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摘要：当今社会心脏病性猝死发病率正呈逐年升高趋势并已成为重要死亡原因之一，因此国内外学者在这方进行了广泛而深入的研究。本文综述了心脏病性猝死的病理学、神经体液、电生理特别是其分子生物学发病机制的研究成果。
关键词：心脏性猝死； 分子生物学机制； 致命性心律失常；
中图分类号：R825.4 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2013）8-011-01
心脏性猝死（SCD），一般是指在症状出现后1小时内或无任何征兆的意外循环突停。由于诊断技术和治疗手段的迅速发展，SCD的总死亡率有所降低，但仍然是医疗保健方面的一个大问题。在美国每年约有40万人死于SCD。尽管冠心病的诊断和治疗手段迅速发展，但仍有近半数的冠心病患者的死亡是在没有先兆的情况下突然发生的，因而，抢救成功率很小。因为绝大多数心脏骤停发生在医院外，不能得到有效的快速治疗干预仅有发生在医院内或有幸经过初步抢求治疗并及时送至急诊室的心脏骤停患者，有机会得到有效治疗而幸存。
1.心脏病焠死的分类
猝死是常见的死亡方式，有心脏性猝死和非心脏性猝死二大类。临床上最多见者为心脏性猝死。猝死，是指突然、快速、意料不到的自然死亡。过去WHO规定在24小时内、6小时内、1小时内的死亡为猝死。心脏性猝死，一般是指在症状出现后1小时内或无任何征兆的意外循环突停。尽管时间规定的长短不同，强调“突然发生”，不包括因心脏病逐渐加重所导致的死亡。至于人为地规定一个时间限度，作为诊断猝死的标准，在实际临床当中还有分歧，因为，猝死的原因为原发性心脏骤停，心脏骤停是一瞬间的，所以用时限规定是否为猝死的合理性受到质疑。不同的时间规定的更改也从另一个方面说明了时限规定的不足与相对性。
Hinkle-Thaler的心脏性猝死分类法是最常用的.这个分类法把猝死与充血性心力衰竭（CHF）的关系考虑在内（表1）.律失常性死亡的定义是：在没有可能导致死亡的严重进行性疾病存在的情况下，骤然发生呼吸和心跳停止伴有意识丧失。
2.心脏性猝死的临床表现
心脏性猝死临床表现的框架可分为4个组成部分：①前驱症状；②终末事件的发生；③心脏骤停；④生物学的死亡。
2.1前驱症状 前驱症状是新的心血管症状的出现或原有的症状加重，诸如胸痛、呼吸困难、心悸或疲乏无力，发生在终末事件之前的数天、数周或数月。不幸的是所有的研究资料表明，前驱症状既不敏感也缺乏特异性。
2.2终末事件的发生 特异的症状一般是急聚发生的心悸或心跳快速、头晕、呼吸困难、软弱无力或胸痛。比这些特异症状更为重要的是心血管状态的显著改变。在许多病例，这段时间非常短暂，患者往往不能回忆起在晕厥发生之前有任何症状。
2.3心脏骤停 心脏骤停的特征是由于脑血流量不足而致的意识突然丧失、呼吸停止和脉搏消失。心脏骤停的心电机制为室颤（在证实的医院外发生的心脏骤停患者中为60%～80%），缓慢心律失常或心脏停搏（20%～30%），和持续性室速（5%～10%）。除了这些心电机制外，其它较少见的机制包括电-机械分离、心室破裂、心包填塞、血流的急性机械性阻塞以及大血管的急性事件等。由心电机制而发生的心脏骤停，若没有积极的治疗干预，均将导致死亡，虽然以室速为心脏骤停的发生机制的患者，少数可自行复跳；而发生机制为室颤者，自行复跳极为罕见。若把住院期内与在医院外所获得的资料作比较，可肯定的是许多经急救人员证实的室颤实际上是以室速开始，然后室速转为室颤。
2.4进展到生物学死亡 如无治疗干预，持续4～6分钟的室颤引起不可逆的大脑损害。8分钟内若缺乏生命支持治疗措施，即刻复苏和长时间存活几乎不可能。但也有延迟16分钟以上仍能成功复苏的个别报告，在这种情况下，患者不可能始终处于室颤状态，更可能的是心脏骤停的初始发生机制是室速或缓慢心律失常，心输出量不足以维持意识，大脑的血流量仅能防止中枢神经系统（CNS）已受到一定程度损伤后，但在损伤尚不足以导致即刻死亡之前，开始心肺复苏术。这部分患者住院时间延长，CNS功能丧失，不可避免最终要死去。心脏骤停发生后，CNS功能很快丧失，但出现真正的死亡远远超逾猝死的时间定义—1小时。
3.心脏性猝死的预防性治疗
医院外心脏骤停大多数是由心室颤动引起的，其中大部分患者（大于80%）先出现室性心动过速，持续恶化变为心室颤动（室颤）。因为室颤自行转复非常少见，因此，决定室颤患者生存的一个最重要的因素是从室颤发生至得到除颤治疗的时间。医院外心脏骤停的总病死率很高（>75%），主要由于怎能得到有效及时的除颤治疗。由Mirowski最早设计的植入型和临床应用的（1980）年自动除颤器，为恶性室性心律失常的有效治疗开辟了一条新途径。植入型自动除颤器可以在心律失常发生10～20秒内释放电击除颤，在这段时间除颤成功率几乎100%。在过去二十年的应用中，植入型心律除颤器已被证明了其防止院外心脏性猝死的卓越效果。
4.预后与展望
关于医院外进行体外除颤能否改善发生心脏骤停患者的结局，尚无定论。瑞典一个大城市的经验提示，用半自动除颤器作“早期除颤”对存活率并无裨益，而美国某个大城市的经验表明医院除颤能够提高救治率。无论如何，在医院外对心脏骤停患者进行初步的心肺复苏和早期除颤，完全应该也可能有益。熊小明等的资料显示，尽早进行除颤和生命支持治疗，能明显改善入院前（急诊室内）心脏骤停患者的结局。如果进行了心肺复苏而未作即刻的除颤，23%的患者到达急诊室时是活着的，而离开医院的仅7%是存活的。如果也进行了即刻的除颤，则56%的患者能活着进入急诊室，而出院时近半数（26%）仍是存活的。因此，即刻的紧急除颤对存活率有直接影响。
总之，随着科学技术的不断发展，预测心脏性猝死的有创及无创方法将会不断的完善与发展， 有效抗心律失常药物的应用及ICD的广泛应用，尤其随着人们对心脏性猝死的认识以及急救知识的普及，冠心病救治水平的提高，心脏性猝死的防治水平将会具有更大的提高。
参考文献：
[1] 熊小明，邓世雄. 心脏性猝死的法医学研究进展[J]. 重庆医学. 2006（08）
[2] 钱丽萍. 心脏性猝死的病因与诱因分析[J]. 浙江中医药大学学报. 2011（02）
关键词：心脏性猝死； 分子生物学机制； 致命性心律失常；
中图分类号：R825.4 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2013）8-011-01
心脏性猝死（SCD），一般是指在症状出现后1小时内或无任何征兆的意外循环突停。由于诊断技术和治疗手段的迅速发展，SCD的总死亡率有所降低，但仍然是医疗保健方面的一个大问题。在美国每年约有40万人死于SCD。尽管冠心病的诊断和治疗手段迅速发展，但仍有近半数的冠心病患者的死亡是在没有先兆的情况下突然发生的，因而，抢救成功率很小。因为绝大多数心脏骤停发生在医院外，不能得到有效的快速治疗干预仅有发生在医院内或有幸经过初步抢求治疗并及时送至急诊室的心脏骤停患者，有机会得到有效治疗而幸存。
1.心脏病焠死的分类
猝死是常见的死亡方式，有心脏性猝死和非心脏性猝死二大类。临床上最多见者为心脏性猝死。猝死，是指突然、快速、意料不到的自然死亡。过去WHO规定在24小时内、6小时内、1小时内的死亡为猝死。心脏性猝死，一般是指在症状出现后1小时内或无任何征兆的意外循环突停。尽管时间规定的长短不同，强调“突然发生”，不包括因心脏病逐渐加重所导致的死亡。至于人为地规定一个时间限度，作为诊断猝死的标准，在实际临床当中还有分歧，因为，猝死的原因为原发性心脏骤停，心脏骤停是一瞬间的，所以用时限规定是否为猝死的合理性受到质疑。不同的时间规定的更改也从另一个方面说明了时限规定的不足与相对性。
Hinkle-Thaler的心脏性猝死分类法是最常用的.这个分类法把猝死与充血性心力衰竭（CHF）的关系考虑在内（表1）.律失常性死亡的定义是：在没有可能导致死亡的严重进行性疾病存在的情况下，骤然发生呼吸和心跳停止伴有意识丧失。
2.心脏性猝死的临床表现
心脏性猝死临床表现的框架可分为4个组成部分：①前驱症状；②终末事件的发生；③心脏骤停；④生物学的死亡。
2.1前驱症状 前驱症状是新的心血管症状的出现或原有的症状加重，诸如胸痛、呼吸困难、心悸或疲乏无力，发生在终末事件之前的数天、数周或数月。不幸的是所有的研究资料表明，前驱症状既不敏感也缺乏特异性。
2.2终末事件的发生 特异的症状一般是急聚发生的心悸或心跳快速、头晕、呼吸困难、软弱无力或胸痛。比这些特异症状更为重要的是心血管状态的显著改变。在许多病例，这段时间非常短暂，患者往往不能回忆起在晕厥发生之前有任何症状。
2.3心脏骤停 心脏骤停的特征是由于脑血流量不足而致的意识突然丧失、呼吸停止和脉搏消失。心脏骤停的心电机制为室颤（在证实的医院外发生的心脏骤停患者中为60%～80%），缓慢心律失常或心脏停搏（20%～30%），和持续性室速（5%～10%）。除了这些心电机制外，其它较少见的机制包括电-机械分离、心室破裂、心包填塞、血流的急性机械性阻塞以及大血管的急性事件等。由心电机制而发生的心脏骤停，若没有积极的治疗干预，均将导致死亡，虽然以室速为心脏骤停的发生机制的患者，少数可自行复跳；而发生机制为室颤者，自行复跳极为罕见。若把住院期内与在医院外所获得的资料作比较，可肯定的是许多经急救人员证实的室颤实际上是以室速开始，然后室速转为室颤。
2.4进展到生物学死亡 如无治疗干预，持续4～6分钟的室颤引起不可逆的大脑损害。8分钟内若缺乏生命支持治疗措施，即刻复苏和长时间存活几乎不可能。但也有延迟16分钟以上仍能成功复苏的个别报告，在这种情况下，患者不可能始终处于室颤状态，更可能的是心脏骤停的初始发生机制是室速或缓慢心律失常，心输出量不足以维持意识，大脑的血流量仅能防止中枢神经系统（CNS）已受到一定程度损伤后，但在损伤尚不足以导致即刻死亡之前，开始心肺复苏术。这部分患者住院时间延长，CNS功能丧失，不可避免最终要死去。心脏骤停发生后，CNS功能很快丧失，但出现真正的死亡远远超逾猝死的时间定义—1小时。
3.心脏性猝死的预防性治疗
医院外心脏骤停大多数是由心室颤动引起的，其中大部分患者（大于80%）先出现室性心动过速，持续恶化变为心室颤动（室颤）。因为室颤自行转复非常少见，因此，决定室颤患者生存的一个最重要的因素是从室颤发生至得到除颤治疗的时间。医院外心脏骤停的总病死率很高（>75%），主要由于怎能得到有效及时的除颤治疗。由Mirowski最早设计的植入型和临床应用的（1980）年自动除颤器，为恶性室性心律失常的有效治疗开辟了一条新途径。植入型自动除颤器可以在心律失常发生10～20秒内释放电击除颤，在这段时间除颤成功率几乎100%。在过去二十年的应用中，植入型心律除颤器已被证明了其防止院外心脏性猝死的卓越效果。
4.预后与展望
关于医院外进行体外除颤能否改善发生心脏骤停患者的结局，尚无定论。瑞典一个大城市的经验提示，用半自动除颤器作“早期除颤”对存活率并无裨益，而美国某个大城市的经验表明医院除颤能够提高救治率。无论如何，在医院外对心脏骤停患者进行初步的心肺复苏和早期除颤，完全应该也可能有益。熊小明等的资料显示，尽早进行除颤和生命支持治疗，能明显改善入院前（急诊室内）心脏骤停患者的结局。如果进行了心肺复苏而未作即刻的除颤，23%的患者到达急诊室时是活着的，而离开医院的仅7%是存活的。如果也进行了即刻的除颤，则56%的患者能活着进入急诊室，而出院时近半数（26%）仍是存活的。因此，即刻的紧急除颤对存活率有直接影响。
总之，随着科学技术的不断发展，预测心脏性猝死的有创及无创方法将会不断的完善与发展， 有效抗心律失常药物的应用及ICD的广泛应用，尤其随着人们对心脏性猝死的认识以及急救知识的普及，冠心病救治水平的提高，心脏性猝死的防治水平将会具有更大的提高。
参考文献：
[1] 熊小明，邓世雄. 心脏性猝死的法医学研究进展[J]. 重庆医学. 2006（08）
[2] 钱丽萍. 心脏性猝死的病因与诱因分析[J]. 浙江中医药大学学报. 2011（02）