论文部分内容阅读
摘要：颅脑损伤致吞咽失用、口颜面失用、言语失用1例个案分享。
关键词：颅脑损伤吞咽失用口颜面失用言语失用个案分享
1临床资料
患者，男，35岁，右利手，高中文化程度，因“脑外伤致意识不清9月”2011年11月16日入院。患者2011年2月15日骑电动车时不慎摔倒头部着地，当即昏迷不醒，即行“双额骨去骨瓣减压术”，术后予营养神经、降颅压环及高压氧等治疗，患者有睡眠-觉醒周期，偶有眼球追踪，偶可执行简单指令；3月29日行脑室腹腔分流术，术后无自主意识，刺激后左侧肢体出现运动。7月6日行颅骨修补术。CT示：双侧额叶、左侧颞顶叶脑挫伤，左侧额颞顶部呈术后改变，左侧侧脑室呈引流后改变，脑室中度积水。入院时呈持续植物状态，鼻饲管饮食。经治疗患者2012年2月17日清醒，经综合康复治疗，至2013年1月，患者已经口进食、可说简单词句，扶持下缓慢步行。
意识状态评估：入院时PVS4分，为植物状态，2012年2月，可执行简单指令，PVS14分，属清醒。
吞咽评估：植物状态时下颌关节下垂后缩，张口呼吸，舌肌张力低下、后缩、侧卧流涎现象明显，吞咽动作少，吞咽启动延迟，喉上抬困难，范围不足2cm，唾液可引起呛咳，鼻饲管进食。拔除鼻饲管后评估，饮水呛咳，洼田饮水测试5级，不能按指令完成咀嚼、张口、闭口及伸舌，冰刺激可诱发伸舌动作，口腔期障碍明显，流涎现象严重，只可半卧位进食流食，进食过程可出现咀嚼动作，吞咽动作出现明显延迟，存在吞咽失用。
口颜面失用检查：无法按指令做出笑的表情以及完成鼓腮、吹气、吹口哨、撅嘴、伸舌头动作，但高兴时可出现笑容，存在口颜面失用。
言语失用检查：无法按指令发音，声带无振动，但咳嗽有声，偶有哼哼声，咳嗽时可触及声带振动，存在言语失用。
功能诊断：吞咽障碍、吞咽失用、口颜面失用、言语失用。
2训练方案
吞咽功能训练：针对入院时吞咽功能废用性退化，以维持吞咽器官功能为目标，治疗师采用手法治疗、舌肌被动活动、口腔内感觉刺激及吞咽电刺激治疗；至患者清醒可进食流食后拔胃管。针对吞咽失用，采用口腔内冰块刺激治疗，结合视觉反馈左右作用，诱导伸舌，并让患者自主喝水进食，在自然状态下吞咽，治疗后流涎现象逐渐消失并可在坐位下进食。
口颜面失用治疗：利用视觉反馈作用，让患者面对镜子，观察治疗师的动作并结合口令提示，逐渐学会张口闭口等动作。
言语失用治疗：运用Rosenbeke成人言语失用8步治疗法结合触觉反馈进行训练，训练时让患者面对镜子，观察镜子的视觉反馈并治疗师动作，同时患者的手触摸治疗师喉部，体会发音时声带振动的感觉，逐步教会患者如何振动声带。患者学会发音后，存在自发言语少，复述及发音不准确的问题，治疗师让患者在日常情景下进行口语表达练习，如数数、背诗歌等，逐步诱导自发言语并纠正异常发音。
3结果
经治疗，患者逐渐清醒，可进食流质食物并拔除胃管，下颌关节下垂后缩现象消失，无张口呼吸及流涎，可坐位下进食软烂食物，咀嚼及吞咽动作无延迟，饮水呛咳现象减轻，洼田饮水测试3级；现患者可配合治疗师指令完成张口闭口动作，视觉提示下可伸舌，口颜面失用程度减轻；学会发音，数数1-30，简单提示下背熟悉的唐诗，完成20以内的加减法，可结合情景失用“你好、再见”等用语。
4病例讨论
失用的临床特征是不能自主地执行已习得的有序的运动。言语失用是指不能执行自主的言语活动，而且这种异常不能用言语肌肉的麻痹、减弱或不协调来解释。口面失用是指不能依据口头指令或视觉指令用口、唇、舌等部位的肌肉做非言语性动作，而且患者无瘫痪等初级运动障碍。吞咽失用是吞咽口腔期出现的舌、唇、下颌功能失调，当要求患者执行吞咽动作时，可能明显出现启动延迟或口腔食物传递时运动失调，但是自主、无意识的吞咽功能相对保留[1]。本个案患者不能按指令完成口面动作，不能按指令发声及言语，吞咽过程中口腔期障碍明显，但在某些不自主的状态下可出现发声、完成伸舌及咀嚼吞咽等动作，符合言语失用、口面失用及吞咽失用的诊断。
传统观念认为优势半球即左额顶叶前运动区是临床上最常与失用联系的区域，有报道口面失用最常出现在岛叶及左前额叶受损后[2]。Hillis等对40例言语失用症患者进行研究，发现84%言语失用症患者额下回后部存在病变或者低灌注[3]。吞咽的神经机制研究证明存在脑干吞咽中枢及皮质吞咽中枢，初级运动感觉皮质和岛叶、扣带回、前额、颞叶、顶枕区等构成了皮质吞咽中枢的神经网络，当大脑半球皮质[1]或皮质下[4]结构受损均可引起吞咽失用症。袁英、汪洁等应用脑电非线性分析[5]及经颅直流电刺激[6]对吞咽失用症患者进行分析，结果表示吞咽失用症患者自主吞咽时部分大脑皮质兴奋性反而降低，比反射性吞咽还低，与正常人吞咽皮质反应不符。本案例患者损伤部位为双侧额叶、左侧颞顶叶，临床表现为三种失用均存在，由此推出功能受累与影像学病灶范围密切相关。
失用症的患者通过康复训练能够得到一定程度的恢复。目前言语失用的治疗目的在于建立正确的发音的运动模式，从而获得连续的正确的发音，最终达到正确、有目标、随意说话的目的，Rosenbek言语失用八步法治疗法则是利用视、听觉等反馈逐步建立正确的发音模式，从而达到治疗目的，卫冬洁、李胜利[7]利用八步法治疗脑卒中后言语失用，疗效显著。纠正口颜面失用主要是口颜面动作的模仿，口颜面失用的纠正对语言康复起着重要的作用[8]。吞咽失用治疗的相关文献报道不多，袁英、汪洁[6]利用经颅直流电刺激治疗吞咽失用患者，结果显示大脑皮质的兴奋性得以提高，从而达到改善吞咽失用的目的，但例数少，不足以确定经颅直流电刺激的作用。本例患者在治疗时使用了Rosenbek八步法，利用冰刺激诱导患者伸舌，结合触觉等进行多种感觉反馈，经治疗吞咽失用、口颜面失用及言语失用均明显改善。 临床上口颜面失用、言语失用多伴随Broca失语或完全性失语出现，为优势半球损伤，不伴有吞咽障碍，本例患者双侧大脑均有损伤，口颜面失用、言语失用及吞咽失用同时存在，临床上较少见，其预后可通过康复训练来改善，因此在工作中我们应该仔细检查，系统的有计划的进行治疗，从而达到康复目的。此外，本例患者损伤范围广，是否存在认知障碍或者失语症尚不明确，还需要在今后的治疗过程中完善评估。参考文献
[1]Robbins J，Levine RL.Swallowing after unilateral stroke of the cerebral cortex：preliminary experience[J].Dysphagia，1988，3（1）：11-17
[2]Greene JD.Apraxia，agnosias，and higher visual function abnormalities[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，5（suppl）：25-34
[3]Hillis AE，Work M，Barker PB，et al.RE-examining the brain regions crucial for orchestrating speech articulation[J].Brain 2004，55：335-346
[4]Daniels SK，Brailey K，Foundas AL.Lingual Discoordination and dysphagia following acute stroke：analyses of lesion localization[J].Dysphagia，1999，14（2）：85-92
[5]袁英，汪洁，李英等.应用脑电非线性分析观察吞咽失用症的皮质电活动[J].中国康复医学杂志，2011，26（10）：915-910
[6]袁英，汪洁等.经颅直流电刺激对吞咽失用症及皮质兴奋性的作用[J].中国康复医学杂志，2012，27（6）：497-503
[7]卫冬洁，李胜利.Rosenbek8步法治疗言语失用1例[J].中国康复理论与实践.2000，6（2）：70，80
[8]顾萌芳.纠正言语和口颜面失用对运动性失语语言康复的作用[J].中国社区医师.医学专业.2011，12（13）：157
关键词：颅脑损伤吞咽失用口颜面失用言语失用个案分享
1临床资料
患者，男，35岁，右利手，高中文化程度，因“脑外伤致意识不清9月”2011年11月16日入院。患者2011年2月15日骑电动车时不慎摔倒头部着地，当即昏迷不醒，即行“双额骨去骨瓣减压术”，术后予营养神经、降颅压环及高压氧等治疗，患者有睡眠-觉醒周期，偶有眼球追踪，偶可执行简单指令；3月29日行脑室腹腔分流术，术后无自主意识，刺激后左侧肢体出现运动。7月6日行颅骨修补术。CT示：双侧额叶、左侧颞顶叶脑挫伤，左侧额颞顶部呈术后改变，左侧侧脑室呈引流后改变，脑室中度积水。入院时呈持续植物状态，鼻饲管饮食。经治疗患者2012年2月17日清醒，经综合康复治疗，至2013年1月，患者已经口进食、可说简单词句，扶持下缓慢步行。
意识状态评估：入院时PVS4分，为植物状态，2012年2月，可执行简单指令，PVS14分，属清醒。
吞咽评估：植物状态时下颌关节下垂后缩，张口呼吸，舌肌张力低下、后缩、侧卧流涎现象明显，吞咽动作少，吞咽启动延迟，喉上抬困难，范围不足2cm，唾液可引起呛咳，鼻饲管进食。拔除鼻饲管后评估，饮水呛咳，洼田饮水测试5级，不能按指令完成咀嚼、张口、闭口及伸舌，冰刺激可诱发伸舌动作，口腔期障碍明显，流涎现象严重，只可半卧位进食流食，进食过程可出现咀嚼动作，吞咽动作出现明显延迟，存在吞咽失用。
口颜面失用检查：无法按指令做出笑的表情以及完成鼓腮、吹气、吹口哨、撅嘴、伸舌头动作，但高兴时可出现笑容，存在口颜面失用。
言语失用检查：无法按指令发音，声带无振动，但咳嗽有声，偶有哼哼声，咳嗽时可触及声带振动，存在言语失用。
功能诊断：吞咽障碍、吞咽失用、口颜面失用、言语失用。
2训练方案
吞咽功能训练：针对入院时吞咽功能废用性退化，以维持吞咽器官功能为目标，治疗师采用手法治疗、舌肌被动活动、口腔内感觉刺激及吞咽电刺激治疗；至患者清醒可进食流食后拔胃管。针对吞咽失用，采用口腔内冰块刺激治疗，结合视觉反馈左右作用，诱导伸舌，并让患者自主喝水进食，在自然状态下吞咽，治疗后流涎现象逐渐消失并可在坐位下进食。
口颜面失用治疗：利用视觉反馈作用，让患者面对镜子，观察治疗师的动作并结合口令提示，逐渐学会张口闭口等动作。
言语失用治疗：运用Rosenbeke成人言语失用8步治疗法结合触觉反馈进行训练，训练时让患者面对镜子，观察镜子的视觉反馈并治疗师动作，同时患者的手触摸治疗师喉部，体会发音时声带振动的感觉，逐步教会患者如何振动声带。患者学会发音后，存在自发言语少，复述及发音不准确的问题，治疗师让患者在日常情景下进行口语表达练习，如数数、背诗歌等，逐步诱导自发言语并纠正异常发音。
3结果
经治疗，患者逐渐清醒，可进食流质食物并拔除胃管，下颌关节下垂后缩现象消失，无张口呼吸及流涎，可坐位下进食软烂食物，咀嚼及吞咽动作无延迟，饮水呛咳现象减轻，洼田饮水测试3级；现患者可配合治疗师指令完成张口闭口动作，视觉提示下可伸舌，口颜面失用程度减轻；学会发音，数数1-30，简单提示下背熟悉的唐诗，完成20以内的加减法，可结合情景失用“你好、再见”等用语。
4病例讨论
失用的临床特征是不能自主地执行已习得的有序的运动。言语失用是指不能执行自主的言语活动，而且这种异常不能用言语肌肉的麻痹、减弱或不协调来解释。口面失用是指不能依据口头指令或视觉指令用口、唇、舌等部位的肌肉做非言语性动作，而且患者无瘫痪等初级运动障碍。吞咽失用是吞咽口腔期出现的舌、唇、下颌功能失调，当要求患者执行吞咽动作时，可能明显出现启动延迟或口腔食物传递时运动失调，但是自主、无意识的吞咽功能相对保留[1]。本个案患者不能按指令完成口面动作，不能按指令发声及言语，吞咽过程中口腔期障碍明显，但在某些不自主的状态下可出现发声、完成伸舌及咀嚼吞咽等动作，符合言语失用、口面失用及吞咽失用的诊断。
传统观念认为优势半球即左额顶叶前运动区是临床上最常与失用联系的区域，有报道口面失用最常出现在岛叶及左前额叶受损后[2]。Hillis等对40例言语失用症患者进行研究，发现84%言语失用症患者额下回后部存在病变或者低灌注[3]。吞咽的神经机制研究证明存在脑干吞咽中枢及皮质吞咽中枢，初级运动感觉皮质和岛叶、扣带回、前额、颞叶、顶枕区等构成了皮质吞咽中枢的神经网络，当大脑半球皮质[1]或皮质下[4]结构受损均可引起吞咽失用症。袁英、汪洁等应用脑电非线性分析[5]及经颅直流电刺激[6]对吞咽失用症患者进行分析，结果表示吞咽失用症患者自主吞咽时部分大脑皮质兴奋性反而降低，比反射性吞咽还低，与正常人吞咽皮质反应不符。本案例患者损伤部位为双侧额叶、左侧颞顶叶，临床表现为三种失用均存在，由此推出功能受累与影像学病灶范围密切相关。
失用症的患者通过康复训练能够得到一定程度的恢复。目前言语失用的治疗目的在于建立正确的发音的运动模式，从而获得连续的正确的发音，最终达到正确、有目标、随意说话的目的，Rosenbek言语失用八步法治疗法则是利用视、听觉等反馈逐步建立正确的发音模式，从而达到治疗目的，卫冬洁、李胜利[7]利用八步法治疗脑卒中后言语失用，疗效显著。纠正口颜面失用主要是口颜面动作的模仿，口颜面失用的纠正对语言康复起着重要的作用[8]。吞咽失用治疗的相关文献报道不多，袁英、汪洁[6]利用经颅直流电刺激治疗吞咽失用患者，结果显示大脑皮质的兴奋性得以提高，从而达到改善吞咽失用的目的，但例数少，不足以确定经颅直流电刺激的作用。本例患者在治疗时使用了Rosenbek八步法，利用冰刺激诱导患者伸舌，结合触觉等进行多种感觉反馈，经治疗吞咽失用、口颜面失用及言语失用均明显改善。 临床上口颜面失用、言语失用多伴随Broca失语或完全性失语出现，为优势半球损伤，不伴有吞咽障碍，本例患者双侧大脑均有损伤，口颜面失用、言语失用及吞咽失用同时存在，临床上较少见，其预后可通过康复训练来改善，因此在工作中我们应该仔细检查，系统的有计划的进行治疗，从而达到康复目的。此外，本例患者损伤范围广，是否存在认知障碍或者失语症尚不明确，还需要在今后的治疗过程中完善评估。参考文献
[1]Robbins J，Levine RL.Swallowing after unilateral stroke of the cerebral cortex：preliminary experience[J].Dysphagia，1988，3（1）：11-17
[2]Greene JD.Apraxia，agnosias，and higher visual function abnormalities[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，5（suppl）：25-34
[3]Hillis AE，Work M，Barker PB，et al.RE-examining the brain regions crucial for orchestrating speech articulation[J].Brain 2004，55：335-346
[4]Daniels SK，Brailey K，Foundas AL.Lingual Discoordination and dysphagia following acute stroke：analyses of lesion localization[J].Dysphagia，1999，14（2）：85-92
[5]袁英，汪洁，李英等.应用脑电非线性分析观察吞咽失用症的皮质电活动[J].中国康复医学杂志，2011，26（10）：915-910
[6]袁英，汪洁等.经颅直流电刺激对吞咽失用症及皮质兴奋性的作用[J].中国康复医学杂志，2012，27（6）：497-503
[7]卫冬洁，李胜利.Rosenbek8步法治疗言语失用1例[J].中国康复理论与实践.2000，6（2）：70，80
[8]顾萌芳.纠正言语和口颜面失用对运动性失语语言康复的作用[J].中国社区医师.医学专业.2011，12（13）：157