影像化建模技术能够迅速建模，缩短标测时间，从而缩短了手术总时间；标测设备连接操作过程简单，缩短术前准备的时间，标测图像更为清晰；Carto3使用了体表参考电极片，提高了位移补偿能力，减少了术中重复标测[12-13]。
本研究中将Carto3电解剖标测系统用于治疗阵发性室上速，研究表明与二维心脏标测相比，应用三维电解剖标测系统治疗阵发性室上速，手术总时间略长，但比较差异无统计学意义（P>0.05），A组X线透视时间较B组明显缩短，差异有统计学意义（P<0.01）。A组中有1例未消融成功，其他病例均全部消融成功；B组有2例未能消融成功，而后术中应用三维电解剖标测系统指导下再次行射频消融手术治疗，2例患者均消融手术成功。A组未发现手术并发症，术后6个月均未复发。B组1例出现房室传导阻滞，随访12个月并无改善，2例消融后复发，1例患者为房室结双径路，经过再次三维电解剖标测系统指导下手术消融后成功，1例未消融。
临床上采用Carto3电解剖标测系统射频消融治疗阵发性室上速，具备以下优点：（1）能有效减少X线透射量，降低放射性损伤风险；（2）三维电解剖标测系统能清楚显示希氏束云影像，可有效降低希氏束损失的风险；（3）在三维标测的基础上，综合患者资料，心律失常的发病机制较二维图像更加直观，有效缩短学习曲线；（4）因导管可视性，手术过程中导管的运动轨迹和运动方向可视，在三维解剖图像上术者更容易将消融导管移动到心律失常靶点部位，可减少X线透视时间；（5）便于心脏电生理初学者建立三维的心脏解剖及电传导理念，尤其是偏离瓣环的旁道及心外膜旁道等手术消融困难的患者，增加手术成功率，降低复发率及并发症的发生。
综上所述，Carto3系统引导下射频消融治疗室上性心动过速，其手术安全性、成功率及手术总时间优于二维组，能够更精准的指导消融心律失常靶点，是一种更安全、更有效的治疗方法。
参考文献
[1]吴书林，欧阳非凡.射频消融治疗室上性心动过速病例分析[J].中国循环杂志，1995，10（1）：15-17.
[2]熊中奎，夏国园，夏瑞明，等.介入放射学工作者的放射损伤及防护教育[J].现代预防医学，2012，39（6）：33-34.
[3]福祥，刘智慧.放射性介入操作中患者和工作人员辐射剂量及健康危险[J].医学综述，2008，14（24）：3797-3800.
[4]吴再涛，李玲，单其俊.射频消融术对凝血功能的影响及肝素的干预作用[J].中国循环杂志，2013，28（1）：37-39.
[5] Drago F，Silvetti M S，Pino A D，et al.Exclusion of fluoroscopy during ablation treatment of right accessory pathway in children[J].Cardiovasc Electrophysiol，2002，13（8）：778-782.
[6]黄鹤，黄从新，江洪，等.Carto3系统指导下经导管射频消融阵发性心房颤动的初步体验[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25（4）：326-329.
[7]刘天骄，方冬平，郭成军，等.应用Carto3电解剖标测系统指导射频消融治疗室性心律失常[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2013，27（2）：134-137.
[8]刘丽宏，刘欣，闻成艳.经导管射频消融术治疗室性早搏30例临床体会[J].中国冶金工业医学杂志，2007，24（5）：540.
[9] Stabile G ，Scaglione M，del Greco M，et al.Reduced fluoroscopy exposure during ablation of atrial fibrillation using a novel electroanatomical navigation system： a multicentre experience[J].Europace，2012，14（1）：60-65.
[10] Fazel R，Krumholz H M，Wang Y，et al.Exposure to low-dose ionizing radiation from medical imaging procedures[J].N Engl J Med，2009，50（6）：1526-1527.
[11] Miyake C Y，Mah D Y，Atallah J，et al.Nonfluoroscopic imaging systems reduce radiation exposure in children undergoing ablation of supraventricular tachycardia[J].Heart Rhythm，2011，8（4）：519-525.
[12]蒋晨阳.Carto3和Ensite Velocity电生理标测系统-电生理标测新平台[J].心电学杂志，2011，30（5）：437-438.
[13]王雪，王祖禄，梁延春，等.快慢型房室结折返性心动过速的电生理机制和经导管射频消融[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2010，24（1）：34-38.
（收稿日期：2016-05-11） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 三维电解剖标测系统； Carto3； 阵发性室上性心动过速； 消融
临床上射频消融治疗阵发性室上性心动过速，有研究表明一次性消融成功率可达到95%以上[1]。目前的手术方式多采用普通二维标测结合术中X线透视方法进行射频消融治疗，对接触者不可避免地造成X线透视损伤[2-4]，并且二维图像解剖重叠，并发症发生率高，所以手术操作过程对手术者的要求较高，学习曲线较长。三维电解剖标测系统Carto3是新一代心脏电解剖标测系统，目前主要用于治疗复杂的心律失常[5-7]，阵发性室上速采用三维系统治疗方面国内较少报道。本研究应用Carto3三维解剖标测系统治疗阵发性室上速性心律失常，前瞻性观察了72例患者，并与二维组做对比，效果满意，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年10月-2015年10月本院心血管内科住院治疗的72例患者为研究对象，其中男40例，女32例，年龄15～81岁，平均（46±13）岁，病程5个月～41年，全部病例均获得随访。所有患者经严格的病史采集、体格检查及电生理检查排除器质性疾病，诊断为阵发性室上速，类型如下：房室结双径路42例，左侧旁道20例，右侧旁路道10例（其中1例为希氏束旁路）。按照随机数字表法分为A、B组，每组各36例，其中A组男19例，女17例，平均年龄（47±12）岁，采用Carto3三维标测系统进行室上速射频消融治疗；B组男21例，女15例，平均年龄（45±15）岁，采用二维操作进行室上速射频消融治疗。两组患者的年龄和性别比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，所有患者均知情同意。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄15～81岁，无其他心血管疾病；（2）无其他糖尿病、肾病等严重并发症；（3）无凝血功能障碍性疾病，如血友病等；（4）无其他心律失常的患者。排除标准：（1）合并有其他器质性心脏疾患的患者；（2）合并有凝血功能障碍的患者；（3）合并有糖尿病、肾病，体质较差的患者；（4）伴有室性心律失常的患者。
1.3 方法
1.3.1 射频手术过程 本组72例患者术前停抗心律失常药物需超过5个半衰期，手术医师均需具有电生理临床资质，术前所有患者建立静脉通路，贴电极片。常规经右侧颈内静脉途径穿刺放置冠状窦标测电极导管，穿刺困难的穿左锁骨下静脉，经股静脉放置希氏束电极，放置右心室标测电极导管，心房和心室程序刺激，确定心律失常患者的发病机制[8]。A组三维重建心脏三尖瓣环、二尖瓣环，标测心脏关键部位，B组应用消融导管进行射频手术消融。A组显性旁道，在构建瓣环的同时进行标测，标测出心室最早激动点，即旁道的位置。其中隐匿性旁道在心室起搏下进行标测，标测出心房最早激动点（旁道位置），然后在三维标测系统指导下进行心脏射频消融手术治疗，房室结双径路患者在三维标测系统指导下进行射频消融手术。
1.3.2 参数的设置 温度保持在55 ℃左右，功率为35 W，射频消融手术成功后，检查5 min/次，持续观察30 min，如果仍能达到消融的终点，则判定消融手术成功。
1.4 评价标准 术后对72例患者进行消融效果评价，（1）旁道判定标准：心室和心房程序刺激未引出旁道前传和逆传；（2）房室结双径路判定标准：心房程序刺激未引出心动过速，未发现心房回波和慢径传导现象[1，8]。记录两组患者的术后成功率、并发症发生率、总手术时间、X线透视时间、术后6个月复发率。
1.5 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件进行分析处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者的总手术时间比较，A组较B组略长，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组的X线透视时间比较，A组较B组缩短，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）；A组较B组X线透视时间的缩短数值分别为：房室结双径路组（4.9±1.5）min，左侧旁道组（4.1±0.9）min，右侧旁道组（16.0±6.0）min，各组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。A组中有1例患者未能消融成功，其他病例均全部消融成功；B组有2例（1例右侧旁道和1例房室结双径路）消融未能成功，而后术中应用三维电解剖标测系统指导下再次行射频消融手术治疗，2例患者消融均手术获得成功。A组未发现手术并发症，术后6个月未发现复发病例。B组1例出现房室传导阻滞，随访12个月并无改善；2例消融后复发，1例为房室结双径路，经过再次三维电解剖标测系统指导下手术消融后成功，1例未消融，见表1，典型病例见图1～3。
3 讨论
阵发性室上性心动过速是临床上常见的一种心律失常，射频消融手术是治疗阵发性室上速的主要手术方式，常规射频消融术在X线透视下心脏标测，为二维标测。三维电解剖标测利用三维电磁场进行心脏定位标测，在手术过程中可减少X线透视时间，提高射频消融准确率[9-11]。 目前临床上射频消融术因其创伤小、病程短、患者恢复快、安全性高、复发率低等优势，被心内科普遍用于治疗阵发性室上速。常规的二维心脏标测，使用X线透视进行定位，影像抽象、腔内电图识别较复杂且多根导管操作复杂，学习曲线较长，且X线透视时间较长，大多数导管操作总的辐射剂量至少相当于胸部CT的射线量，随机性效应（如致癌）和确定性效应（如皮肤损伤）都是可能存在的风险[10]，致使临床电生理医生学习难度大，且造成不必要的伤害。为改善工作环境，电生理医生和工程技术人员在临床工作中总结经验，不断探索新的方法能够缩短手术学习曲线，手术过程中能减少X线透射量。Carto3电解剖标测系统是由CartoXP升级的新一代心脏标测系统，与CartoXP标测系统相比，Carto3的磁电双定位增加了空间定位标测的精确性、导管可视性，减少了X线透射量并且缩短了临床医生的学习曲线；Carto3电解剖标测系统的影像化建模技术能够迅速建模，缩短标测时间，从而缩短了手术总时间；标测设备连接操作过程简单，缩短术前准备的时间，标测图像更为清晰；Carto3使用了体表参考电极片，提高了位移补偿能力，减少了术中重复标测[12-13]。
本研究中将Carto3电解剖标测系统用于治疗阵发性室上速，研究表明与二维心脏标测相比，应用三维电解剖标测系统治疗阵发性室上速，手术总时间略长，但比较差异无统计学意义（P>0.05），A组X线透视时间较B组明显缩短，差异有统计学意义（P<0.01）。A组中有1例未消融成功，其他病例均全部消融成功；B组有2例未能消融成功，而后术中应用三维电解剖标测系统指导下再次行射频消融手术治疗，2例患者均消融手术成功。A组未发现手术并发症，术后6个月均未复发。B组1例出现房室传导阻滞，随访12个月并无改善，2例消融后复发，1例患者为房室结双径路，经过再次三维电解剖标测系统指导下手术消融后成功，1例未消融。
临床上采用Carto3电解剖标测系统射频消融治疗阵发性室上速，具备以下优点：（1）能有效减少X线透射量，降低放射性损伤风险；（2）三维电解剖标测系统能清楚显示希氏束云影像，可有效降低希氏束损失的风险；（3）在三维标测的基础上，综合患者资料，心律失常的发病机制较二维图像更加直观，有效缩短学习曲线；（4）因导管可视性，手术过程中导管的运动轨迹和运动方向可视，在三维解剖图像上术者更容易将消融导管移动到心律失常靶点部位，可减少X线透视时间；（5）便于心脏电生理初学者建立三维的心脏解剖及电传导理念，尤其是偏离瓣环的旁道及心外膜旁道等手术消融困难的患者，增加手术成功率，降低复发率及并发症的发生。
综上所述，Carto3系统引导下射频消融治疗室上性心动过速，其手术安全性、成功率及手术总时间优于二维组，能够更精准的指导消融心律失常靶点，是一种更安全、更有效的治疗方法。
参考文献
[1]吴书林，欧阳非凡.射频消融治疗室上性心动过速病例分析[J].中国循环杂志，1995，10（1）：15-17.
[2]熊中奎，夏国园，夏瑞明，等.介入放射学工作者的放射损伤及防护教育[J].现代预防医学，2012，39（6）：33-34.
[3]福祥，刘智慧.放射性介入操作中患者和工作人员辐射剂量及健康危险[J].医学综述，2008，14（24）：3797-3800.
[4]吴再涛，李玲，单其俊.射频消融术对凝血功能的影响及肝素的干预作用[J].中国循环杂志，2013，28（1）：37-39.
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[6]黄鹤，黄从新，江洪，等.Carto3系统指导下经导管射频消融阵发性心房颤动的初步体验[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25（4）：326-329.
[7]刘天骄，方冬平，郭成军，等.应用Carto3电解剖标测系统指导射频消融治疗室性心律失常[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2013，27（2）：134-137.
[8]刘丽宏，刘欣，闻成艳.经导管射频消融术治疗室性早搏30例临床体会[J].中国冶金工业医学杂志，2007，24（5）：540.
[9] Stabile G ，Scaglione M，del Greco M，et al.Reduced fluoroscopy exposure during ablation of atrial fibrillation using a novel electroanatomical navigation system： a multicentre experience[J].Europace，2012，14（1）：60-65.
[10] Fazel R，Krumholz H M，Wang Y，et al.Exposure to low-dose ionizing radiation from medical imaging procedures[J].N Engl J Med，2009，50（6）：1526-1527.
[11] Miyake C Y，Mah D Y，Atallah J，et al.Nonfluoroscopic imaging systems reduce radiation exposure in children undergoing ablation of supraventricular tachycardia[J].Heart Rhythm，2011，8（4）：519-525.
[12]蒋晨阳.Carto3和Ensite Velocity电生理标测系统-电生理标测新平台[J].心电学杂志，2011，30（5）：437-438.
[13]王雪，王祖禄，梁延春，等.快慢型房室结折返性心动过速的电生理机制和经导管射频消融[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2010，24（1）：34-38.
（收稿日期：2016-05-11） （本文编辑：周亚杰）