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关键词：出血性中风病；辨证分型；综述
中图分类号：R255.2文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）05-0089-03
出血性中风病，发病急骤，病情变化多端，临床辨证至关重要，积极探索出血性中风的辨证规律，对出血性中风病的临床诊治具有重大意义，现将近20年研究进展综述如下。
1以各代标准为基础的证候研究
现代学者在古代医家的基础上进一步探讨出血性中风病的证候分类，先后制定了一系列证候规范化诊断标准。
1.1中风病中医诊断疗效评定标准1986年中国中华全国中医学会与卫生部中医急症中风病科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》[1]简称“一代标准”，把中风病——中经络分为：肝阳暴亢风火上扰证、风痰瘀血痹阻脉络证、痰热腑实风痰上扰证、气虚血瘀证、阴虚风动证5个证类；把中风病——中脏腑分：风火上扰清窍证、痰湿蒙塞心神证、痰热内闭心窍证、元气败脱心神散乱证证类。刘金民[2]调查得出出血性中风病急性期证候出现频率前三位是风证、火证、痰证。杨利等[3]通过观察1418例中风患者的发病过程，发现急性期以血瘀证、痰证、风证为最多见。恢复期和后遗症期多见血瘀证、痰证、气虚证。中风病证候学与临床诊断的研究科研协作组[4]在对“一代标准”进行的验证中，采用临床经验辨证与《标准》辨证对照的方法，观察了1085例次中风病患者。研究表明中风火热、痰、血瘀、气虚、阴虚阳亢6类证候的总体符合情况达到87.79%，痰、瘀二证几乎贯穿整个病程，始终占有很高的比例，发现1085例中风患者中，不拘病期，不拘病情轻重，经验辨证者全部有证可辨，而《标准》辨证者13例次无证可辨。梁伟雄等[5]调查221例中风急性期患者，出血性中风病前三位分别是：火证（50.7%）、风证（49.3%）、痰证（47.8%）。
1.2中风病辨证诊断标准1994年国家科委攻关项目85-919-02-01专题组、国家中医药管理局脑病急症科研组共同起草的《中风病辨证诊断标准》[6]将中风病分为风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢6个基本证候。每个证候包含若干项具有辨证特异性的症状和体征，并根据权重赋予不同分值。王建华[7]通过对356例脑出血进行急性期基本证候的7次追踪调查。研究发现证候的发生概率、组合形式、组合形态是动态演变的。风证是发病时最突出的证候，3天后痰湿证为最突出的证候，终止调查时血瘀证是最突出的证候。谌剑飞[8]的调查结果显示中风病急性期证候分布以血瘀证最高，其后依次为风证、痰湿证，脑出血者则以3证组合居首。林建雄等[9]通过对122例中风病急性期住院患者在发病72 h内，依《中风病辨证诊断标准》的基本证候进行证候分布研究。结果表明中风病急性期基本证候组合以两个基本证候组合诊断例数最多，其次是3个基本证候的组合，在中风病急性期的病患中以虚实夹杂证最多；实证次之；虚证最少。周文强等[10]研究表明，中风病急性期以风证、火热证、痰证及其组合证型多见；而后遗症期则以气虚证、血瘀证多见。李建香[11]通过研究530例出血性中风急性期患者，发现出血性中风急性期证候由火热证、风证向血瘀证、气虚证演变。
1.3中风病诊断与疗效评定标准1996年由中国中医药学会内科学会脑病专业委员会提出，国家科技攻关85-919-02-01专题组、国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定《中风病诊断与疗效评定标准》[12]，简称“二代标准”该标准包涵中风病诊断标准和中风病疗效评定标准。将中风病分为风痰火亢、风火上扰、痰热腑实、风痰瘀阻、痰湿蒙神、气虚血瘀、阴虚风动7个证类。
一代标准的出现，为科研创造了良好的前提条件，然而也存在着诊断标准缺乏可计量性、可重复性；以及在单证存在或同时具有4个以上证候时，该标准难以准确的表述证候的不足，二代标准与一代标准相比较，提高了病名诊断、证候诊断、疗效评定的量化水平，更适用于临床，《中风病辨证诊断标准》建立了客观化、定量化标准；使各证候的诊断更能灵活准确地反映证候动态复杂多变的特性，为临床证候研究的精确化提供了有力条件。
2阴阳类证辨证证候学研究
阴阳学说是我国古代的一种哲学观及方法论，具有朴素的辨证法思想。很早即被中医学吸收、运用和发展，成为中医学的核心内容。由于阴阳分别代表事物相互对立的两个方面，它无所不指，又无所定指，故疾病的性质、临床的证候，一般均可归属于阴或阳的范畴[13]。出血性中风病亦可在阴阳学说的基础上进行辨证。2004广州中医药大学率先提出辨证为阴类证和阳类证两大证候。初步制订了中风急性期阳类证、阴类证辨证标准，即面赤身热、烦躁不安、口苦咽干、舌质红、舌苔黄、脉数，见以上症状3项或以上者可诊断为阳类证；面唇晦黯或苍白、静卧不烦、口咽不干苦、舌质淡、舌苔白、脉迟缓或沉细，见以上症状3项或以上者可诊断为阴类证。杜侃[14]通过对出血性中风急性期患者进行阴阳类证辨证，研究表明出血性中风病急性期寒热虚实错杂，证候动态变化，总体表现以阳类证为主。王大明等[15]在出血性中风病的研究中，发现高血压患者多见于阳类证，意识障碍较重者多见于阴类证；血糖升高者见于阳类证；阴类证临床死亡率则较高。卢明等[16]通过对605例出血中风发病时阴阳类证辨证属性及其相关分析，发现中医阴阳类证辨证阳类证占绝大多数。孙沐炎[17]认为阴阳辨证可简化了出血性中风病的临床证型，使其辨证更加简约化、快捷化以及规范化。以上研究表明阴阳类证辨证在出血性中风中可驭繁就简，简化临床证型，使出血性中风辨证更加简约、快捷。
通过上述研究表明临床，表明出血性中风病是一个动态发展的过程，疾病以多种证候相组合的形式出现，火证、风证、痰证在急性期多见，随着时间的推移，疾病的主要矛盾也发生变化，其他证候可相继表现出来，或由实转虚，亦或虚实夹杂，各证素相互夹杂出现。
3出血性中风病与影像学相关性研究 随着医学影像技术如CT、MRI的发展，现代医家期望应用现代医学影像技术来寻求能够反映出血性中风证类特点的客观指标，进而为出血性中风证候分类、治疗及疗效判建立客观标准。
范刚启等[18]分析325例急性期中风的病类诊断与颅脑CT扫描所见的关系，发现中腑、中脏以出血性改变为主。周庆芳[19]对104例急性及亚急性出血性中风患者核磁共振（MRI）检查与中医诊断及中医辨证的关系进行研究，认为出血性中风血瘀证可用MRI检查作为中医辨证的客观依据；刘文童等[20]通过90例脑出血患者中医辨证与CT扫描结果发现CT扫描显示病灶的大小数目等与中医辨证之间存在一定的内在联系；黄海青[21]以114例脑出血患者为研究对象，进行了头颅CT和中医证型的分析，结果见出血性中风中经络的发生率多于中脏腑的发生率，与临床表现相吻合；王进[22]则进一步指出，以血肿破入脑室系统可以作为中脏腑的一个重要客观指标；余朝骏等[23]通过对161例中风病患者头颅CT表现和临床辨证分型进行研究，认为中风病患者急性期头部CT表现可为中经络与中脏腑临床辨证提供参考；李立波[24]发现中脏腑患者出血发生率与中经络相比有显著差异，对出血性中风患者及时进行CT扫描有助于正确进行中医辨证施治；陈竹碧等[25]通过探讨出血性中风辨证与头颅CT的相关性，认为对出血性中风患者及时进行头颅CT检查有助于中医辨证。
以上研究表明，中风病中医辨证分型与影像学相关性的研究取得了一定成果，然而它尚未找到反映中风证候本质差异的特异性指标，未能指出影像学指标与出血性中风病辨证之间的具体联系。
4展望
目前的中风病辨证诊断的各代标准，为规范和量化出血性中风的证型研究奠定了基础，取得了阶段性成果。然而以上研究仍存在诸如辨证分型纷繁复杂，标准各异的不足。
建立出血性中风病新的、简化实用的辨证规律，对出血性中风病临床治疗及研究都具有重要意义，虽然以阴阳类证辨证代替传统的辨证标准可简化临床证型，然而在临床实践中，出血性中风病病情复杂、虚实夹杂，仅用阴阳两证难以概括出血性中风病全貌。
故出血性中风病的辨证除了阴阳两证之外，还应包括阴阳夹杂之证，林亚明教授[26]曾在1993年提出以“一分为三” 的辨证方法指导临床实践，明确提出并建立起辨阴证、辨阳证、辨阴阳错杂证的辨证方法，张舞青[27]以其“一分为三”的辨证方法与《中风病中医诊断疗效评定标准》的六种基本证候的辨证方法进行比较研究，通过观察200例缺血性中风患者，发现用“一分为三”的辨证方法能够概括传统94标准辨证中的6种证型，而“一分为三”的辨证方法是否适用于出血性中风病，这有待我们再研究。
参考文献：
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[3]杨利，黄燕，蔡业峰，等.1418例中风患者痰瘀证候分布和演变规律探析[J].辽宁中医杂志，2004，31（6）：459-460.
[4]中风病证候学与临床诊断研究组.《中风病诊断与疗效评定标准》的临床研究报告[J].北京中医药大学学报，1996，19（1）：57.
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[8]谌剑飞，关少侠，丁萍，等.中风急症证候研究与问题探讨[J].中国中西医结合急救杂志，2001，8（3）：169-171.
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[10]周文强，刘德桓，林惠琴，等.脑卒中中医证型与临床总体评价的相关性研究[J].广西中医药大学学报，2002，5（3）：24-26.
[11]李建香，过伟峰，吴勉华，等.出血性中风急性期证候分布及变化规律分析[J].中医杂志，2011，52（11）：938-940.
[12]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准（试行）[J].北京中医药大学学报，1996，19（1）：55-56.
[13]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版，2005：320-331.
[14]杜侃.出血中风急性期阳类证、阴类证辨证标准的初步研究[C].中国期刊博士论文数据库，2005.
[15]王大明，胡浩宇，胡娅娜，等.出血性中风急性期阴阳辨证分析[J].中国中医急症，2007，16（7）：830-833.
[16]卢明，杜宝新，黄燕，等.605例出血中风发病时阴阳类证辨证属性及其相关分析[J].辽宁中医杂志，2008，36（8）：1121-1123.
[17]孙沐炎.探讨阴阳类证辨证在出血性中风中的应用[J].世界中西医结合杂志，2010，5（4）：358-359.
[18]范刚启，任继学，刘冠军.急性期中风病类诊断与颅脑CT 扫描关系分析[J].江苏中医，1994，15（1）：38～40.
[19]周庆芳，刘华，许存森.出血性中风中医证型与颅脑核磁共振检查关系的研究[J].浙江中医杂志，1995，30（12）：550.
[20]刘文童，尹浩军，魏发善.脑出血患者中医辨证与CT扫描关系探讨[J].中医药研究，1996，4：18～20.[21]黄海青，朱敬荣，开国维.114例出血性中风中医证型及脑部CT 的研究[J].南京中医药大学学报，1996，12（3）：15～16.
[22]王进，张东友.中风病病症演变规律的CT研究[J].中医药信息，1998，3：33～6.
[23]余朝骏，侯 键，吴永康，等.中风急性期中医辨证与头颅 CT 征象相关性研究[J].成都中医药大学学报，2000，23（3）：7～11.
[24]李立波.出血性中风中医辨证与影像学改变的相关性研究[D].长春中医药大学，2009.
[25]陈竹碧，吴永康，侯键，等.出血性中风中医辨证与颅内血肿部位及量化的相关性[J].中国中西医结合影像学杂志，2006，（2）.
[26]林亚明.八纲辨证中的“一分为三”说[J].云南中医学院学报，1993，16（4）：24-26.
[27]张舞青，林亚明.缺血性中风病“一分为三”辨证规律的研究[J].山东中医杂志，2013，32（1）：23-24.
中图分类号：R255.2文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）05-0089-03
出血性中风病，发病急骤，病情变化多端，临床辨证至关重要，积极探索出血性中风的辨证规律，对出血性中风病的临床诊治具有重大意义，现将近20年研究进展综述如下。
1以各代标准为基础的证候研究
现代学者在古代医家的基础上进一步探讨出血性中风病的证候分类，先后制定了一系列证候规范化诊断标准。
1.1中风病中医诊断疗效评定标准1986年中国中华全国中医学会与卫生部中医急症中风病科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》[1]简称“一代标准”，把中风病——中经络分为：肝阳暴亢风火上扰证、风痰瘀血痹阻脉络证、痰热腑实风痰上扰证、气虚血瘀证、阴虚风动证5个证类；把中风病——中脏腑分：风火上扰清窍证、痰湿蒙塞心神证、痰热内闭心窍证、元气败脱心神散乱证证类。刘金民[2]调查得出出血性中风病急性期证候出现频率前三位是风证、火证、痰证。杨利等[3]通过观察1418例中风患者的发病过程，发现急性期以血瘀证、痰证、风证为最多见。恢复期和后遗症期多见血瘀证、痰证、气虚证。中风病证候学与临床诊断的研究科研协作组[4]在对“一代标准”进行的验证中，采用临床经验辨证与《标准》辨证对照的方法，观察了1085例次中风病患者。研究表明中风火热、痰、血瘀、气虚、阴虚阳亢6类证候的总体符合情况达到87.79%，痰、瘀二证几乎贯穿整个病程，始终占有很高的比例，发现1085例中风患者中，不拘病期，不拘病情轻重，经验辨证者全部有证可辨，而《标准》辨证者13例次无证可辨。梁伟雄等[5]调查221例中风急性期患者，出血性中风病前三位分别是：火证（50.7%）、风证（49.3%）、痰证（47.8%）。
1.2中风病辨证诊断标准1994年国家科委攻关项目85-919-02-01专题组、国家中医药管理局脑病急症科研组共同起草的《中风病辨证诊断标准》[6]将中风病分为风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢6个基本证候。每个证候包含若干项具有辨证特异性的症状和体征，并根据权重赋予不同分值。王建华[7]通过对356例脑出血进行急性期基本证候的7次追踪调查。研究发现证候的发生概率、组合形式、组合形态是动态演变的。风证是发病时最突出的证候，3天后痰湿证为最突出的证候，终止调查时血瘀证是最突出的证候。谌剑飞[8]的调查结果显示中风病急性期证候分布以血瘀证最高，其后依次为风证、痰湿证，脑出血者则以3证组合居首。林建雄等[9]通过对122例中风病急性期住院患者在发病72 h内，依《中风病辨证诊断标准》的基本证候进行证候分布研究。结果表明中风病急性期基本证候组合以两个基本证候组合诊断例数最多，其次是3个基本证候的组合，在中风病急性期的病患中以虚实夹杂证最多；实证次之；虚证最少。周文强等[10]研究表明，中风病急性期以风证、火热证、痰证及其组合证型多见；而后遗症期则以气虚证、血瘀证多见。李建香[11]通过研究530例出血性中风急性期患者，发现出血性中风急性期证候由火热证、风证向血瘀证、气虚证演变。
1.3中风病诊断与疗效评定标准1996年由中国中医药学会内科学会脑病专业委员会提出，国家科技攻关85-919-02-01专题组、国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定《中风病诊断与疗效评定标准》[12]，简称“二代标准”该标准包涵中风病诊断标准和中风病疗效评定标准。将中风病分为风痰火亢、风火上扰、痰热腑实、风痰瘀阻、痰湿蒙神、气虚血瘀、阴虚风动7个证类。
一代标准的出现，为科研创造了良好的前提条件，然而也存在着诊断标准缺乏可计量性、可重复性；以及在单证存在或同时具有4个以上证候时，该标准难以准确的表述证候的不足，二代标准与一代标准相比较，提高了病名诊断、证候诊断、疗效评定的量化水平，更适用于临床，《中风病辨证诊断标准》建立了客观化、定量化标准；使各证候的诊断更能灵活准确地反映证候动态复杂多变的特性，为临床证候研究的精确化提供了有力条件。
2阴阳类证辨证证候学研究
阴阳学说是我国古代的一种哲学观及方法论，具有朴素的辨证法思想。很早即被中医学吸收、运用和发展，成为中医学的核心内容。由于阴阳分别代表事物相互对立的两个方面，它无所不指，又无所定指，故疾病的性质、临床的证候，一般均可归属于阴或阳的范畴[13]。出血性中风病亦可在阴阳学说的基础上进行辨证。2004广州中医药大学率先提出辨证为阴类证和阳类证两大证候。初步制订了中风急性期阳类证、阴类证辨证标准，即面赤身热、烦躁不安、口苦咽干、舌质红、舌苔黄、脉数，见以上症状3项或以上者可诊断为阳类证；面唇晦黯或苍白、静卧不烦、口咽不干苦、舌质淡、舌苔白、脉迟缓或沉细，见以上症状3项或以上者可诊断为阴类证。杜侃[14]通过对出血性中风急性期患者进行阴阳类证辨证，研究表明出血性中风病急性期寒热虚实错杂，证候动态变化，总体表现以阳类证为主。王大明等[15]在出血性中风病的研究中，发现高血压患者多见于阳类证，意识障碍较重者多见于阴类证；血糖升高者见于阳类证；阴类证临床死亡率则较高。卢明等[16]通过对605例出血中风发病时阴阳类证辨证属性及其相关分析，发现中医阴阳类证辨证阳类证占绝大多数。孙沐炎[17]认为阴阳辨证可简化了出血性中风病的临床证型，使其辨证更加简约化、快捷化以及规范化。以上研究表明阴阳类证辨证在出血性中风中可驭繁就简，简化临床证型，使出血性中风辨证更加简约、快捷。
通过上述研究表明临床，表明出血性中风病是一个动态发展的过程，疾病以多种证候相组合的形式出现，火证、风证、痰证在急性期多见，随着时间的推移，疾病的主要矛盾也发生变化，其他证候可相继表现出来，或由实转虚，亦或虚实夹杂，各证素相互夹杂出现。
3出血性中风病与影像学相关性研究 随着医学影像技术如CT、MRI的发展，现代医家期望应用现代医学影像技术来寻求能够反映出血性中风证类特点的客观指标，进而为出血性中风证候分类、治疗及疗效判建立客观标准。
范刚启等[18]分析325例急性期中风的病类诊断与颅脑CT扫描所见的关系，发现中腑、中脏以出血性改变为主。周庆芳[19]对104例急性及亚急性出血性中风患者核磁共振（MRI）检查与中医诊断及中医辨证的关系进行研究，认为出血性中风血瘀证可用MRI检查作为中医辨证的客观依据；刘文童等[20]通过90例脑出血患者中医辨证与CT扫描结果发现CT扫描显示病灶的大小数目等与中医辨证之间存在一定的内在联系；黄海青[21]以114例脑出血患者为研究对象，进行了头颅CT和中医证型的分析，结果见出血性中风中经络的发生率多于中脏腑的发生率，与临床表现相吻合；王进[22]则进一步指出，以血肿破入脑室系统可以作为中脏腑的一个重要客观指标；余朝骏等[23]通过对161例中风病患者头颅CT表现和临床辨证分型进行研究，认为中风病患者急性期头部CT表现可为中经络与中脏腑临床辨证提供参考；李立波[24]发现中脏腑患者出血发生率与中经络相比有显著差异，对出血性中风患者及时进行CT扫描有助于正确进行中医辨证施治；陈竹碧等[25]通过探讨出血性中风辨证与头颅CT的相关性，认为对出血性中风患者及时进行头颅CT检查有助于中医辨证。
以上研究表明，中风病中医辨证分型与影像学相关性的研究取得了一定成果，然而它尚未找到反映中风证候本质差异的特异性指标，未能指出影像学指标与出血性中风病辨证之间的具体联系。
4展望
目前的中风病辨证诊断的各代标准，为规范和量化出血性中风的证型研究奠定了基础，取得了阶段性成果。然而以上研究仍存在诸如辨证分型纷繁复杂，标准各异的不足。
建立出血性中风病新的、简化实用的辨证规律，对出血性中风病临床治疗及研究都具有重要意义，虽然以阴阳类证辨证代替传统的辨证标准可简化临床证型，然而在临床实践中，出血性中风病病情复杂、虚实夹杂，仅用阴阳两证难以概括出血性中风病全貌。
故出血性中风病的辨证除了阴阳两证之外，还应包括阴阳夹杂之证，林亚明教授[26]曾在1993年提出以“一分为三” 的辨证方法指导临床实践，明确提出并建立起辨阴证、辨阳证、辨阴阳错杂证的辨证方法，张舞青[27]以其“一分为三”的辨证方法与《中风病中医诊断疗效评定标准》的六种基本证候的辨证方法进行比较研究，通过观察200例缺血性中风患者，发现用“一分为三”的辨证方法能够概括传统94标准辨证中的6种证型，而“一分为三”的辨证方法是否适用于出血性中风病，这有待我们再研究。
参考文献：
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