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去年4月颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》),在“建立实用共享的医药卫生信息系统”中明确提出“以医院管理和电子病历为重点,推进医院信息化建设”的要求。这一要求将对医院信息化建设产生巨大的影响,将催生出全新的医院信息系统。
医疗质量管理
《意见》在“建立严格有效的医药卫生监管体制”中提出: “强化医疗卫生服务行为和质量监管,完善医疗卫生服务标准和质量评价体系,规范管理制度和工作流程,加快制定统一的疾病诊疗规范,健全医疗卫生服务质量监测网络。加强医疗卫生机构的准入和运行监管。”
医院质量管理在三个方面需要信息技术提供支持。
一是医疗安全质量的管理,通过获取各类医疗行为的信息、根据规则对获取的信息进行分析和预警,保障医疗安全,尽量减少对病人的伤害; 通过可靠、稳定的自动核查、核对系统来逐步替代需要花费大量人工才能完成的核查、核对工作,将事后审核变为全流程的计算机监管监控。如建立“合理用药监测系统”保证用药安全; 建立“合理治疗监测系统”保证治疗安全; 建立“临床危急值报警系统”及早采取救治措施; 建立“手术安全核查系统”防范手术事故等。
二是实现“临床路径”的计算机管理,将临床路径的规则和相关知识存储在计算机中,及时提示医护人员需要实施哪些医疗措施,并跟踪下达的医嘱(包括收费医嘱和不收费的医嘱)是否已执行,是否在规定的时限内执行,执行后效果如何等。
三是应用信息技术对医院执行《综合医院评价标准》的情况进行遵从度评估,对各项管理制度的执行情况进行动态跟踪,促使持续改进。
服务流程管理
《意见》在“建立高效规范的医药卫生机构运行机制”中要求: “坚持以病人为中心,优化服务流程。”在“推进公立医院改革试点”中要求: “大力改进公立医院内部管理,优化服务流程。”2009年9月,卫生部下发了《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》; 2010年2月,卫生部又下发了《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》,提出“探索门诊和出院病人复诊实行中长期预约,有条件的地方试行门诊24小时挂号和预约服务; 妥善安排医疗资源,根据就诊病人数量和峰谷时段及时调配。做好门诊和辅助科室之间的流程控制和衔接,加强门诊各科室之间的协调配合。”
新医改的这些要求将改变以往以医生为中心的工作模式和工作流程,“预约服务”特别是“中长期预约”一旦启动,医院将进入以病人流为中心的服务流程,医院要根据病人流来配置资源。这里不仅仅是门诊医师的合理排班,还包括检验、检查、治疗、药房等科室人员及相关仪器设备的调度与配置。此外,急诊与门诊共用资源也需要进行统一调度与配置,与门诊衔接的住院部床位、人员、手术室等资源也需要进行统一调度与配置。需要对医院各流程、环节进行整体监管监控,及时进行督促调整或预警报警。还需要针对具体情况提供个性化的服务。如指导病人调整就诊时间和就诊流程,指导医护人员调整工作时间和工作流程。在服务流程实现计算机管理后,还将产生管理门诊复诊病人、随访出院病人的“客户关系管理”需求,同时产生电话挂号和电话咨询服务的“呼叫中心”需求,产生网上挂号等“网络医院”需求。
药事管理
《意见》在“建立健全药品供应保障体系”中提出: “规范基本药物使用,制定基本药物临床应用指南和基本药物处方集。城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物,其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。”“加强药品不良反应监测,建立药品安全预警和应急处置机制。”
《意见》在“建立实用共享的医药卫生信息系统”中提出: “建立和完善国家、省、市三级药品监管、药品检验检测、药品不良反应监测信息网络。建立基本药物供求信息系统。”
医院不但要完善药品的进销存管理,还要落实国家基本药品管理,要开展安全用药管理和合理用药的信息管理,要追踪药品使用后的效果及不良反应,要对《医院药事管理检查标准》的遵从度进行评估。还需要管理药品出厂、采购、运输、存储、销售及使用的信息,管理相关各单位的招标采购记录、验收记录、销售记录、运输存储记录的信息,管理过期霉变销毁记录,管理生产、经营单位的许可资质、质量认证资质、批准证明材料,以及有关供货单位的销售委托书和有关从业人员的资质等信息。不仅要对药物突发事件做出快速反应,还需要及时为公众提供药事信息服务。
绩效管理
《意见》在“建立高效规范的医药卫生机构运行机制”中提出: “改革人事制度,完善分配激励机制,推行聘用制度和岗位管理制度,严格工资总额管理,实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度,有效调动医务人员的积极性。”
在《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)的通知》(以下简称《实施方案》)中,对“推进公立医院改革试点”提出了“推进人事制度改革,明确院长选拔任用和岗位规范,完善医务人员职称评定制度,实行岗位绩效工资制度”的要求。
绩效管理不是简单的经济核算,而是围绕治疗效果、治疗周期和治疗费用等目标来采集相关信息,除获取工作数量的信息外,还要获取工作质量的信息。如病人的分级管理情况,病床周转情况,病人出院治疗效果及次均费用和日均费用的情况,各基础护理项目的执行人及执行是否符合规范,以及临床路径的执行情况等。绩效管理需要将每项服务、每个步骤的工作定位到相关人员,并根据既往的数据建立绩效评估模型、以客观公正的态度对每个人的工作做出评价。
人力资源管理
《意见》在“建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制”中提出: “加强高层次科研、医疗、卫生管理等人才队伍建设。建立住院医师规范化培训制度,强化继续医学教育。稳步推动医务人员的合理流动,促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流,研究探索注册医师多点执业。规范医院管理者的任职条件,逐步形成一支职业化、专业化的医疗机构管理队伍。”
《意见》在“建立高效规范的医药卫生机构运行机制”中提出: “要严格核定人员编制,实行人员聘用制,建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。”
根据新医改的这些要求,医院既要管理人员的当前使用,又要管培养提高; 既要考核个人的绩效,又要推进整体的水平; 既要保证医疗业务的正常开展,又能满足科研教育的需要。这样才能使医院整体素质提升,整体效益提升和竞争力的提升。这些工作可归纳为四个方面:
一是制定医院人力资源计划,根据现状和发展进行人力资源的结构设计、岗位设置及与之配套的培训计划。
二是建立科学的考核评估体系,不仅评估当前的工作绩效,还包括其学识水平的评估、科研能力的评估、进修培训再教育的效果评估,管理职称评聘等工作。促进医务人员的人文素养和职业素质持续提升。
三是健康管理,为医务人员建立健康档案,定期健康检查、定期健康评估和慢病系统管理,以指导合理用人、科学用人、持续用人。在管理身体健康的同时,还要管理心理健康。医务人员良好的生理心理状态是构建和谐医患关系的基础。
四是科技项目的信息管理和培训项目的信息管理。
财务管理
《意见》在“建立政府主导的多元卫生投入机制”中提出: “规范公立医疗机构收费项目和标准,研究探索按病种收费等收费方式改革。建立医用设备仪器价格监测、检查治疗服务成本监审及其价格定期调整制度。加强医用耗材及植(介)入类医疗器械流通和使用环节价格的控制和管理。健全医药价格监测体系,规范企业自主定价行为。”
《意见》在“建立高效规范的医药卫生机构运行机制”中提出“进一步完善财务、会计管理制度,严格预算管理,加强财务监管和运行监督。地方可结合本地实际,对有条件的医院开展‘核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明’等多种管理办法的试点。”
《意见》在“加快建设医疗保障体系”中提出“强化医疗保障对医疗服务的监控作用,完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。
《实施方案》还要求“定期开展医疗服务成本测算,科学考评医疗服务效率。”
要满足新医改的上述要求,医院在财务管理方面需要加强成本监审、价格监测、财务监管和对医疗保障费用的监控。成本监审方面,需要建立医疗服务项目的监审目录、建立各项目成本结构,对医疗服务成本进行动态的监审管理,为成本控制和医疗服务的定价提供科学依据。价格监测方面,需要建立价格监测体系,监测业务收入和业务支出的增减幅度,监测次均费用、每床日医疗费用的增减幅度,监测业务收入的结构变化情况。
在财务监管方面,需要完善财务预算制度,以预算为基础开展财务监管,监管收入来源和支出用途是否合理,监管物资采购与库存和消耗是否正常,监管医疗收费是否规范,是否有擅自提价、多收和漏收行为,并通过动态监管进行预测分析、监控预警和内部审计控制。在医疗保障费用的监控方面,需要对各类付费方式、结算方式进行评估。要按有关医疗保障制度的规定对医药费用进行动态的监控监管。
数据共享与交换
《意见》在“建立实用共享的医药卫生信息系统”中提出: “利用网络信息技术,促进城市医院与社区卫生服务机构的合作。积极发展面向农村及边远地区的远程医疗。”“加强城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助信息系统建设,实现与医疗机构信息系统的对接,积极推广‘一卡通’等办法,方便参保(合)人员就医,增加医疗服务的透明度。”
《意见》在“建立协调统一的医药卫生管理体制”中提出: “充分利用和优化配置现有医疗卫生资源,对不符合规划要求的医疗机构要逐步进行整合,严格控制大型医疗设备配置,鼓励共建共享,提高医疗卫生资源利用效率。”
《意见》在“进一步完善医疗服务体系”中提出: “建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式,带动社区卫生服务持续发展。引导一般诊疗下沉到基层,逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。”
《意见》在“全面加强公共卫生服务体系建设”中提出: “建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络,完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能。”
《实施方案》还要求“探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。”
这些工作的基础是数据交换和数据共享,需要建立医院信息交换平台,在安全、可靠、高效、方便的前提下通过信息交换平台来实现会诊、转诊等诊疗信息的交换; 实现影像信息、检验信息的共享; 实现各类仪器设备间的信息交换; 实现医疗保障信息的交换; 实现公共卫生信息的共享与交换; 实现公众服务信息的共享与交换; 实现各类自测仪器、自助设备、排队叫号报警等设备间的信息交换。
(作者系 湖南省卫生厅信息中心总工程师)
医疗质量管理
《意见》在“建立严格有效的医药卫生监管体制”中提出: “强化医疗卫生服务行为和质量监管,完善医疗卫生服务标准和质量评价体系,规范管理制度和工作流程,加快制定统一的疾病诊疗规范,健全医疗卫生服务质量监测网络。加强医疗卫生机构的准入和运行监管。”
医院质量管理在三个方面需要信息技术提供支持。
一是医疗安全质量的管理,通过获取各类医疗行为的信息、根据规则对获取的信息进行分析和预警,保障医疗安全,尽量减少对病人的伤害; 通过可靠、稳定的自动核查、核对系统来逐步替代需要花费大量人工才能完成的核查、核对工作,将事后审核变为全流程的计算机监管监控。如建立“合理用药监测系统”保证用药安全; 建立“合理治疗监测系统”保证治疗安全; 建立“临床危急值报警系统”及早采取救治措施; 建立“手术安全核查系统”防范手术事故等。
二是实现“临床路径”的计算机管理,将临床路径的规则和相关知识存储在计算机中,及时提示医护人员需要实施哪些医疗措施,并跟踪下达的医嘱(包括收费医嘱和不收费的医嘱)是否已执行,是否在规定的时限内执行,执行后效果如何等。
三是应用信息技术对医院执行《综合医院评价标准》的情况进行遵从度评估,对各项管理制度的执行情况进行动态跟踪,促使持续改进。
服务流程管理
《意见》在“建立高效规范的医药卫生机构运行机制”中要求: “坚持以病人为中心,优化服务流程。”在“推进公立医院改革试点”中要求: “大力改进公立医院内部管理,优化服务流程。”2009年9月,卫生部下发了《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》; 2010年2月,卫生部又下发了《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》,提出“探索门诊和出院病人复诊实行中长期预约,有条件的地方试行门诊24小时挂号和预约服务; 妥善安排医疗资源,根据就诊病人数量和峰谷时段及时调配。做好门诊和辅助科室之间的流程控制和衔接,加强门诊各科室之间的协调配合。”
新医改的这些要求将改变以往以医生为中心的工作模式和工作流程,“预约服务”特别是“中长期预约”一旦启动,医院将进入以病人流为中心的服务流程,医院要根据病人流来配置资源。这里不仅仅是门诊医师的合理排班,还包括检验、检查、治疗、药房等科室人员及相关仪器设备的调度与配置。此外,急诊与门诊共用资源也需要进行统一调度与配置,与门诊衔接的住院部床位、人员、手术室等资源也需要进行统一调度与配置。需要对医院各流程、环节进行整体监管监控,及时进行督促调整或预警报警。还需要针对具体情况提供个性化的服务。如指导病人调整就诊时间和就诊流程,指导医护人员调整工作时间和工作流程。在服务流程实现计算机管理后,还将产生管理门诊复诊病人、随访出院病人的“客户关系管理”需求,同时产生电话挂号和电话咨询服务的“呼叫中心”需求,产生网上挂号等“网络医院”需求。
药事管理
《意见》在“建立健全药品供应保障体系”中提出: “规范基本药物使用,制定基本药物临床应用指南和基本药物处方集。城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物,其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。”“加强药品不良反应监测,建立药品安全预警和应急处置机制。”
《意见》在“建立实用共享的医药卫生信息系统”中提出: “建立和完善国家、省、市三级药品监管、药品检验检测、药品不良反应监测信息网络。建立基本药物供求信息系统。”
医院不但要完善药品的进销存管理,还要落实国家基本药品管理,要开展安全用药管理和合理用药的信息管理,要追踪药品使用后的效果及不良反应,要对《医院药事管理检查标准》的遵从度进行评估。还需要管理药品出厂、采购、运输、存储、销售及使用的信息,管理相关各单位的招标采购记录、验收记录、销售记录、运输存储记录的信息,管理过期霉变销毁记录,管理生产、经营单位的许可资质、质量认证资质、批准证明材料,以及有关供货单位的销售委托书和有关从业人员的资质等信息。不仅要对药物突发事件做出快速反应,还需要及时为公众提供药事信息服务。
绩效管理
《意见》在“建立高效规范的医药卫生机构运行机制”中提出: “改革人事制度,完善分配激励机制,推行聘用制度和岗位管理制度,严格工资总额管理,实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度,有效调动医务人员的积极性。”
在《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)的通知》(以下简称《实施方案》)中,对“推进公立医院改革试点”提出了“推进人事制度改革,明确院长选拔任用和岗位规范,完善医务人员职称评定制度,实行岗位绩效工资制度”的要求。
绩效管理不是简单的经济核算,而是围绕治疗效果、治疗周期和治疗费用等目标来采集相关信息,除获取工作数量的信息外,还要获取工作质量的信息。如病人的分级管理情况,病床周转情况,病人出院治疗效果及次均费用和日均费用的情况,各基础护理项目的执行人及执行是否符合规范,以及临床路径的执行情况等。绩效管理需要将每项服务、每个步骤的工作定位到相关人员,并根据既往的数据建立绩效评估模型、以客观公正的态度对每个人的工作做出评价。
人力资源管理
《意见》在“建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制”中提出: “加强高层次科研、医疗、卫生管理等人才队伍建设。建立住院医师规范化培训制度,强化继续医学教育。稳步推动医务人员的合理流动,促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流,研究探索注册医师多点执业。规范医院管理者的任职条件,逐步形成一支职业化、专业化的医疗机构管理队伍。”
《意见》在“建立高效规范的医药卫生机构运行机制”中提出: “要严格核定人员编制,实行人员聘用制,建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。”
根据新医改的这些要求,医院既要管理人员的当前使用,又要管培养提高; 既要考核个人的绩效,又要推进整体的水平; 既要保证医疗业务的正常开展,又能满足科研教育的需要。这样才能使医院整体素质提升,整体效益提升和竞争力的提升。这些工作可归纳为四个方面:
一是制定医院人力资源计划,根据现状和发展进行人力资源的结构设计、岗位设置及与之配套的培训计划。
二是建立科学的考核评估体系,不仅评估当前的工作绩效,还包括其学识水平的评估、科研能力的评估、进修培训再教育的效果评估,管理职称评聘等工作。促进医务人员的人文素养和职业素质持续提升。
三是健康管理,为医务人员建立健康档案,定期健康检查、定期健康评估和慢病系统管理,以指导合理用人、科学用人、持续用人。在管理身体健康的同时,还要管理心理健康。医务人员良好的生理心理状态是构建和谐医患关系的基础。
四是科技项目的信息管理和培训项目的信息管理。
财务管理
《意见》在“建立政府主导的多元卫生投入机制”中提出: “规范公立医疗机构收费项目和标准,研究探索按病种收费等收费方式改革。建立医用设备仪器价格监测、检查治疗服务成本监审及其价格定期调整制度。加强医用耗材及植(介)入类医疗器械流通和使用环节价格的控制和管理。健全医药价格监测体系,规范企业自主定价行为。”
《意见》在“建立高效规范的医药卫生机构运行机制”中提出“进一步完善财务、会计管理制度,严格预算管理,加强财务监管和运行监督。地方可结合本地实际,对有条件的医院开展‘核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明’等多种管理办法的试点。”
《意见》在“加快建设医疗保障体系”中提出“强化医疗保障对医疗服务的监控作用,完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。
《实施方案》还要求“定期开展医疗服务成本测算,科学考评医疗服务效率。”
要满足新医改的上述要求,医院在财务管理方面需要加强成本监审、价格监测、财务监管和对医疗保障费用的监控。成本监审方面,需要建立医疗服务项目的监审目录、建立各项目成本结构,对医疗服务成本进行动态的监审管理,为成本控制和医疗服务的定价提供科学依据。价格监测方面,需要建立价格监测体系,监测业务收入和业务支出的增减幅度,监测次均费用、每床日医疗费用的增减幅度,监测业务收入的结构变化情况。
在财务监管方面,需要完善财务预算制度,以预算为基础开展财务监管,监管收入来源和支出用途是否合理,监管物资采购与库存和消耗是否正常,监管医疗收费是否规范,是否有擅自提价、多收和漏收行为,并通过动态监管进行预测分析、监控预警和内部审计控制。在医疗保障费用的监控方面,需要对各类付费方式、结算方式进行评估。要按有关医疗保障制度的规定对医药费用进行动态的监控监管。
数据共享与交换
《意见》在“建立实用共享的医药卫生信息系统”中提出: “利用网络信息技术,促进城市医院与社区卫生服务机构的合作。积极发展面向农村及边远地区的远程医疗。”“加强城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助信息系统建设,实现与医疗机构信息系统的对接,积极推广‘一卡通’等办法,方便参保(合)人员就医,增加医疗服务的透明度。”
《意见》在“建立协调统一的医药卫生管理体制”中提出: “充分利用和优化配置现有医疗卫生资源,对不符合规划要求的医疗机构要逐步进行整合,严格控制大型医疗设备配置,鼓励共建共享,提高医疗卫生资源利用效率。”
《意见》在“进一步完善医疗服务体系”中提出: “建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式,带动社区卫生服务持续发展。引导一般诊疗下沉到基层,逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。”
《意见》在“全面加强公共卫生服务体系建设”中提出: “建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络,完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能。”
《实施方案》还要求“探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。”
这些工作的基础是数据交换和数据共享,需要建立医院信息交换平台,在安全、可靠、高效、方便的前提下通过信息交换平台来实现会诊、转诊等诊疗信息的交换; 实现影像信息、检验信息的共享; 实现各类仪器设备间的信息交换; 实现医疗保障信息的交换; 实现公共卫生信息的共享与交换; 实现公众服务信息的共享与交换; 实现各类自测仪器、自助设备、排队叫号报警等设备间的信息交换。
(作者系 湖南省卫生厅信息中心总工程师)