论文部分内容阅读
【摘 要】 报告1例食管气管瘘OTSC吻合术的护理体会，术前做好气道管理，避免肺部感染，合理营养支持，加强机体免疫力，调节患者心理，增加手术信心，术后严格预防并发性，做好相关的基础护理，本例患者痊愈出院，术后1月复查食道造影恢复良好。
【关键词】 食管气管瘘 OTSC吻合术 护理
食管气管瘘的内科保守治疗往往效果不佳，目前德国新推出了Over-The—Scope-Clip system（OTSC）耙状金属夹系统。与普通钛夹相比，OTSC有12mm的翼展，此设计使其有效地闭合直径在3 cm以下的穿孔，同时可闭合消化道全层。本科室2015年7月收治1例食管气管瘘行食道支架置入术后植入支架反复移位，脱落，最终采用OTSC吻合术，效果良好，治愈出院，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，女，53岁，因“反复咳嗽咳痰2年余，反复进食困难6月”入院，入院时患者全身消瘦，BMI指数为17.58，咳嗽咳痰明显，只能进食流质，进食后有恶心，自行催吐后稍有缓解，体温偏高，最高体温为39.1度，入科后予护胃，抗炎，雾化，静脉高营养对症支持治疗，于2015-07-07行食管支架植入术，术后恶心呕吐与进食困难好转， 2015-08-10患者食管支架脱落，予内镜下再次行支架置入，并予细线牵引支架固定，术后患者轻度咳嗽，伴有胸骨后不适，在完善术前准备的情况下于2015-8-18行食管气管瘘OTSC吻合术，术后行食道造影检查示：食道中下段右侧缘见吻合器置入，无造影剂外溢。患者术后恢复可，无发热，无胸骨后不适，痊愈出院。
2 护理
2.1 呼吸道护理
本例患者患者咳嗽咳痰明显，伴有恶心呕吐，因此呼吸道管理是护理重点[1]。嘱患者采取半卧位，防止胃液反流。促进患者排痰，氧气雾化吸入，3次/天。鼓励患者咳嗽，深呼吸，协助患者翻身、叩背。确保每日的补液量，稀释痰液。合理使用抗生素，多次行痰细菌培养，根据药敏实验结果选择敏感抗生素。
2.2 营养支持的护理[2]
本例患者术前营养状态较差，所以对患者实施安全有效的营养支持尤为重要。术前我们采取静脉高营养的方式为患者提供足够的热量。术后恢复经口进食后，指导患者饮温水，术后第2天进食米汤、豆浆，果汁等流质，术后第5天进食半流质，包括稀饭，面条，馄饨等，2周后逐步过度至软食或普食。向患者强调饮食的重要性，进食一定要循序渐进，进食时应细嚼慢咽，食物的选择最好是半流质、流质，以免食物团块阻塞食，同时注意合理搭配，要富有营养、易消化，以免不适。
2.3 心理护理
由于患病时间较长，病情反复变化，心理压力较大。针对这一情况我们耐心细致讲解相关疾病知识，提高患者的配合度。患者食管支架脱落后曾将支架用线固定于面颊部，使面部疼痛难忍，患者倍感情绪低落，针对这一情况我们动员家属多陪伴，多探视，使用硅胶软管包裹支架固定的线，增加患者的舒适度也赢得了患者的认可和配合。
2.4 食管气管瘘OTSC吻合术的护理
2.4.1 术前护理[3]术前常规行胸片、心电图、血常规、凝血功能等检查；食道造影，明确食管气管瘘的部位，大小，摘除假牙，送术前30 min，肌注安定10 mg ，以缓解患者紧张情绪和减少分泌物，护工护送至胃镜室。
2.4.2 术后护理
2.4.2.1 体位的护理：术后绝对卧床休息24小时，术后1～ 3天，取半坐卧位，抬高床头30度，翻身时速度要慢，尽量减少低头、弯腰等动作。避免胃酸侵袭手术部位，餐后保持坐位或立位15 ～ 30 min，睡眠时抬高床头15～30度，减少返流性食管炎的发生率。
2.4.2.2 病情观察：密切观察病情变化，注意其神志、血压、心率、血氧饱和度，体温等情况。注意患者有无咳嗽、咳痰，胸骨后不适的情况，并注意观察患者有无恶心呕吐的情况，重点观察呕吐物的性质、量及颜色，防止上消化道大出血。有异常及时报告医生，做相应处理，患者术后体温偏高，最高温度达38.5度，予选用敏感的抗生素对症处理后体温好转。
2.4.2.3 并发症的观察和护理：胸痛、异物感是OTSC吻合术后最常见的并发症，原因是（OTSC）耙状金属夹较一般钛夹要大很多，容易产生对食管壁的刺激性和痉挛性疼痛，该患者有短暂的疼痛，通过适当的舒缓情绪，转移注意力，使用解痉药物后得到缓解；出血，出血是术后比较严重的并发症，主要是由于（OTSC）耙状金属夹对患者伤口黏膜的损伤或操作失误导致夹子未夹毕食管黏膜全层所导致 ，针对该患者术后我们采取邦亭止血，密切观察等措施，患者术后未出现明显的出血情况；胃食管返流：外文报道[4]OTSC吻合术后出现不同程度的“反酸、烧心”等食管反流症状，针对这一情况，我们指导患者进食时取坐位，进食后适当行走，少食多餐，睡眠时床头抬高，同时给予质子泵抑制剂（PPI）、促胃肠动力药，黏膜保护剂等治疗后，患者食管返流情况并不明显。
2.5 基础护理：①口腔护理： 患者每天进行2次口腔护理，并用碳酸氢钠溶液漱口，预防口腔黏膜感染。②压疮预防：患者长期卧床，予使用气垫床，每隔2小时翻身1次，保持皮肤清洁，做到勤洗勤更换。保持床单位清洁、干燥。③安全管理： 护理人员经常巡视病房，使用床栏遮挡，严防压疮、坠床、烫伤等意外发生。
3 小结
食管气管瘘的患者，一般全身状态较差，若行手术治疗一般风险极高，本例患者虽然采取食管支架置入术失败了，但我们并不气馁，最终采取最新的食管气管瘘OTSC吻合术加上充足的营养支持、积极的抗感染治疗，护理上加强病情观察、舒适的护理及全面的健康宣教，促进了患者痊愈出院。
参考文献
[1]薜容花，熊莲花. 食管支架置入介入患者的护理[J]. 护理研究，2005，6（ 19） ： 1067 - 1068.
[2]吴志芳.全静脉营养液的临床使用分析[ J] .山西医药杂志，2008， 37（7）：634 -635.
[3]Heylen AM，Jacobs A，Lybeer M，et a1.The OTSC—clip inrevisional endoscopy against weight gain after bariatricgastric bypass surgery[J].Obes Surg，2011，21（10）：1629 1633.
[4]王海江，夏照华，陈启富，等.食管气管支气管瘘外科治疗[J].中国现代医生，2010，48（13）：119，1211.
【关键词】 食管气管瘘 OTSC吻合术 护理
食管气管瘘的内科保守治疗往往效果不佳，目前德国新推出了Over-The—Scope-Clip system（OTSC）耙状金属夹系统。与普通钛夹相比，OTSC有12mm的翼展，此设计使其有效地闭合直径在3 cm以下的穿孔，同时可闭合消化道全层。本科室2015年7月收治1例食管气管瘘行食道支架置入术后植入支架反复移位，脱落，最终采用OTSC吻合术，效果良好，治愈出院，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，女，53岁，因“反复咳嗽咳痰2年余，反复进食困难6月”入院，入院时患者全身消瘦，BMI指数为17.58，咳嗽咳痰明显，只能进食流质，进食后有恶心，自行催吐后稍有缓解，体温偏高，最高体温为39.1度，入科后予护胃，抗炎，雾化，静脉高营养对症支持治疗，于2015-07-07行食管支架植入术，术后恶心呕吐与进食困难好转， 2015-08-10患者食管支架脱落，予内镜下再次行支架置入，并予细线牵引支架固定，术后患者轻度咳嗽，伴有胸骨后不适，在完善术前准备的情况下于2015-8-18行食管气管瘘OTSC吻合术，术后行食道造影检查示：食道中下段右侧缘见吻合器置入，无造影剂外溢。患者术后恢复可，无发热，无胸骨后不适，痊愈出院。
2 护理
2.1 呼吸道护理
本例患者患者咳嗽咳痰明显，伴有恶心呕吐，因此呼吸道管理是护理重点[1]。嘱患者采取半卧位，防止胃液反流。促进患者排痰，氧气雾化吸入，3次/天。鼓励患者咳嗽，深呼吸，协助患者翻身、叩背。确保每日的补液量，稀释痰液。合理使用抗生素，多次行痰细菌培养，根据药敏实验结果选择敏感抗生素。
2.2 营养支持的护理[2]
本例患者术前营养状态较差，所以对患者实施安全有效的营养支持尤为重要。术前我们采取静脉高营养的方式为患者提供足够的热量。术后恢复经口进食后，指导患者饮温水，术后第2天进食米汤、豆浆，果汁等流质，术后第5天进食半流质，包括稀饭，面条，馄饨等，2周后逐步过度至软食或普食。向患者强调饮食的重要性，进食一定要循序渐进，进食时应细嚼慢咽，食物的选择最好是半流质、流质，以免食物团块阻塞食，同时注意合理搭配，要富有营养、易消化，以免不适。
2.3 心理护理
由于患病时间较长，病情反复变化，心理压力较大。针对这一情况我们耐心细致讲解相关疾病知识，提高患者的配合度。患者食管支架脱落后曾将支架用线固定于面颊部，使面部疼痛难忍，患者倍感情绪低落，针对这一情况我们动员家属多陪伴，多探视，使用硅胶软管包裹支架固定的线，增加患者的舒适度也赢得了患者的认可和配合。
2.4 食管气管瘘OTSC吻合术的护理
2.4.1 术前护理[3]术前常规行胸片、心电图、血常规、凝血功能等检查；食道造影，明确食管气管瘘的部位，大小，摘除假牙，送术前30 min，肌注安定10 mg ，以缓解患者紧张情绪和减少分泌物，护工护送至胃镜室。
2.4.2 术后护理
2.4.2.1 体位的护理：术后绝对卧床休息24小时，术后1～ 3天，取半坐卧位，抬高床头30度，翻身时速度要慢，尽量减少低头、弯腰等动作。避免胃酸侵袭手术部位，餐后保持坐位或立位15 ～ 30 min，睡眠时抬高床头15～30度，减少返流性食管炎的发生率。
2.4.2.2 病情观察：密切观察病情变化，注意其神志、血压、心率、血氧饱和度，体温等情况。注意患者有无咳嗽、咳痰，胸骨后不适的情况，并注意观察患者有无恶心呕吐的情况，重点观察呕吐物的性质、量及颜色，防止上消化道大出血。有异常及时报告医生，做相应处理，患者术后体温偏高，最高温度达38.5度，予选用敏感的抗生素对症处理后体温好转。
2.4.2.3 并发症的观察和护理：胸痛、异物感是OTSC吻合术后最常见的并发症，原因是（OTSC）耙状金属夹较一般钛夹要大很多，容易产生对食管壁的刺激性和痉挛性疼痛，该患者有短暂的疼痛，通过适当的舒缓情绪，转移注意力，使用解痉药物后得到缓解；出血，出血是术后比较严重的并发症，主要是由于（OTSC）耙状金属夹对患者伤口黏膜的损伤或操作失误导致夹子未夹毕食管黏膜全层所导致 ，针对该患者术后我们采取邦亭止血，密切观察等措施，患者术后未出现明显的出血情况；胃食管返流：外文报道[4]OTSC吻合术后出现不同程度的“反酸、烧心”等食管反流症状，针对这一情况，我们指导患者进食时取坐位，进食后适当行走，少食多餐，睡眠时床头抬高，同时给予质子泵抑制剂（PPI）、促胃肠动力药，黏膜保护剂等治疗后，患者食管返流情况并不明显。
2.5 基础护理：①口腔护理： 患者每天进行2次口腔护理，并用碳酸氢钠溶液漱口，预防口腔黏膜感染。②压疮预防：患者长期卧床，予使用气垫床，每隔2小时翻身1次，保持皮肤清洁，做到勤洗勤更换。保持床单位清洁、干燥。③安全管理： 护理人员经常巡视病房，使用床栏遮挡，严防压疮、坠床、烫伤等意外发生。
3 小结
食管气管瘘的患者，一般全身状态较差，若行手术治疗一般风险极高，本例患者虽然采取食管支架置入术失败了，但我们并不气馁，最终采取最新的食管气管瘘OTSC吻合术加上充足的营养支持、积极的抗感染治疗，护理上加强病情观察、舒适的护理及全面的健康宣教，促进了患者痊愈出院。
参考文献
[1]薜容花，熊莲花. 食管支架置入介入患者的护理[J]. 护理研究，2005，6（ 19） ： 1067 - 1068.
[2]吴志芳.全静脉营养液的临床使用分析[ J] .山西医药杂志，2008， 37（7）：634 -635.
[3]Heylen AM，Jacobs A，Lybeer M，et a1.The OTSC—clip inrevisional endoscopy against weight gain after bariatricgastric bypass surgery[J].Obes Surg，2011，21（10）：1629 1633.
[4]王海江，夏照华，陈启富，等.食管气管支气管瘘外科治疗[J].中国现代医生，2010，48（13）：119，1211.