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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.002
胰岛素的适应证
所有1型糖尿病,是胰岛素的主要适应证。不论有无急性和慢性并发症,均需终生胰岛素替代治疗,不可突然终止。
2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制者,经体力锻炼和饮食治疗效果不佳者,亦可直接加用胰岛素治疗。初发的2型糖尿病,特别是消瘦型患者,可考虑加用胰岛素。
糖尿病急性代谢紊乱,包括酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷和乳酸性酸中毒等,均可使用。
糖尿病患者出现重症感染、创伤、接受手术治疗、急性心肌梗死、脑血管意外等,都是胰岛素治疗的适应证,应激状态过后,可停用并调整为原治疗方案。
糖尿病患者出现慢性并发症,如增殖性视网膜病变、严重神经病变、糖尿病肾病、心脏病变、严重的皮肤病变及肝硬化、肝炎等,都应使用胰岛素治疗。
糖尿病患者,包括妊娠期糖尿病患者,妊娠和分娩时应使用胰岛素治疗,以保证胎儿发育。
2型糖尿病患者合并肺结核、肿瘤等消耗性疾病时,宜使用胰岛素治疗。
营养不良相关糖尿病,各种继发性糖尿病,如胰源性糖尿病、垂体GH瘤、库欣综合征、类固醇糖尿病及胰岛素基因突变性糖尿病等,应使用胰岛素治疗。
临床上类似糖尿病但血液中出现胰岛细胞抗体或者抗谷氨酸脱羧酶抗体阳性,如迟发型自身免疫型糖尿病,使用胰岛素治疗。
糖尿病患者胰岛素治疗方案的选择
1型糖尿病:首选胰岛素强化治疗方案。强化治疗方案是模拟胰岛素生理分泌的治疗方案,是最有效、最易控制血糖达标的方案,而且也最容易进行剂量调节。有>50%的患者选择预混胰岛素。但由于预混胰岛素比例固定,不易进行剂量调节,因而疗效降低,影响血糖达标。1型糖尿病患者应尽早进行强化治疗并坚持;良好的血糖控制有助于减少并发症的发生。
美国糖尿病学会、糖尿病控制与合并症试验研究组1993年发表了轰动全球的文章(即DCCT),这是由美国和加拿大29个医学中心对1441例1型病人的前瞻性研究,花费近10年时间,耗资1亿美元。其研究结果表明,通过胰岛素强化治疗(3次/日或4次/日注射),使血糖长期维持在正常水平,能使胰岛依赖型的病人视网膜病变、肾病变和神经病变减少50%左右,并延缓其发展。故一旦确诊1型糖尿病,意味着需终生胰岛素替代治疗,而且推荐采用严密监测的强化治疗。
2型糖尿病:2型糖尿病早期胰岛素分泌功能受损,是2型糖尿病的独立危险因素,改善“早期胰岛素分泌”可以作为治疗糖尿病的新靶点。2型糖尿病早期使用胰岛素治疗对于快速控制血糖、恢复和改善胰岛β细胞功能,取得了非常好的效果。应早期适当应用胰岛素治疗,以达到最小的代价、最小的体重增加、最少的针剂注射、最低的外周血中胰岛素水平、患者最小的麻烦。2型糖尿病患者早期使用胰岛素治疗可保护β细胞功能,甚至逆转β细胞功能衰变的过程,从而改善预后。患者可选择口服降糖药+胰岛素的联合治疗(如BIDO方案),少数病程短但血糖较高的中等体重的患者,在口服降糖药效果差的情况下,改用胰岛素强化治疗一段时间,可达到完全停药,仅靠饮食控制即可维持正常血糖。
2型糖尿病患者在出现如下情况时应该考虑使用胰岛素治疗。
●病人在无明显应激情况下出现酮尿、持续性高血糖,同时体重在正常范围甚至偏低,不论以前有无肥胖。
●高血糖同时伴体重持续下降。
●在饮食与口服药物治疗情况下,病人仍有脱水。
●饮食与口服降糖药治疗失败,仍有糖尿病症状。
●虽然没有糖尿病症状,病人的高血糖对饮食与口服降糖药治疗无反应。
●饮食与口服降糖药治疗一段时间后,仍有严重的高甘油三酯血疗。
当1型和2型糖尿病鉴别困难时,最好按照1型给予胰岛素治疗。
胰岛素给药方案
胰岛素生理性供给方案:即3～4次/日注射(强化治疗方案)。①速/短效胰岛素三餐前注射+中/长效胰岛素睡前注射,4次/日。②速/短效胰岛素三餐前注射,3次/日。③早餐前和晚餐前注射速/短效胰岛素+午餐前口服降糖药+睡前注射中/长效胰岛素,3次/日。④早餐前注射预混胰岛素+晚餐前注射速/短效胰岛素+睡前注射中/长效胰岛素,3次/日。
1～2次/日胰岛素注射(非强化治疗方案):①BIDO治疗方案:睡前注射中/长效胰岛素+白天口服降糖药。包括:原有治疗方案不变,晚间加用1次中长效胰岛素或减少口服降糖药,晚间加用1次胰岛素,如单用磺脲类药物+胰岛素(经济、实用、疗效确切,但是可能出现体重增加、低血糖);双胍类或糖苷酶抑制剂+胰岛素(体重增加不明显,可以减少胰岛素抵抗,但是疗效欠佳,胰岛素剂量增加时易出现低血糖);以上加或单独加胰岛素增敏剂;停磺脲类药物,其他药物不变,每天用≥2次胰岛素。②早餐前预混胰岛素+晚餐前预混胰岛素。③早餐前速/短效胰岛素+晚餐前速/短效胰岛素。④早餐前速/短效胰岛素+睡前中/长效胰岛素。⑤早餐前中效胰岛素+睡前中/长效胰岛素。
胰岛素泵:胰岛素皮下连续注射法模拟了胰岛素的生理分泌,即连续皮下注射短效胰岛素以维持基础胰岛素水平,餐前于皮下注射大剂量胰岛素以控制餐后血糖,同时可以随时调整胰岛素的剂量,达到良好控制血糖水平,同时避免低血糖的发生,是糖尿病患者强化治疗的最有效措施,可以获得更理想的血糖控制。其适应证包括:1型糖尿病、磺脲类继发失效的2型糖尿病、有严重不易察觉(无症状)的低血糖、妊娠糖尿病、对胰岛素非常敏感的糖尿病(<20U/日或0.4U/kg)、黎明现象严重、有糖尿病慢性并发症、糖尿病急性并发症(如酮症酸中毒)、新诊断的2型糖尿病、糖尿病需手术的患者、需要更多社会活动者。
初始每日剂量计算:根据体重计算(尚未使用胰岛素),1日总量=体重×0.44;根据用泵前的用量计算(血糖控制尚可),1日总量=用泵前胰岛素用量×(75%～80%)。
胰岛素给药剂量
起始剂量:从小剂量开始,24小时0.25IU/kg,全天12～20IU。
1型糖尿病:每超过目标血糖2.8mmol/L左右,需要增加1IU速/ 短效胰岛素。
2型糖尿病:每超过目标血糖1.7mmol/L左右,需要增加1IU速/ 短效胰岛素。
每隔1～2天调整剂量。
若全天24小时6次指血血糖平均值>12.mmol/L,总剂量应增加10%;若血糖平均值<6 mmol/L,总剂量宜降低10%。
注射胰岛素2小时后的指血血糖<4.mmol/L者,相应的餐前胰岛素注射量也应减少10%。
胰岛素的使用方法
估算初始用量:糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时,一律采用短效胰岛素。而且,一定在饮食与运动相对稳定的基础上,依下列方法估算初始用量,然后再根据病情监测结果调整。
按空腹血糖估算:每日胰岛素用量(U)=[空腹血糖(mg/dl-100)]×10×体重(kg)×0.6÷1000÷2。
注:100为血糖正常值;×10换算每升体液中高于正常血糖量;×0.6是全身液量为60%;÷1000是将血糖mg换算为g;÷2是2 g血糖使用1 U胰岛素。为避免低血糖,实际用其1/2～1/3量。
按24小时尿糖估算:病情轻,无糖尿病肾病,肾糖阈正常者,按每2g尿糖给1U胰岛素。
按体重计算:血糖高,病情重,0.5～0.8U/Kg;病情轻,0.4～0.5U/kg;病情重,应激状态,≤1.0U/kg。
按4次尿糖估算:无糖尿病肾病,肾糖阈基本正常,按每餐前尿糖定性“+”多少估算,一般1个“+”需4U胰岛素。
综合估算:体内影响胰岛素作用的因素较多,个体差异较大,上述计算未必符合实际,故应综合病情、血糖与尿糖情况,先给一定的安全量,然后依病情变化逐步调整。
胰岛素用量分配:按上述估算的情况,每日三餐前15～30分钟注射,以“早餐前>晚餐前、午餐前>睡前”的用量来分配,由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多,故胰岛素用量宜大一些;而一般短效胰岛素作用高峰时间2～4小时,因此午餐前用量最小;多数病人睡前不再用胰岛素,至次日晨再用,故晚餐前又比午餐前用量要大。若睡前还用1次,则晚餐前要减量,睡前的用量更少,以防夜间低血糖。
胰岛素剂量调整:初始估算用量观察2～3天,根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。
据4次尿糖定性调整,只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3～4天的4次尿糖定性进行调整:早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖,午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖,晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿(包括当天晨尿)。
根据血糖调整:糖尿病人,尤其是1型糖尿病及肾糖阈不正常的病人,应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量,详见表1。
餐前活动量增加,减少1～2 U或加餐;餐前活动量减少,加1～2 U。
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表1三餐前与睡前的血糖值
参考文献
1The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.N Engl J Med,1993,329 (14):977-986.
2UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes(UKPDS 33).Lancet,1998,352(9131):837-853
3 祝方,纪立农,韩学尧,等.短期胰岛素强化治疗诱导初诊2型糖尿病患者血糖长期良好控制的临床试验.中国糖尿病杂志,2003,11(1):5-9.
胰岛素的适应证
所有1型糖尿病,是胰岛素的主要适应证。不论有无急性和慢性并发症,均需终生胰岛素替代治疗,不可突然终止。
2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制者,经体力锻炼和饮食治疗效果不佳者,亦可直接加用胰岛素治疗。初发的2型糖尿病,特别是消瘦型患者,可考虑加用胰岛素。
糖尿病急性代谢紊乱,包括酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷和乳酸性酸中毒等,均可使用。
糖尿病患者出现重症感染、创伤、接受手术治疗、急性心肌梗死、脑血管意外等,都是胰岛素治疗的适应证,应激状态过后,可停用并调整为原治疗方案。
糖尿病患者出现慢性并发症,如增殖性视网膜病变、严重神经病变、糖尿病肾病、心脏病变、严重的皮肤病变及肝硬化、肝炎等,都应使用胰岛素治疗。
糖尿病患者,包括妊娠期糖尿病患者,妊娠和分娩时应使用胰岛素治疗,以保证胎儿发育。
2型糖尿病患者合并肺结核、肿瘤等消耗性疾病时,宜使用胰岛素治疗。
营养不良相关糖尿病,各种继发性糖尿病,如胰源性糖尿病、垂体GH瘤、库欣综合征、类固醇糖尿病及胰岛素基因突变性糖尿病等,应使用胰岛素治疗。
临床上类似糖尿病但血液中出现胰岛细胞抗体或者抗谷氨酸脱羧酶抗体阳性,如迟发型自身免疫型糖尿病,使用胰岛素治疗。
糖尿病患者胰岛素治疗方案的选择
1型糖尿病:首选胰岛素强化治疗方案。强化治疗方案是模拟胰岛素生理分泌的治疗方案,是最有效、最易控制血糖达标的方案,而且也最容易进行剂量调节。有>50%的患者选择预混胰岛素。但由于预混胰岛素比例固定,不易进行剂量调节,因而疗效降低,影响血糖达标。1型糖尿病患者应尽早进行强化治疗并坚持;良好的血糖控制有助于减少并发症的发生。
美国糖尿病学会、糖尿病控制与合并症试验研究组1993年发表了轰动全球的文章(即DCCT),这是由美国和加拿大29个医学中心对1441例1型病人的前瞻性研究,花费近10年时间,耗资1亿美元。其研究结果表明,通过胰岛素强化治疗(3次/日或4次/日注射),使血糖长期维持在正常水平,能使胰岛依赖型的病人视网膜病变、肾病变和神经病变减少50%左右,并延缓其发展。故一旦确诊1型糖尿病,意味着需终生胰岛素替代治疗,而且推荐采用严密监测的强化治疗。
2型糖尿病:2型糖尿病早期胰岛素分泌功能受损,是2型糖尿病的独立危险因素,改善“早期胰岛素分泌”可以作为治疗糖尿病的新靶点。2型糖尿病早期使用胰岛素治疗对于快速控制血糖、恢复和改善胰岛β细胞功能,取得了非常好的效果。应早期适当应用胰岛素治疗,以达到最小的代价、最小的体重增加、最少的针剂注射、最低的外周血中胰岛素水平、患者最小的麻烦。2型糖尿病患者早期使用胰岛素治疗可保护β细胞功能,甚至逆转β细胞功能衰变的过程,从而改善预后。患者可选择口服降糖药+胰岛素的联合治疗(如BIDO方案),少数病程短但血糖较高的中等体重的患者,在口服降糖药效果差的情况下,改用胰岛素强化治疗一段时间,可达到完全停药,仅靠饮食控制即可维持正常血糖。
2型糖尿病患者在出现如下情况时应该考虑使用胰岛素治疗。
●病人在无明显应激情况下出现酮尿、持续性高血糖,同时体重在正常范围甚至偏低,不论以前有无肥胖。
●高血糖同时伴体重持续下降。
●在饮食与口服药物治疗情况下,病人仍有脱水。
●饮食与口服降糖药治疗失败,仍有糖尿病症状。
●虽然没有糖尿病症状,病人的高血糖对饮食与口服降糖药治疗无反应。
●饮食与口服降糖药治疗一段时间后,仍有严重的高甘油三酯血疗。
当1型和2型糖尿病鉴别困难时,最好按照1型给予胰岛素治疗。
胰岛素给药方案
胰岛素生理性供给方案:即3～4次/日注射(强化治疗方案)。①速/短效胰岛素三餐前注射+中/长效胰岛素睡前注射,4次/日。②速/短效胰岛素三餐前注射,3次/日。③早餐前和晚餐前注射速/短效胰岛素+午餐前口服降糖药+睡前注射中/长效胰岛素,3次/日。④早餐前注射预混胰岛素+晚餐前注射速/短效胰岛素+睡前注射中/长效胰岛素,3次/日。
1～2次/日胰岛素注射(非强化治疗方案):①BIDO治疗方案:睡前注射中/长效胰岛素+白天口服降糖药。包括:原有治疗方案不变,晚间加用1次中长效胰岛素或减少口服降糖药,晚间加用1次胰岛素,如单用磺脲类药物+胰岛素(经济、实用、疗效确切,但是可能出现体重增加、低血糖);双胍类或糖苷酶抑制剂+胰岛素(体重增加不明显,可以减少胰岛素抵抗,但是疗效欠佳,胰岛素剂量增加时易出现低血糖);以上加或单独加胰岛素增敏剂;停磺脲类药物,其他药物不变,每天用≥2次胰岛素。②早餐前预混胰岛素+晚餐前预混胰岛素。③早餐前速/短效胰岛素+晚餐前速/短效胰岛素。④早餐前速/短效胰岛素+睡前中/长效胰岛素。⑤早餐前中效胰岛素+睡前中/长效胰岛素。
胰岛素泵:胰岛素皮下连续注射法模拟了胰岛素的生理分泌,即连续皮下注射短效胰岛素以维持基础胰岛素水平,餐前于皮下注射大剂量胰岛素以控制餐后血糖,同时可以随时调整胰岛素的剂量,达到良好控制血糖水平,同时避免低血糖的发生,是糖尿病患者强化治疗的最有效措施,可以获得更理想的血糖控制。其适应证包括:1型糖尿病、磺脲类继发失效的2型糖尿病、有严重不易察觉(无症状)的低血糖、妊娠糖尿病、对胰岛素非常敏感的糖尿病(<20U/日或0.4U/kg)、黎明现象严重、有糖尿病慢性并发症、糖尿病急性并发症(如酮症酸中毒)、新诊断的2型糖尿病、糖尿病需手术的患者、需要更多社会活动者。
初始每日剂量计算:根据体重计算(尚未使用胰岛素),1日总量=体重×0.44;根据用泵前的用量计算(血糖控制尚可),1日总量=用泵前胰岛素用量×(75%～80%)。
胰岛素给药剂量
起始剂量:从小剂量开始,24小时0.25IU/kg,全天12～20IU。
1型糖尿病:每超过目标血糖2.8mmol/L左右,需要增加1IU速/ 短效胰岛素。
2型糖尿病:每超过目标血糖1.7mmol/L左右,需要增加1IU速/ 短效胰岛素。
每隔1～2天调整剂量。
若全天24小时6次指血血糖平均值>12.mmol/L,总剂量应增加10%;若血糖平均值<6 mmol/L,总剂量宜降低10%。
注射胰岛素2小时后的指血血糖<4.mmol/L者,相应的餐前胰岛素注射量也应减少10%。
胰岛素的使用方法
估算初始用量:糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时,一律采用短效胰岛素。而且,一定在饮食与运动相对稳定的基础上,依下列方法估算初始用量,然后再根据病情监测结果调整。
按空腹血糖估算:每日胰岛素用量(U)=[空腹血糖(mg/dl-100)]×10×体重(kg)×0.6÷1000÷2。
注:100为血糖正常值;×10换算每升体液中高于正常血糖量;×0.6是全身液量为60%;÷1000是将血糖mg换算为g;÷2是2 g血糖使用1 U胰岛素。为避免低血糖,实际用其1/2～1/3量。
按24小时尿糖估算:病情轻,无糖尿病肾病,肾糖阈正常者,按每2g尿糖给1U胰岛素。
按体重计算:血糖高,病情重,0.5～0.8U/Kg;病情轻,0.4～0.5U/kg;病情重,应激状态,≤1.0U/kg。
按4次尿糖估算:无糖尿病肾病,肾糖阈基本正常,按每餐前尿糖定性“+”多少估算,一般1个“+”需4U胰岛素。
综合估算:体内影响胰岛素作用的因素较多,个体差异较大,上述计算未必符合实际,故应综合病情、血糖与尿糖情况,先给一定的安全量,然后依病情变化逐步调整。
胰岛素用量分配:按上述估算的情况,每日三餐前15～30分钟注射,以“早餐前>晚餐前、午餐前>睡前”的用量来分配,由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多,故胰岛素用量宜大一些;而一般短效胰岛素作用高峰时间2～4小时,因此午餐前用量最小;多数病人睡前不再用胰岛素,至次日晨再用,故晚餐前又比午餐前用量要大。若睡前还用1次,则晚餐前要减量,睡前的用量更少,以防夜间低血糖。
胰岛素剂量调整:初始估算用量观察2～3天,根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。
据4次尿糖定性调整,只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3～4天的4次尿糖定性进行调整:早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖,午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖,晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿(包括当天晨尿)。
根据血糖调整:糖尿病人,尤其是1型糖尿病及肾糖阈不正常的病人,应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量,详见表1。
餐前活动量增加,减少1～2 U或加餐;餐前活动量减少,加1～2 U。
[CSX]
表1三餐前与睡前的血糖值
参考文献
1The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.N Engl J Med,1993,329 (14):977-986.
2UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes(UKPDS 33).Lancet,1998,352(9131):837-853
3 祝方,纪立农,韩学尧,等.短期胰岛素强化治疗诱导初诊2型糖尿病患者血糖长期良好控制的临床试验.中国糖尿病杂志,2003,11(1):5-9.