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目的探讨对慢性心力衰竭患者实施个案全程管理模式的效果,为有效分配医疗资源、构建延续护理体系、促进专科护理发展提供依据。方法 2014年4~9月,在确定目标和完善保障措施的基础上,由心血管专科护士主导的护理团队对在某医院住院的80例慢性心衰患者,实施为期6个月的个案全程管理,内容为五位一体(包括院内教育、护理门诊、家庭访视、俱乐部形式及网络干预)的护理服务模式,为患者及家属提供专业照护、知识传授、心理支持等多方面服务措施,比较干预前后的再入院率、自我管理水平和患者及家属的满意度。结果 6个月后随访,患者再入院率、自我管理得分和满意度优于干预前,差异有统计学意义(P<0.01)。结论慢性心衰患者的个案全程管理模式是当前慢性病管理中的一种新颖的护理工作模式,符合当前慢性病防治工作规划要求,能充分体现对慢性心衰患者的全程、个体化和专业化的护理内涵。