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【摘要】目的：观察晚期癌痛病人自控静脉镇痛(PCIA)的效果和安全性。方法：40例晚期癌痛病人，随机分成两组，分别采用PCIA舒芬太尼(I组)和舒芬太尼复合小剂量氯胺酮PCIA(II组)方法用于上述患者的镇痛。分别在安装止痛泵后1h、24h、48h采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度。结果与结论：所有病例疼痛基本缓减，但复合氯胺酮组能够减少舒芬太尼用量，增强止痛效果，改善病人生活质量，同时减少了单独应用舒芬太尼引起的副作用。
【关键词】舒芬太尼小剂量氯胺酮顽固性
晚期癌痛疼痛是晚期癌症患者最主要的症状，也是影响癌症患者晚期生活质量的主要问题，如何在便利的情况下最大限度地缓解疼痛的同时而不增加副反应的发生率是癌痛治疗的最大难题。由于减少了护理设备，阿片类药物持续静脉输注已成为常用选择方法，有文献表明对真正的难治性终末期癌痛，胃肠外联合应用氯胺酮可产生良好的镇痛效果，并可使阿片制剂的剂量减少50％。为此本文对舒芬太尼复合小剂量氯胺酮PCIA进行临床对比以评估联合疗法的治疗效果及其副作用。
1资料与方法
1．1一般资料：选择40例重度晚期癌痛患者，治疗前均接受过WHO推荐的三阶梯口服止痛治疗未能很好地控制疼痛，后因肌注杜冷丁或吗啡剂量要求不断加大，时效明显缩短而接受本法治疗。
1．2方法：随机将病人分为两组，采用PCIA，止痛泵(上海怡新公司产品)的管道内应预先注满药液并与静脉留置针相连。镇痛液配制，I组内含：舒芬太尼150～180ug+氟哌利多5mg+0．9％生理盐水共计100ml，II组内含舒芬太尼100ug+氟哌利多5mg+氯胺酮200mg+0．9％生理盐水共计100ml。负荷量为10ml，背景剂量均为2ml／h，PCA为1ml，锁定时间为15min。
1．3观察及评价指标：术前向患者及家属交待PCIA泵及工作原理、用法及疼痛的视觉模拟评分法。在安装止痛泵后1h、24h、48h采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度，统计24h内PCA按压次数及恶心呕吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制、皮肤搔痒、幻觉或恶梦的发生率。
1．4统计学处理：两组数据行X2检验，P<0．05认为有显著性差异。
2结果
两组患者年龄、性别、治疗前疼痛评分(VAS)无显著差异。经治疗两组病例疼痛基本缓减，但PCA按压次数I组明显多于II组(见表1)，副反应I组明显高于II组(见表2)。
3讨论
舒芬太尼其脂溶性是芬太尼的2倍，较容易通过细胞膜和血脑屏障。舒芬太尼选择作用于u-受体，镇痛作用强大，其效力为芬太尼的7～10倍［1］。氯胺酮是一种非竞争性N-甲基-D-天门冬氨酸(NM-DA)受体拮抗药，通过结合受体的苯环己哌啶位点而起作用，同时氯胺酮有部分K阿片受体激动作用，也有可能一部分是阿片μ受体介导的强镇痛效应［2］。而阿片类耐受性及依赖性的形成与NMDA受体有关。据此或可解释氯胺酮与舒芬太尼合用后镇痛作用的加强及耐受性的抑制。这提示，氯胺酮可能成为阿片类治疗疼痛的辅助药物，有资料表明亚麻醉剂量的氯胺酮即有较强的镇痛效果，而且呼吸循环影响较小，甚至对循环系统有轻度的兴奋作用。小剂量氯胺酮(4mg／h)可增强舒芬太尼的镇痛作用，减少用量，同时减少了单独应用引起的恶心、呕吐、便秘、皮肤搔痒等副作用，同时可能氯胺酮负荷剂量较少未能达到出现副作用的血药浓度。所以说，以舒芬太尼复合氯胺酮自控镇痛具有安装简便，镇痛作用强等优点，是一种更有效的临床治疗方法。
参考文献
1孙大金，杭燕南．实用麻醉学［M］．第3版．北京：中国医药科技出版社,2001：96-99
2刘肖平，于布为．氯胺酮用于镇痛的某些研究进展［J］．国外医学一麻醉学与复苏分册，2002，23(3)：140一14
作者单位：014030内蒙古包头肿瘤医院
【关键词】舒芬太尼小剂量氯胺酮顽固性
晚期癌痛疼痛是晚期癌症患者最主要的症状，也是影响癌症患者晚期生活质量的主要问题，如何在便利的情况下最大限度地缓解疼痛的同时而不增加副反应的发生率是癌痛治疗的最大难题。由于减少了护理设备，阿片类药物持续静脉输注已成为常用选择方法，有文献表明对真正的难治性终末期癌痛，胃肠外联合应用氯胺酮可产生良好的镇痛效果，并可使阿片制剂的剂量减少50％。为此本文对舒芬太尼复合小剂量氯胺酮PCIA进行临床对比以评估联合疗法的治疗效果及其副作用。
1资料与方法
1．1一般资料：选择40例重度晚期癌痛患者，治疗前均接受过WHO推荐的三阶梯口服止痛治疗未能很好地控制疼痛，后因肌注杜冷丁或吗啡剂量要求不断加大，时效明显缩短而接受本法治疗。
1．2方法：随机将病人分为两组，采用PCIA，止痛泵(上海怡新公司产品)的管道内应预先注满药液并与静脉留置针相连。镇痛液配制，I组内含：舒芬太尼150～180ug+氟哌利多5mg+0．9％生理盐水共计100ml，II组内含舒芬太尼100ug+氟哌利多5mg+氯胺酮200mg+0．9％生理盐水共计100ml。负荷量为10ml，背景剂量均为2ml／h，PCA为1ml，锁定时间为15min。
1．3观察及评价指标：术前向患者及家属交待PCIA泵及工作原理、用法及疼痛的视觉模拟评分法。在安装止痛泵后1h、24h、48h采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度，统计24h内PCA按压次数及恶心呕吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制、皮肤搔痒、幻觉或恶梦的发生率。
1．4统计学处理：两组数据行X2检验，P<0．05认为有显著性差异。
2结果
两组患者年龄、性别、治疗前疼痛评分(VAS)无显著差异。经治疗两组病例疼痛基本缓减，但PCA按压次数I组明显多于II组(见表1)，副反应I组明显高于II组(见表2)。
3讨论
舒芬太尼其脂溶性是芬太尼的2倍，较容易通过细胞膜和血脑屏障。舒芬太尼选择作用于u-受体，镇痛作用强大，其效力为芬太尼的7～10倍［1］。氯胺酮是一种非竞争性N-甲基-D-天门冬氨酸(NM-DA)受体拮抗药，通过结合受体的苯环己哌啶位点而起作用，同时氯胺酮有部分K阿片受体激动作用，也有可能一部分是阿片μ受体介导的强镇痛效应［2］。而阿片类耐受性及依赖性的形成与NMDA受体有关。据此或可解释氯胺酮与舒芬太尼合用后镇痛作用的加强及耐受性的抑制。这提示，氯胺酮可能成为阿片类治疗疼痛的辅助药物，有资料表明亚麻醉剂量的氯胺酮即有较强的镇痛效果，而且呼吸循环影响较小，甚至对循环系统有轻度的兴奋作用。小剂量氯胺酮(4mg／h)可增强舒芬太尼的镇痛作用，减少用量，同时减少了单独应用引起的恶心、呕吐、便秘、皮肤搔痒等副作用，同时可能氯胺酮负荷剂量较少未能达到出现副作用的血药浓度。所以说，以舒芬太尼复合氯胺酮自控镇痛具有安装简便，镇痛作用强等优点，是一种更有效的临床治疗方法。
参考文献
1孙大金，杭燕南．实用麻醉学［M］．第3版．北京：中国医药科技出版社,2001：96-99
2刘肖平，于布为．氯胺酮用于镇痛的某些研究进展［J］．国外医学一麻醉学与复苏分册，2002，23(3)：140一14
作者单位：014030内蒙古包头肿瘤医院