论文部分内容阅读
摘 要 目的：回顾性分析经后路腰椎融合术（PLIF）治疗中年患者腰椎间盘突出症的疗效。方法：对81例中年腰椎间盘突出症患者行PLIF治疗。结果：椎体间植骨融合78例，不融合3例，所有患者术前症状均获不同程度缓解，无其他严重并发症。VAS、JOA评分：术后7天及术后6个月均较术前差异有统计学意义（P<0.01）；ODI指数：术后7天及术后6个月均较术前差异有统计学意义（P<0.01）；腰椎融合率96.3%。结论：PLIF治疗中年腰椎间盘突出症，尤其伴有腰椎不稳或椎管狭窄患者具有较好临床疗效，是治疗中年患者腰椎间盘突出症的一种较佳选择。
关键词 后路腰椎融合术（PLIF） 中年 腰椎间盘突出症
Abstract Objective：To observe the therapy effect of Posterior Lumbar Interbody Fusion（PLIF） in middle-aged patients with lumbar disc herniation.Methods：81 cases of middle-aged patients with lumbar disc herniation treating with PLIF were reviewed.Results：Intervertebral bone graft and fusion in 78 cases，All patients preoperative symptoms were improved to different degree，No other serious complications.VAS，JOA score and ODI Index：After 7 days and 6 months had significant difference compared with the preoperative.lumbar fusion rate 96.3%.Conclusion：PLIF has better clinical effect for the patients with lumbar disc herniation in middle-aged，especially for patients with lumbar instability or spinal stenosis，It is a better treatment option for these patients.
Key words Posterior lumbar interbody fusion（PLIF Posterior Lumbar Interbody Fusion）；Middle-aged；Lumbar disc herniation
腰椎病中的腰椎间盘突出症是骨科常见的疾病之一，其严重影响患者的生活质量，给患者带来经济和心理上沉重的负担，其术后存在5%～10%的复发率[1]，选择合适的治疗方式，能有效降低复发率及减少手术并发症的发生。本文探讨经后路腰椎融合术（PLIF）在中年腰椎间盘突出症患者中的治疗作用，观察术前术后的情况，并进行随访，分析其临床疗效。
资料与方法
2010年1月-2013年1月在我院行PLIF治疗患者81例，男50例，女31例，年龄40～55岁，平均（45.3±3.8）岁，病程3～10年，所有患者经CT或MRI确诊为腰椎间盘突出。其中存在腰椎不稳46例，椎管狭窄32例。合并腰椎滑脱、曾行腰椎手术、糖尿病患者、心肺功能不良不纳入观察。所有患者无手术禁忌证，予以术前沟通，签署知情同意书取得患方的同意。
方法：①手术简要过程：患者俯卧于手术床上，气管插管后全身麻醉，经后正中入路，根据术前临床资料进行判断和定位，将突出椎间隙的椎间盘切除，同时也切除相应病椎的肥厚的黄韧带，为了扩大根管，进一步去除部分关节突关节，清除神经根管内增生组织。然后去除椎间隙残余椎间盘组织后，最后用撑开器慢慢撑开椎间隙，选择大小合适的Cage，用自体骨填塞椎间隙，螺钉内固定椎弓根。根据不同脊椎阶段的稳定性，在需要融合节段脊椎的最上椎体至最下椎体之间，在椎弓根上连续植入螺钉内固定，为了进一步加固脊椎，根据腰椎的生理弯曲弧度，将长度合适的钉棒弯成一致的弧度，同时将钉棒与椎弓根螺钉相连且加压锁定，最后使用1根横棒将两侧的钉棒连接起来。术毕术区置负压引流，缝合切口和皮肤，无菌敷料包扎。②术后处理：术后常规应用抗生素预防感染，应用甘露醇脱水、甲泼尼龙抗炎减轻术区水肿和压迫，止痛药物等对症处理，适时翻身、术后1～2天祛除负压引流，术后3天适量运动，2个月内避免增加腰部负担的情况。③观察指标：术前、术后7天及术后6个月进行视觉模拟评分（VAS）、日本骨科学会腰痛评分系统（JOA）评分和Oswestry功能障碍指数（ODI）评估。术后通过X线片进行植骨融合评估。
统计学处理：应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料经方差齐性分析，采用t检验或u检验。P<0.05表示有统计学意义。
结 果
相关评分：术后7天及术后6个月腰痛VAS评分、JOA评分、ODI指数较术前明显改善，P<0.01，均存在统计学差别，说明手术达到了目的。见表1。
腰椎融合：椎体间植骨融合78例，不融合3例，融合率96.3%，所有患者均无严重的术后并发症。
讨 论
腰椎后路减压植骨融合内固定术（PLIF）是Briggs、Cloward等首选报道和推广的一种治疗腰椎病的手术方式[2，3]，因其更加符合腰椎生物力学特性，能够恢复腰椎前凸，重建腰椎生理曲度，保持椎间高度，提高椎间融合率，被广泛地应用于各种类型的腰椎疾病的手术治疗。大量的临床和实验研究已证实，在承受压缩、剪切和旋转应力时，脊柱运动时前柱和中柱起主导作用，故常用脊柱的植骨融合，其方式较多，其中较常用的方式为单纯后外侧融合[4，5]，但因为植骨部容易受滑且椎向前滑脱的张力的影响，较易发生不愈合或愈合不良，或再滑脱等，所以近年来椎间融合成为大家公认的有效方法之一，PLIF就是其中一种方式。其中多采用全椎板切除减压、椎弓根螺钉内固定术、椎间融合器+植骨融合，明显提高了术后腰椎节段的稳定性及融合率[6]。在对腰椎间盘突出症手术与非手术治疗比较的研究中，脊柱患者治疗结果研究试验（SPORT）是其中最大的研究，其结果显示，手术组1年时ODI的改善比非手术组多15点，在3项主要的评价指标上，手术治疗均具有较大的优势，其差异有统计学意义，说明外壳手术治疗在改善患者症状尤其是近期症状的优势是十分明显的[7～10]。而PLIF手术治疗方式的优点有操作安全，手术创伤小，愈合率高等，成为治疗腰椎间盘突出症的重要方式之一。本研究结果表明，对于中年腰椎间盘突出症的患者而言，术后同术前相比JOA评分、VAS评分、ODI指数均有显著性差异，具有统计学意义（P<0.01），在最近的一项循证医学综述发现手术是安全的，并发症的发生率也较低，通过手术通常能更快更大程度地改善症状[11]，尽管本研究没有将安全和并发症纳入评判标准但初步来看PLIF手术是安全，且术后并发症发生率极低，对中年腰椎间盘突出症尤其伴有腰椎不稳或椎管狭窄患者，PLIF手术方式具有很好的短期临床疗效，是治疗中年患者腰椎间盘突出症的一种较佳选择，值得在临床上推广。 参考文献
1 Carragee EJ，Spinnikie AO，Alamin TF.A prospective controlled study of limited versus subtotal posterior discectomy： short- term outcomes in patients with herniated lumbar intervertebral discs and large posterior anular defect J.Spine（Phila Pa 1976），2006，31（6）：653-657.
2 Briggs H，Milligan P.Chip fusion of the low back following exploration of the spinal canal[J].J Bone Joint Surg，1944，26（7）：125-130.
3 Cloward RB.The treatment of ruptured lumbar intervertebral discs by vertebral body fusion.I.Indications，operative technique after care[J].JNeurosurg，1953，10（2）：154-168.
4 Ishikawa S，Kumar J，Torres BC.Treatment of dysplastic spondylolis-thesis[J].Spine，1994，19：1691-1696.
5 McGuire RA，Amundson GM.The use of primary internal fixation in spondylolisthesis[J].Spine，1993，18：1662-1672.
6 王会学，叶晓健，河海龙，等.两种术武治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效比较[J].中华临床医师杂志，2011，15（2）：508-511.
7 Birkmeyer NJ，Weinstein JN，Tosteson AN，et al.Design of the Spine Patient Outcomes Research Trial （SPORT）.Spine，2002，27：1361-1372.
8 Weinstein JN，Lurie JD，Tosteson TD，et al.Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation.The Spine Patient Outcomes Research Trial （SPORT） observational cohort.JAMA，2006，296：2451-2459.
9 Weinstein JN，Lurie JD，Tosteson TD，et al.Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation：four-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial （SPORT）.Spine，2008，33：2789-2800.
10 Weinstein JN，Tosteson TD，Lurie JD，et al.Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disc herniation.The Spine Patient Outcomes Research Trial （SPORT）：a randomized trial.JAMA，2006，296：2441-2445.
11 Wayne Moschetti MD，Adam M，Pearson MD MS，et al.Treatment of Lumbar Disc Herniation：An Evidence-Based Review [J].Seminars in Spine Surgery，2009，21（4）：223-229.
关键词 后路腰椎融合术（PLIF） 中年 腰椎间盘突出症
Abstract Objective：To observe the therapy effect of Posterior Lumbar Interbody Fusion（PLIF） in middle-aged patients with lumbar disc herniation.Methods：81 cases of middle-aged patients with lumbar disc herniation treating with PLIF were reviewed.Results：Intervertebral bone graft and fusion in 78 cases，All patients preoperative symptoms were improved to different degree，No other serious complications.VAS，JOA score and ODI Index：After 7 days and 6 months had significant difference compared with the preoperative.lumbar fusion rate 96.3%.Conclusion：PLIF has better clinical effect for the patients with lumbar disc herniation in middle-aged，especially for patients with lumbar instability or spinal stenosis，It is a better treatment option for these patients.
Key words Posterior lumbar interbody fusion（PLIF Posterior Lumbar Interbody Fusion）；Middle-aged；Lumbar disc herniation
腰椎病中的腰椎间盘突出症是骨科常见的疾病之一，其严重影响患者的生活质量，给患者带来经济和心理上沉重的负担，其术后存在5%～10%的复发率[1]，选择合适的治疗方式，能有效降低复发率及减少手术并发症的发生。本文探讨经后路腰椎融合术（PLIF）在中年腰椎间盘突出症患者中的治疗作用，观察术前术后的情况，并进行随访，分析其临床疗效。
资料与方法
2010年1月-2013年1月在我院行PLIF治疗患者81例，男50例，女31例，年龄40～55岁，平均（45.3±3.8）岁，病程3～10年，所有患者经CT或MRI确诊为腰椎间盘突出。其中存在腰椎不稳46例，椎管狭窄32例。合并腰椎滑脱、曾行腰椎手术、糖尿病患者、心肺功能不良不纳入观察。所有患者无手术禁忌证，予以术前沟通，签署知情同意书取得患方的同意。
方法：①手术简要过程：患者俯卧于手术床上，气管插管后全身麻醉，经后正中入路，根据术前临床资料进行判断和定位，将突出椎间隙的椎间盘切除，同时也切除相应病椎的肥厚的黄韧带，为了扩大根管，进一步去除部分关节突关节，清除神经根管内增生组织。然后去除椎间隙残余椎间盘组织后，最后用撑开器慢慢撑开椎间隙，选择大小合适的Cage，用自体骨填塞椎间隙，螺钉内固定椎弓根。根据不同脊椎阶段的稳定性，在需要融合节段脊椎的最上椎体至最下椎体之间，在椎弓根上连续植入螺钉内固定，为了进一步加固脊椎，根据腰椎的生理弯曲弧度，将长度合适的钉棒弯成一致的弧度，同时将钉棒与椎弓根螺钉相连且加压锁定，最后使用1根横棒将两侧的钉棒连接起来。术毕术区置负压引流，缝合切口和皮肤，无菌敷料包扎。②术后处理：术后常规应用抗生素预防感染，应用甘露醇脱水、甲泼尼龙抗炎减轻术区水肿和压迫，止痛药物等对症处理，适时翻身、术后1～2天祛除负压引流，术后3天适量运动，2个月内避免增加腰部负担的情况。③观察指标：术前、术后7天及术后6个月进行视觉模拟评分（VAS）、日本骨科学会腰痛评分系统（JOA）评分和Oswestry功能障碍指数（ODI）评估。术后通过X线片进行植骨融合评估。
统计学处理：应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料经方差齐性分析，采用t检验或u检验。P<0.05表示有统计学意义。
结 果
相关评分：术后7天及术后6个月腰痛VAS评分、JOA评分、ODI指数较术前明显改善，P<0.01，均存在统计学差别，说明手术达到了目的。见表1。
腰椎融合：椎体间植骨融合78例，不融合3例，融合率96.3%，所有患者均无严重的术后并发症。
讨 论
腰椎后路减压植骨融合内固定术（PLIF）是Briggs、Cloward等首选报道和推广的一种治疗腰椎病的手术方式[2，3]，因其更加符合腰椎生物力学特性，能够恢复腰椎前凸，重建腰椎生理曲度，保持椎间高度，提高椎间融合率，被广泛地应用于各种类型的腰椎疾病的手术治疗。大量的临床和实验研究已证实，在承受压缩、剪切和旋转应力时，脊柱运动时前柱和中柱起主导作用，故常用脊柱的植骨融合，其方式较多，其中较常用的方式为单纯后外侧融合[4，5]，但因为植骨部容易受滑且椎向前滑脱的张力的影响，较易发生不愈合或愈合不良，或再滑脱等，所以近年来椎间融合成为大家公认的有效方法之一，PLIF就是其中一种方式。其中多采用全椎板切除减压、椎弓根螺钉内固定术、椎间融合器+植骨融合，明显提高了术后腰椎节段的稳定性及融合率[6]。在对腰椎间盘突出症手术与非手术治疗比较的研究中，脊柱患者治疗结果研究试验（SPORT）是其中最大的研究，其结果显示，手术组1年时ODI的改善比非手术组多15点，在3项主要的评价指标上，手术治疗均具有较大的优势，其差异有统计学意义，说明外壳手术治疗在改善患者症状尤其是近期症状的优势是十分明显的[7～10]。而PLIF手术治疗方式的优点有操作安全，手术创伤小，愈合率高等，成为治疗腰椎间盘突出症的重要方式之一。本研究结果表明，对于中年腰椎间盘突出症的患者而言，术后同术前相比JOA评分、VAS评分、ODI指数均有显著性差异，具有统计学意义（P<0.01），在最近的一项循证医学综述发现手术是安全的，并发症的发生率也较低，通过手术通常能更快更大程度地改善症状[11]，尽管本研究没有将安全和并发症纳入评判标准但初步来看PLIF手术是安全，且术后并发症发生率极低，对中年腰椎间盘突出症尤其伴有腰椎不稳或椎管狭窄患者，PLIF手术方式具有很好的短期临床疗效，是治疗中年患者腰椎间盘突出症的一种较佳选择，值得在临床上推广。 参考文献
1 Carragee EJ，Spinnikie AO，Alamin TF.A prospective controlled study of limited versus subtotal posterior discectomy： short- term outcomes in patients with herniated lumbar intervertebral discs and large posterior anular defect J.Spine（Phila Pa 1976），2006，31（6）：653-657.
2 Briggs H，Milligan P.Chip fusion of the low back following exploration of the spinal canal[J].J Bone Joint Surg，1944，26（7）：125-130.
3 Cloward RB.The treatment of ruptured lumbar intervertebral discs by vertebral body fusion.I.Indications，operative technique after care[J].JNeurosurg，1953，10（2）：154-168.
4 Ishikawa S，Kumar J，Torres BC.Treatment of dysplastic spondylolis-thesis[J].Spine，1994，19：1691-1696.
5 McGuire RA，Amundson GM.The use of primary internal fixation in spondylolisthesis[J].Spine，1993，18：1662-1672.
6 王会学，叶晓健，河海龙，等.两种术武治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效比较[J].中华临床医师杂志，2011，15（2）：508-511.
7 Birkmeyer NJ，Weinstein JN，Tosteson AN，et al.Design of the Spine Patient Outcomes Research Trial （SPORT）.Spine，2002，27：1361-1372.
8 Weinstein JN，Lurie JD，Tosteson TD，et al.Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation.The Spine Patient Outcomes Research Trial （SPORT） observational cohort.JAMA，2006，296：2451-2459.
9 Weinstein JN，Lurie JD，Tosteson TD，et al.Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation：four-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial （SPORT）.Spine，2008，33：2789-2800.
10 Weinstein JN，Tosteson TD，Lurie JD，et al.Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disc herniation.The Spine Patient Outcomes Research Trial （SPORT）：a randomized trial.JAMA，2006，296：2441-2445.
11 Wayne Moschetti MD，Adam M，Pearson MD MS，et al.Treatment of Lumbar Disc Herniation：An Evidence-Based Review [J].Seminars in Spine Surgery，2009，21（4）：223-229.