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摘 要 目的：探讨四肢大面积皮肤脱套伤皮片原位回植治疗效果。方法：对11例肢体大面积皮肤撕脱伤患者采用清创原位回植修复术，观察术后疗效。结果：本组11例患者回植皮肤全部存活8例，出现小部分坏死3例，再取用邮票状植皮而愈。结论：清创原位皮片回植是治疗大面积皮肤撕脱伤的较理想的方法之一，值得推广应用。
关键词 四肢；皮肤脱套伤；手术；原位皮片回植
AbstractObjective：To investigate the area limbs major degloving injury of skin replantation in situ treatment. Methods：11 cases of limb large area skin laceration treated with debridement and in situ replantation surgery to repair, after observe the effects. Results：of 11 cases of patients back to planting the skin all the 8 patients survived, the emergence of a small number of necrosis in 3 cases, access to stamp-like skin and more. Conclusion ：debridement in situ skin replantation is the treatment of large areas of skin avulsion of the preferred method of application is worth.
Keywordslimbs； degloving injury；surgery； situ skin replantation
四肢大面積皮肤脱套伤是一种严重损伤，在交通事故和工伤事故中时有发生。初期处理的好坏对此病情的影响很大：初期处理合理，预后良好，若处理不当，常造成肢体残废。自2005年以来，我院共收治四肢大面积脱套伤11例，取得了较满意的疗效，现总结报告如下：
1临床资料
本组11例：男8例，女3例，年龄30～62岁，平均年龄43岁，其中单肢体大腿以下至足踝严重撕脱2例，上肢皮肤撕脱2例，小腿皮肤大面撕脱4例，大腿皮肤撕脱3例。其中伴创伤失血性休克2例。
2治疗方法
2.1术前准备
及时处理全身情况，合并有创伤失血性休克首先进行抗休克治疗，同时注意骨与关节，肌肉、血管，神经是否损伤，注意有无合并其他脏器损伤，制定全面的治疗方案，积极治疗休克的同时进行手术，先全面观察皮瓣血供情况，了解皮肤脱套范围、有无潜行脱套、皮肤撕脱的方向等。
2.2清创、复位、固定
术前准备就绪后，进行有效清创，复位、固定。先进行创面清洁，以生理盐水、肥皂水以及双氧水反复清洗创面，祛除污垢，有油渍者用松节油清洗，祛除油污，并以0.1%新洁尔灭反复清洗伤肢及撕脱皮肤，使其成为清洁伤口，然后进一步清创探查清除失活组织，明确伤口大小，皮肤撕脱程度，探查有为血管神经肌组织损伤、皮片血供情况，再将撕脱皮肤及潜行脱套之皮肤进行修整，将撕脱皮肤剪除皮下脂肪组织使其变为全厚皮片，对部分挫伤严重或无活力的皮肤切去，尽可能保留有生机的皮肤，同时将深部组织彻底清创止血后将撕脱皮肤制成全厚皮片原位缝合，并在回植的皮片上作网状切口，以利引流皮下积液、积血。术后创面可覆盖一层庆大霉素液浸过的抽丝油纱布，外加无菌敷料加压包扎。
2.3术后药物治疗及观察
术后可选择适当抗生素预防感染，低分子肝素及及分子右旋糖酐及丹参改善微循环，甘露醇脱水以减轻组织水肿，观察末梢循环，辅以烤灯治疗，术后如渗出较多可更换外层敷料，切记早期换药，防止皮片漂浮坏死、感染及深层组织坏死，一般术后十日换药观察皮片成活情况。
3结果
本组11例患者经上述治疗全部成活8例，80%以上成活3例，有小面积皮肤坏死，感染及深层组织坏死，均经创面换药待肉芽新鲜二期游离皮片移植而痊愈。
4讨论
肢体皮肤大面积脱套伤绝大部分是深筋膜浅面撕脱，加上碾挫暴力所致的广泛挫伤，致使皮肤血管广泛栓塞，血循环遭受严重破坏[1]。皮肤软组织的修复原则[2]：若创面条件好无骨质、肌腱及重要血管、神经裸露，同时晚期亦无须深部组织修复，均可优先考虑植皮。肢体大面积的皮肤撕脱伤的修复方法有：①原位缝合；②弃之取皮再植；③去脂全厚皮片原位回植；④皮瓣移植；⑤延期修复。因皮肤的撕脱，供应血管因暴力作用广泛挫伤，并有继发感染的可能。原位缝合，皮片几乎全部坏死，且易招致感染[3]。我们采用全厚皮原位回植，一期修复创面，皮肤修复后外观弹性可，肤色正常，质地柔软，预合良好。
手术注意事项：①彻底清创：彻底清创是预防创面感染的主要措施之一，清创时应力争彻底清创，清除失活组织保留有生机组织，创面以新洁尔灭，生理盐水，肥皂水清洗，尽可能减少创面感染的机会。②皮片的处理：皮肤撕脱伤的病理特点是碾压中心部表皮多数剥脱，真皮层水肿，甚至有坏死现象，深部皮下组织发生外伤性出血，小血管内皮细胞肿胀，可能看到血管内栓塞现象，继而形成血栓，最终皮肤坏死[4]。因此失去血液供应的撕脱决不能简单地缝合，这样势必导致皮肤逐渐坏死而使治疗失败。皮片的处理尤为关键，撕脱的皮肤必须制成全厚皮片再植，并利用网状切口利于皮下积液引流，术后加压包扎，以提高皮片成活率。③识别皮肤的血液循环：在彻底清创的基础上，判定皮肤的活力，是根据其皮肤边缘的活跃性出血而不是皮肤的颜色[3]。撕脱皮肤皮下组织的修剪一定要至皮下修剪缘有新鲜血流为止。对其活力的判断有困难的，宁可多切除一点，而不要遗留有失活的皮肤。
术后处理：回植皮片3～4天靠创面渗出组织液营养存活，3～4天后重新建立血液供应，术后第九天新生毛细血管数目增长停止[5]。术后严密观察肢端血液循环情况，制动抬高患肢，使用抗生素及血管活性药物，十天内渗出较多，仅更换外层敷料，十日可用生理盐水浸透内层敷料换药，观察皮片存活情况。
参考文献
[1] 刘远达 等，肢体大面积套状撕脱伤的治疗，中华骨科杂志1998.7.198.
[2] 汪良能、高学书.整形外科学[M]北京：人民卫生出版社1989.785.
[3] 葛宝丰.创伤外科学[M]甘肃：甘肃人民出版社1985.688.
[4] 陆裕朴、葛宝丰、胥少汀 等实用骨科[M]人民军医出版社，2005.1098.
[5] 第三军医大学烧伤防治研究协作组烧伤治疗学。北京：解放军战士出版社，1977.327.
致谢：衷心感谢带教老师以及江苏大学马国尔指导老师的指导。
关键词 四肢；皮肤脱套伤；手术；原位皮片回植
AbstractObjective：To investigate the area limbs major degloving injury of skin replantation in situ treatment. Methods：11 cases of limb large area skin laceration treated with debridement and in situ replantation surgery to repair, after observe the effects. Results：of 11 cases of patients back to planting the skin all the 8 patients survived, the emergence of a small number of necrosis in 3 cases, access to stamp-like skin and more. Conclusion ：debridement in situ skin replantation is the treatment of large areas of skin avulsion of the preferred method of application is worth.
Keywordslimbs； degloving injury；surgery； situ skin replantation
四肢大面積皮肤脱套伤是一种严重损伤，在交通事故和工伤事故中时有发生。初期处理的好坏对此病情的影响很大：初期处理合理，预后良好，若处理不当，常造成肢体残废。自2005年以来，我院共收治四肢大面积脱套伤11例，取得了较满意的疗效，现总结报告如下：
1临床资料
本组11例：男8例，女3例，年龄30～62岁，平均年龄43岁，其中单肢体大腿以下至足踝严重撕脱2例，上肢皮肤撕脱2例，小腿皮肤大面撕脱4例，大腿皮肤撕脱3例。其中伴创伤失血性休克2例。
2治疗方法
2.1术前准备
及时处理全身情况，合并有创伤失血性休克首先进行抗休克治疗，同时注意骨与关节，肌肉、血管，神经是否损伤，注意有无合并其他脏器损伤，制定全面的治疗方案，积极治疗休克的同时进行手术，先全面观察皮瓣血供情况，了解皮肤脱套范围、有无潜行脱套、皮肤撕脱的方向等。
2.2清创、复位、固定
术前准备就绪后，进行有效清创，复位、固定。先进行创面清洁，以生理盐水、肥皂水以及双氧水反复清洗创面，祛除污垢，有油渍者用松节油清洗，祛除油污，并以0.1%新洁尔灭反复清洗伤肢及撕脱皮肤，使其成为清洁伤口，然后进一步清创探查清除失活组织，明确伤口大小，皮肤撕脱程度，探查有为血管神经肌组织损伤、皮片血供情况，再将撕脱皮肤及潜行脱套之皮肤进行修整，将撕脱皮肤剪除皮下脂肪组织使其变为全厚皮片，对部分挫伤严重或无活力的皮肤切去，尽可能保留有生机的皮肤，同时将深部组织彻底清创止血后将撕脱皮肤制成全厚皮片原位缝合，并在回植的皮片上作网状切口，以利引流皮下积液、积血。术后创面可覆盖一层庆大霉素液浸过的抽丝油纱布，外加无菌敷料加压包扎。
2.3术后药物治疗及观察
术后可选择适当抗生素预防感染，低分子肝素及及分子右旋糖酐及丹参改善微循环，甘露醇脱水以减轻组织水肿，观察末梢循环，辅以烤灯治疗，术后如渗出较多可更换外层敷料，切记早期换药，防止皮片漂浮坏死、感染及深层组织坏死，一般术后十日换药观察皮片成活情况。
3结果
本组11例患者经上述治疗全部成活8例，80%以上成活3例，有小面积皮肤坏死，感染及深层组织坏死，均经创面换药待肉芽新鲜二期游离皮片移植而痊愈。
4讨论
肢体皮肤大面积脱套伤绝大部分是深筋膜浅面撕脱，加上碾挫暴力所致的广泛挫伤，致使皮肤血管广泛栓塞，血循环遭受严重破坏[1]。皮肤软组织的修复原则[2]：若创面条件好无骨质、肌腱及重要血管、神经裸露，同时晚期亦无须深部组织修复，均可优先考虑植皮。肢体大面积的皮肤撕脱伤的修复方法有：①原位缝合；②弃之取皮再植；③去脂全厚皮片原位回植；④皮瓣移植；⑤延期修复。因皮肤的撕脱，供应血管因暴力作用广泛挫伤，并有继发感染的可能。原位缝合，皮片几乎全部坏死，且易招致感染[3]。我们采用全厚皮原位回植，一期修复创面，皮肤修复后外观弹性可，肤色正常，质地柔软，预合良好。
手术注意事项：①彻底清创：彻底清创是预防创面感染的主要措施之一，清创时应力争彻底清创，清除失活组织保留有生机组织，创面以新洁尔灭，生理盐水，肥皂水清洗，尽可能减少创面感染的机会。②皮片的处理：皮肤撕脱伤的病理特点是碾压中心部表皮多数剥脱，真皮层水肿，甚至有坏死现象，深部皮下组织发生外伤性出血，小血管内皮细胞肿胀，可能看到血管内栓塞现象，继而形成血栓，最终皮肤坏死[4]。因此失去血液供应的撕脱决不能简单地缝合，这样势必导致皮肤逐渐坏死而使治疗失败。皮片的处理尤为关键，撕脱的皮肤必须制成全厚皮片再植，并利用网状切口利于皮下积液引流，术后加压包扎，以提高皮片成活率。③识别皮肤的血液循环：在彻底清创的基础上，判定皮肤的活力，是根据其皮肤边缘的活跃性出血而不是皮肤的颜色[3]。撕脱皮肤皮下组织的修剪一定要至皮下修剪缘有新鲜血流为止。对其活力的判断有困难的，宁可多切除一点，而不要遗留有失活的皮肤。
术后处理：回植皮片3～4天靠创面渗出组织液营养存活，3～4天后重新建立血液供应，术后第九天新生毛细血管数目增长停止[5]。术后严密观察肢端血液循环情况，制动抬高患肢，使用抗生素及血管活性药物，十天内渗出较多，仅更换外层敷料，十日可用生理盐水浸透内层敷料换药，观察皮片存活情况。
参考文献
[1] 刘远达 等，肢体大面积套状撕脱伤的治疗，中华骨科杂志1998.7.198.
[2] 汪良能、高学书.整形外科学[M]北京：人民卫生出版社1989.785.
[3] 葛宝丰.创伤外科学[M]甘肃：甘肃人民出版社1985.688.
[4] 陆裕朴、葛宝丰、胥少汀 等实用骨科[M]人民军医出版社，2005.1098.
[5] 第三军医大学烧伤防治研究协作组烧伤治疗学。北京：解放军战士出版社，1977.327.
致谢：衷心感谢带教老师以及江苏大学马国尔指导老师的指导。