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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.129
采用腰-硬联合麻醉作为老年患者髋关节及下肢手术的麻醉方法，现报告如下。
资料与方法
2010年1～12月择期骨科手术200例，男116例，女84例，年龄78.8±9.5岁，体重50.1±7.2kg，人工髋关节置换术50例，股骨粗隆间骨折切复DHS内固定术89例，人工膝关节置换术5例，膝关节镜手术35例，胫腓骨骨折切复钢板内固定术21例。80%患者并存1～2种其他系统疾病，如：高血压、糖尿病、冠心病、脑梗后遗症、慢支及肝肾功能不全等，ASAⅠ～Ⅲ级。
麻醉方法：患者入室后半开放式面罩吸氧，开放静脉，输入羟乙基淀粉200/0.5，监测心电图（ECG）、自动化无创性测压（NIBP）、平均动脉压（MAP）、二氧化碳分压（SpO2）、术中不能打止血带者行右颈内或右锁骨下静脉穿刺置管连接传感器连续监测中心静脉压（CVP）(日本光电多功能监护仪)。术前30分钟肌注咪达唑仑(力月西)2～3mg，阿托品0.5mg(HR＞100次/分改用东莨宕碱0.3mg)，剧烈疼痛者给予吗啡5mg肌注。选择L3～4椎间隙穿刺，失败者改向上或下一间隙穿刺，先行硬膜外穿刺，成功后经硬膜外穿刺针(18G)置入腰穿针(25G)行腰麻，见脑脊液溢出后注入重比重液(0.75%布比卡因0.8～1.1ml+10%葡萄糖注射液0.5ml)1.3～1.6ml，拔出腰麻针，经硬膜外穿刺针向头侧置入导管2.5～3.5cm，回抽无血及脑脊液后固定好导管。平卧患者，控制麻醉平面不高于T10。给药后2小时，经硬膜外导管给予2%利多卡因3ml试验量，5分钟后注入0.5%左布比卡因(伊捷卡)5ml/小时以维持麻醉，术中均给予丙泊酚(迪施宁)2～5mg/(kg•小时)微量泵恒速输注以镇静。
观察指标：①分别记录患者入室后、麻醉前、麻醉(注入腰麻药)后即刻、注药后5分钟、注药后10分钟、注药后15分钟、切皮、术毕的心率（HR）、血压（BP）、平均动脉压（MAP）、二氧化碳分压（SpO2）、中心静脉压（CVP）。②麻醉起效时间及局麻药用量。③术毕术者及患者分别评估麻醉满意度(0～10分打分)。④不良反应：麻醉后恶心呕吐、术中躁动、术后头痛腰背痛及精神症状等。
统计学处理：计量数据以(X±S)表示，采用t检验。
结 果
1例患者因硬膜外穿刺针穿破硬脊膜及蛛网膜改为气管插管全麻。余手术均在腰-硬联合麻醉下顺利完成。5例患者麻醉后血压下降超过基础压30%，予快速输液、麻黄碱对症处理后好转，其余患者手术前后血液动力学平稳。麻醉起效时间3～8分钟。术毕术者及患者对麻醉满意度均高，术者9.7分，患者9.9分。麻醉后诉恶心2例，术中躁动4例，术后随访均无头痛及腰背痛等并发症。
讨 论
老年患者术前常合并心肺脑肝肾等多脏器多系统基础疾病，加之脏器储备功能减退导致患者对麻醉手术的耐受较差，麻醉和手术风险较大。下肢骨折高龄患者因髋部及下肢骨折后活动不便更加重了麻醉和手术风险及并发症的几率［1］，因而麻醉和手术的风险普遍高于青壮年患者，故老年患者在接受手术治疗时，麻醉方式的选择显得尤为重要，在整个麻醉、手术期间，维持呼吸、循环功能稳定是保障患者安全和促进术后恢复的关键。腰硬联合麻醉具有起效快、作用完全，维持时间及阻滞范围均较腰麻或硬膜外阻滞单独应用者优。可用于老年人腹、会阴联合手术，髋关节及下肢手术［2］。有报道，用腰-硬联合麻醉代替全身麻醉，术后呼吸道并发症减少，对机体代谢影响小，可避免全身麻醉的过度抑制，改善手术负氮平衡及内分泌代谢的应激反应，有利于患者术后早期恢复。
通过此200例临床观察，有以下体会：①因创伤带来的应激反应会使之前控制平稳的基础病变得不平稳，如血压增高，血糖升高，卧床使肺部疾病加重，术前应尽可能对症治疗以提高麻醉手术的耐受力。②因疼痛及需手术，患者术前常烦躁、焦虑，故麻醉前适当应用咪达唑仑及吗啡等镇痛镇静药物能使患者在腰-硬联合麻醉实施后血液动力学更加平稳。③老年患者常腰椎退行性变，椎间孔闭塞，椎管狭窄，局麻药的用量较中青年明显减少，故局麻药用量要小，且注药速度要慢，穿刺针斜口朝天更佳。④不可反复多次穿刺同一间隙，老年患者腰椎骨质增生、韧带钙化等常致穿刺不易成功，此时应果断另换间隙穿刺，切不可暴力穿刺，以至患者术后腰背痛。⑤麻醉前应适当补液，密切观察患者生命征变化，备好麻黄碱和阿托品，当血压及心率下降时及时处理。⑥术中辅以丙泊酚镇静，消除了患者对手术的焦虑恐惧心理，对维持生命征的平稳起良好作用，但要注意呼吸管理。
综上所述，腰硬联合麻醉应用于老年患者髋关节及下肢手术具有起效快、镇痛肌松效果好、用药量少等优点，只要掌握好适应症加强生命征监护，该麻醉方法用于老年患者手术是安全可靠的。
参考文献
1 赵永军,仲伟娟,杜长黄,等.重比重盐酸罗哌卡因腰-硬联合阻滞用于高龄患者髋部及下肢手术.临床麻醉学杂志,2010,26:718-719.
2 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,2004:1453.
采用腰-硬联合麻醉作为老年患者髋关节及下肢手术的麻醉方法，现报告如下。
资料与方法
2010年1～12月择期骨科手术200例，男116例，女84例，年龄78.8±9.5岁，体重50.1±7.2kg，人工髋关节置换术50例，股骨粗隆间骨折切复DHS内固定术89例，人工膝关节置换术5例，膝关节镜手术35例，胫腓骨骨折切复钢板内固定术21例。80%患者并存1～2种其他系统疾病，如：高血压、糖尿病、冠心病、脑梗后遗症、慢支及肝肾功能不全等，ASAⅠ～Ⅲ级。
麻醉方法：患者入室后半开放式面罩吸氧，开放静脉，输入羟乙基淀粉200/0.5，监测心电图（ECG）、自动化无创性测压（NIBP）、平均动脉压（MAP）、二氧化碳分压（SpO2）、术中不能打止血带者行右颈内或右锁骨下静脉穿刺置管连接传感器连续监测中心静脉压（CVP）(日本光电多功能监护仪)。术前30分钟肌注咪达唑仑(力月西)2～3mg，阿托品0.5mg(HR＞100次/分改用东莨宕碱0.3mg)，剧烈疼痛者给予吗啡5mg肌注。选择L3～4椎间隙穿刺，失败者改向上或下一间隙穿刺，先行硬膜外穿刺，成功后经硬膜外穿刺针(18G)置入腰穿针(25G)行腰麻，见脑脊液溢出后注入重比重液(0.75%布比卡因0.8～1.1ml+10%葡萄糖注射液0.5ml)1.3～1.6ml，拔出腰麻针，经硬膜外穿刺针向头侧置入导管2.5～3.5cm，回抽无血及脑脊液后固定好导管。平卧患者，控制麻醉平面不高于T10。给药后2小时，经硬膜外导管给予2%利多卡因3ml试验量，5分钟后注入0.5%左布比卡因(伊捷卡)5ml/小时以维持麻醉，术中均给予丙泊酚(迪施宁)2～5mg/(kg•小时)微量泵恒速输注以镇静。
观察指标：①分别记录患者入室后、麻醉前、麻醉(注入腰麻药)后即刻、注药后5分钟、注药后10分钟、注药后15分钟、切皮、术毕的心率（HR）、血压（BP）、平均动脉压（MAP）、二氧化碳分压（SpO2）、中心静脉压（CVP）。②麻醉起效时间及局麻药用量。③术毕术者及患者分别评估麻醉满意度(0～10分打分)。④不良反应：麻醉后恶心呕吐、术中躁动、术后头痛腰背痛及精神症状等。
统计学处理：计量数据以(X±S)表示，采用t检验。
结 果
1例患者因硬膜外穿刺针穿破硬脊膜及蛛网膜改为气管插管全麻。余手术均在腰-硬联合麻醉下顺利完成。5例患者麻醉后血压下降超过基础压30%，予快速输液、麻黄碱对症处理后好转，其余患者手术前后血液动力学平稳。麻醉起效时间3～8分钟。术毕术者及患者对麻醉满意度均高，术者9.7分，患者9.9分。麻醉后诉恶心2例，术中躁动4例，术后随访均无头痛及腰背痛等并发症。
讨 论
老年患者术前常合并心肺脑肝肾等多脏器多系统基础疾病，加之脏器储备功能减退导致患者对麻醉手术的耐受较差，麻醉和手术风险较大。下肢骨折高龄患者因髋部及下肢骨折后活动不便更加重了麻醉和手术风险及并发症的几率［1］，因而麻醉和手术的风险普遍高于青壮年患者，故老年患者在接受手术治疗时，麻醉方式的选择显得尤为重要，在整个麻醉、手术期间，维持呼吸、循环功能稳定是保障患者安全和促进术后恢复的关键。腰硬联合麻醉具有起效快、作用完全，维持时间及阻滞范围均较腰麻或硬膜外阻滞单独应用者优。可用于老年人腹、会阴联合手术，髋关节及下肢手术［2］。有报道，用腰-硬联合麻醉代替全身麻醉，术后呼吸道并发症减少，对机体代谢影响小，可避免全身麻醉的过度抑制，改善手术负氮平衡及内分泌代谢的应激反应，有利于患者术后早期恢复。
通过此200例临床观察，有以下体会：①因创伤带来的应激反应会使之前控制平稳的基础病变得不平稳，如血压增高，血糖升高，卧床使肺部疾病加重，术前应尽可能对症治疗以提高麻醉手术的耐受力。②因疼痛及需手术，患者术前常烦躁、焦虑，故麻醉前适当应用咪达唑仑及吗啡等镇痛镇静药物能使患者在腰-硬联合麻醉实施后血液动力学更加平稳。③老年患者常腰椎退行性变，椎间孔闭塞，椎管狭窄，局麻药的用量较中青年明显减少，故局麻药用量要小，且注药速度要慢，穿刺针斜口朝天更佳。④不可反复多次穿刺同一间隙，老年患者腰椎骨质增生、韧带钙化等常致穿刺不易成功，此时应果断另换间隙穿刺，切不可暴力穿刺，以至患者术后腰背痛。⑤麻醉前应适当补液，密切观察患者生命征变化，备好麻黄碱和阿托品，当血压及心率下降时及时处理。⑥术中辅以丙泊酚镇静，消除了患者对手术的焦虑恐惧心理，对维持生命征的平稳起良好作用，但要注意呼吸管理。
综上所述，腰硬联合麻醉应用于老年患者髋关节及下肢手术具有起效快、镇痛肌松效果好、用药量少等优点，只要掌握好适应症加强生命征监护，该麻醉方法用于老年患者手术是安全可靠的。
参考文献
1 赵永军,仲伟娟,杜长黄,等.重比重盐酸罗哌卡因腰-硬联合阻滞用于高龄患者髋部及下肢手术.临床麻醉学杂志,2010,26:718-719.
2 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,2004:1453.