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1资料与方法
患者，男，43岁，主因腰骶部困痛伴右下肢放射痛半年余，加重伴间歇性跛行1周，于2009年10月16日入院。查体：脊柱生理曲度可，L4/5、L5/S1棘突间隙压痛（+），右坐骨神经走向放射痛，右下肢直腿抬高试验（+），约40°，疼痛VAS评分8分，右侧踇背伸肌力4级，右小腿后外侧至足底麻木，针刺觉减退，膝腱反射，跟腱反射减弱，Babinski征（-）。MRI示L4/5，L5/S1椎间盘向右后呈锤样突出伴变形，椎管狭窄，侧隐窝变小，神经根受压。患者既往有吸烟史，每日约20支。入院后嘱严格卧床，给予脱水、消肿、激素等治疗，保守治疗15天后症状无明显改善，于11月1日在全麻下行L4/5，L5/S1全椎板减压，髓核摘除，椎弓根钉内固定术，术后疼痛VAS评分2分，直腿抬高80°，切口11月14日拆线（术后13天），远端2cm愈合差，清创后重新缝合，期间未下地活动，至11月25日（术后24日），患者诉左侧胸部疼痛，吸气时加重，伴轻度咳嗽，无痰，查体温38.1℃，考虑受凉感冒，给予对症应用止咳化痰及抗感冒药物后，症状稍缓解，患者要求出院，11月28日出院，11月29日下午3时在家中直抬腿活动后突然出现呼吸困难、胸痛，再次入院行胸部ct见双下肺实变，双侧胸腔积液，行胸腔穿刺术，抽出粘稠渗出液约100ml，呼吸困难胸痛症状加重，经肺动脉ct确诊“肺动脉栓塞”，系统治疗后痊愈。
2讨论
肺栓塞，是由于静脉系统或右心血栓栓子进入肺循环，造成肺动脉或其分支阻塞从而导致肺循环障碍的一种临床综合征。本病与深静脉血栓是一种同源性疾病，而只是包括两种迥然不同的静脉血栓栓塞症临床表现【1】。肺栓塞的危险因素存在于任何可以导致静脉血流瘀滞，血液高凝状态和静脉系统内皮损伤的因果关系【1】。多见于髋膝关节置换，或较大创伤，长管状骨严重骨折病患，故临床医师对发病较多的此类手术后病人有较高的防范意识，再者，骨科大手术后深静脉血栓的预防在国内外已形成相关指南。然而如何预防脊柱围手术期深静脉血栓的相关文献较少，但其发病率据徐娟【2】报道135例发生深静脉血栓或肺栓塞及死亡占8.15%，这说明脊柱手术深静脉血栓的预防及风险评估也应当引起足够的重视。我院脊柱手术318例发生肺栓塞一例。
本例脊柱手术后发生肺栓塞的特点及促发因素：①发病时间，髋膝关节置换术后的深静脉栓塞基本上发生在住院期间及手术后早期，脊柱手术后发病时间却从术后24小时到术后3个月不等【3】，本例患者即是发生在出院后，患者入院时症状较重，要求保守治疗，（卧床是措施之一），效果不明显后再行手术治疗，术后切口有部分愈合欠佳，再次缝合，增加了卧床时间（共43天）。②肺栓塞典型表现为胸痛、呼吸困难、咯血，但多数临床表现隐匿且多种多样，并且缺乏特异性症状。患者术后24日，诉左侧胸痛（程度轻微可忍受），吸气时加重，伴轻度咳嗽，无痰，体温升高38.1℃，可能已发生肺栓塞，只是栓塞较局限，没有引起典型的症状，没有引起医护人员足够的重视。③不恰当的功能锻炼，过量的活动，回家途中的颠簸以及胸腔穿刺时摆体位，疼痛等使深静脉的血栓大量进入肺动脉，从而导致梗塞的面积增大，这些因素是诱发肺栓塞的因素之一。本患者即是在家中活动抬高下肢时深静脉的血栓大量进入肺动脉，而致典型的肺栓塞症状。④手术的创伤也是诱发肺栓塞的重要因素之一，本例患者两节段巨大间盘突出，术中摘除髓核过程中，不除外血管内膜损伤的因素。⑤患者有长期大量吸烟史也是诱发肺栓塞的重要因素之一。⑥胸腔穿刺抽出粘稠渗液，可能是由于5-羟色胺，组胺等血管活性物质释放，激活白细胞，血栓区肺组织发生炎症渗出性反应的影响【1】，当接近于胸膜壁层的肺组织栓塞时，这种炎症反应更重，并致使血管通透行增加，出现胸膜渗出，从而导致轻或中度的胸腔积液。⑦诊断的“金标准”，肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，其敏感性约98%，特异性95%-98%【1】。
早期识别危险因素并早期进行预防是防止肺栓塞发生的关键【4】，患者制动时间长，手术创伤，吸烟等诱因均存在，术后要积极预防，预防的措施包括，对于脊柱手术患者术后24小时后即刻主动或被动踝泵练习，及足底加压按摩，或下肢充气式加压泵治疗，并指导直抬腿锻炼，屈伸关节锻炼，尽早下床是预防深静脉血栓最好办法。必要时药物预防，卧床一周低分子肝素，每天一次皮下注射，当出现胸痛，呼吸困难，发热等症状时，要提高意识，要求绝对卧床，保持大便通畅，肿胀肢体不按摩，不做功能锻炼，胸腔少量积液不做穿刺，以免活动中用力导致栓子不断脱落，同时强调遵医行为的重要性，积极确诊，做下肢深静脉加压彩超，以确定是否存在深静脉血栓及栓子的来源，如检查为阴性，检查D-二聚体。D-二聚体虽然不能确诊血栓，若其含量低于500ug/L，则对肺栓塞有重要的排除诊断价值【4】。必要时做下肢静脉造影及肺动脉造影。但最好的治疗就是预防，诊断肺栓塞的关键是提高意识。
参考文献：
[1]李晓燕，许琳，谈红，抗凝与溶栓。科学技术文献出版社，2011，2：309-324.
[2]徐娟，脊柱围手术期深静脉栓塞的预防和护理。实用骨科杂志，2012，3：286-287.
[3]中华医学会骨科分会，中国骨科大手术深静脉血栓栓塞症预防指南【J】，中华骨科杂志2009.29（6）602-604.
[4]陈灏珠，钟南山，陆再英，内科学（第8版）。人民卫生出版社，99-106.
患者，男，43岁，主因腰骶部困痛伴右下肢放射痛半年余，加重伴间歇性跛行1周，于2009年10月16日入院。查体：脊柱生理曲度可，L4/5、L5/S1棘突间隙压痛（+），右坐骨神经走向放射痛，右下肢直腿抬高试验（+），约40°，疼痛VAS评分8分，右侧踇背伸肌力4级，右小腿后外侧至足底麻木，针刺觉减退，膝腱反射，跟腱反射减弱，Babinski征（-）。MRI示L4/5，L5/S1椎间盘向右后呈锤样突出伴变形，椎管狭窄，侧隐窝变小，神经根受压。患者既往有吸烟史，每日约20支。入院后嘱严格卧床，给予脱水、消肿、激素等治疗，保守治疗15天后症状无明显改善，于11月1日在全麻下行L4/5，L5/S1全椎板减压，髓核摘除，椎弓根钉内固定术，术后疼痛VAS评分2分，直腿抬高80°，切口11月14日拆线（术后13天），远端2cm愈合差，清创后重新缝合，期间未下地活动，至11月25日（术后24日），患者诉左侧胸部疼痛，吸气时加重，伴轻度咳嗽，无痰，查体温38.1℃，考虑受凉感冒，给予对症应用止咳化痰及抗感冒药物后，症状稍缓解，患者要求出院，11月28日出院，11月29日下午3时在家中直抬腿活动后突然出现呼吸困难、胸痛，再次入院行胸部ct见双下肺实变，双侧胸腔积液，行胸腔穿刺术，抽出粘稠渗出液约100ml，呼吸困难胸痛症状加重，经肺动脉ct确诊“肺动脉栓塞”，系统治疗后痊愈。
2讨论
肺栓塞，是由于静脉系统或右心血栓栓子进入肺循环，造成肺动脉或其分支阻塞从而导致肺循环障碍的一种临床综合征。本病与深静脉血栓是一种同源性疾病，而只是包括两种迥然不同的静脉血栓栓塞症临床表现【1】。肺栓塞的危险因素存在于任何可以导致静脉血流瘀滞，血液高凝状态和静脉系统内皮损伤的因果关系【1】。多见于髋膝关节置换，或较大创伤，长管状骨严重骨折病患，故临床医师对发病较多的此类手术后病人有较高的防范意识，再者，骨科大手术后深静脉血栓的预防在国内外已形成相关指南。然而如何预防脊柱围手术期深静脉血栓的相关文献较少，但其发病率据徐娟【2】报道135例发生深静脉血栓或肺栓塞及死亡占8.15%，这说明脊柱手术深静脉血栓的预防及风险评估也应当引起足够的重视。我院脊柱手术318例发生肺栓塞一例。
本例脊柱手术后发生肺栓塞的特点及促发因素：①发病时间，髋膝关节置换术后的深静脉栓塞基本上发生在住院期间及手术后早期，脊柱手术后发病时间却从术后24小时到术后3个月不等【3】，本例患者即是发生在出院后，患者入院时症状较重，要求保守治疗，（卧床是措施之一），效果不明显后再行手术治疗，术后切口有部分愈合欠佳，再次缝合，增加了卧床时间（共43天）。②肺栓塞典型表现为胸痛、呼吸困难、咯血，但多数临床表现隐匿且多种多样，并且缺乏特异性症状。患者术后24日，诉左侧胸痛（程度轻微可忍受），吸气时加重，伴轻度咳嗽，无痰，体温升高38.1℃，可能已发生肺栓塞，只是栓塞较局限，没有引起典型的症状，没有引起医护人员足够的重视。③不恰当的功能锻炼，过量的活动，回家途中的颠簸以及胸腔穿刺时摆体位，疼痛等使深静脉的血栓大量进入肺动脉，从而导致梗塞的面积增大，这些因素是诱发肺栓塞的因素之一。本患者即是在家中活动抬高下肢时深静脉的血栓大量进入肺动脉，而致典型的肺栓塞症状。④手术的创伤也是诱发肺栓塞的重要因素之一，本例患者两节段巨大间盘突出，术中摘除髓核过程中，不除外血管内膜损伤的因素。⑤患者有长期大量吸烟史也是诱发肺栓塞的重要因素之一。⑥胸腔穿刺抽出粘稠渗液，可能是由于5-羟色胺，组胺等血管活性物质释放，激活白细胞，血栓区肺组织发生炎症渗出性反应的影响【1】，当接近于胸膜壁层的肺组织栓塞时，这种炎症反应更重，并致使血管通透行增加，出现胸膜渗出，从而导致轻或中度的胸腔积液。⑦诊断的“金标准”，肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，其敏感性约98%，特异性95%-98%【1】。
早期识别危险因素并早期进行预防是防止肺栓塞发生的关键【4】，患者制动时间长，手术创伤，吸烟等诱因均存在，术后要积极预防，预防的措施包括，对于脊柱手术患者术后24小时后即刻主动或被动踝泵练习，及足底加压按摩，或下肢充气式加压泵治疗，并指导直抬腿锻炼，屈伸关节锻炼，尽早下床是预防深静脉血栓最好办法。必要时药物预防，卧床一周低分子肝素，每天一次皮下注射，当出现胸痛，呼吸困难，发热等症状时，要提高意识，要求绝对卧床，保持大便通畅，肿胀肢体不按摩，不做功能锻炼，胸腔少量积液不做穿刺，以免活动中用力导致栓子不断脱落，同时强调遵医行为的重要性，积极确诊，做下肢深静脉加压彩超，以确定是否存在深静脉血栓及栓子的来源，如检查为阴性，检查D-二聚体。D-二聚体虽然不能确诊血栓，若其含量低于500ug/L，则对肺栓塞有重要的排除诊断价值【4】。必要时做下肢静脉造影及肺动脉造影。但最好的治疗就是预防，诊断肺栓塞的关键是提高意识。
参考文献：
[1]李晓燕，许琳，谈红，抗凝与溶栓。科学技术文献出版社，2011，2：309-324.
[2]徐娟，脊柱围手术期深静脉栓塞的预防和护理。实用骨科杂志，2012，3：286-287.
[3]中华医学会骨科分会，中国骨科大手术深静脉血栓栓塞症预防指南【J】，中华骨科杂志2009.29（6）602-604.
[4]陈灏珠，钟南山，陆再英，内科学（第8版）。人民卫生出版社，99-106.