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摘要：
目的：探讨孕期系统化管理对妊娠糖尿病母婴结局的影响。方法：选择2013年1月-2013 年12月我院收治已确诊的妊娠期糖尿病患者220例，观察组130例实施孕期系统化管理，对照组90例未实施孕期系统化管理，对两组患者母婴结局进行分析比较。结果：（1）观察组空腹血糖（ FPG），餐后两小时血糖（ 2hPG）显著下降，与对照组比较差异显著（P<0.01）。（2）观察组孕期妊娠高血压综合征、剖宫产率、羊水过多、胎膜早破及围生期新生儿体质状况均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：妊娠期糖尿病产前予以个体性的综合系统化管理干预， 加强孕期系统化管理，对降低妊娠期糖尿病孕妇孕期的影响及提高围产儿的生存质量均有着极其重要的意义。
关键词： 孕期系统化管理；妊娠期糖尿病；母婴结局
【中图分类号】
R195 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0298-01
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期发生的糖代谢异常，是妊娠期最常见的并发症之一，占妊娠合并糖尿病的80%一90%。20世纪60年代以来，在世界各地的医学工作者的努力下，GDM的诊断、管理及治疗措施不断发展和完善，许多妊娠期糖尿病患者孕期得到了较好的管理，严重合并症明显降低，母儿结局有了明显改善。我院采用孕期系统化管理加强对妊娠期糖尿病的控制与筛查，具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2013年1月-2013年12月期间本院收治的已确诊为妊娠期糖尿病的孕妇220例，年龄（25.57±3.1）岁，孕产次（1.3±0.5）。排除孕前诊断为糖尿病及长期服用影响糖代谢药物的孕妇。
观察组130例实施孕期系统化管理，将由于患者自身原因导致诊断及入院较迟未进行孕期系统化管理90例为对照组。两组患者在孕产次、年龄、是否有糖尿病遗传史等方面均无显著性差（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准： 采用2011年新发布的GDM诊断指南 GDM诊断界值定为空腹血糖5.1mmol/L，75g口服糖耐量试验（OGTT）为服糖后1h血糖10.0mmol/L、2h血糖8.5mmol/L，符合上述任一指标者即诊断为GDM。
1.3 方法
1.3.1 观察组：在孕妇怀孕24～28周进行高危妊娠筛查确诊为妊娠糖尿病后，进行管理及治疗：1）糖尿病健康教育产检时进行，向孕妇和家属宣讲 GDM的基础知识，使其了解高血糖对母儿的危害，及时控制血糖对良好分娩结局的重要意义2）血糖自我检测3）饮食运动治疗。每日供给总热量（ J） 按标准体重（ kg）-身高（ cm）-105计算，既能满足母体和胎儿生长要，又不引起高血糖。碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例分别占总热量的50-60%、20-30%和15-20%，注意补充维生素，叶酸，矿物质和纤维素，进餐次数以 4-6次/天为宜。每1-2周测空腹血糖和餐后2小时血糖1-2次，根据血糖水平调节饮食量。同时给予运动指导，如步行、上肢运动等，3次/天，每次20-30分钟，运动量以心率不超过120次/分为宜。4）胰岛素治疗。饮食、运动治疗2周，血糖不达标者（空腹血糖>7.0mmol/L，或餐后最高血糖>11.1 mmol/L） 开始胰岛素治疗。采用正规胰岛素餐前半小时皮下注射，初始量为每0.2U/kg，治疗3天后根据血糖值调整胰岛素用量，使血糖控制为： 空腹血糖4.5-5.1 mmol/L，餐后两小时血糖<6.7 mmol/L。
1.3.2 对照组：对照组由于患者自身原因导致诊断及入院较迟未进行孕期系统化管理，入院后给予单纯性检查临床常规指标、饮食调整及必要时胰岛素治疗，使空腹血糖和餐后2h血糖控制不易反复。
1.4 观察指标：统计两组空腹血糖（FPG），餐后两小时血糖（2hPG）下降情况、妊娠期高血压综合征、剖宫产率、羊水过多、胎膜早破及围生期新生儿体质状况如巨大儿、新生儿低血糖的发生率。
1.5 统计学方法：所有数据使用SPSS17.0软件进行分析与检验，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组空腹血糖及餐后两小时血糖比较：
观察组空腹血糖（ FPG），餐后两小时血糖（ 2hPG）显著下降，与对照组比较差异显著（P<0.01），HbAlc（%）P>0.05，无显著意义。见表1。
3 讨论
随着近年来生活方式巨大变迁，孕妇对营养倍加重视，饮食结构丰富，能量摄入超量，营养教育相对滞后，缺乏科学饮食指导，人群中肥胖和糖尿病发病率不断上升、GDM诊断标准的下降，GDM患者不断增加。既往文献报道的GDM发生率为1.5% -14%[1]。澳大利亚的Moses[2]等近来报道采用RADPSG标准，GDM的患病率从9.6%增加至13.0%。我院检出率为6.89%。
本研究220例患者显示，处在妊娠期的孕妇并发症和新生儿发病的概率与GDM患者的实际情况及血糖水平控制息息相关。妊娠糖尿病是临床上较为常见的一种妊娠合并症，到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕龄增加而下降[3]。同时妊娠后体重增加及组织对胰岛素的敏感性降低，导致生理性胰岛素抵抗，而为了维持妊娠期糖代谢平衡，与非孕期相比，孕妇胰岛B细胞增生、肥大，胰岛素分泌增加，对于餐后胰岛素代偿性分泌增加则更为明显，表现为第一时相的胰岛素分泌增加。有研究结果表明：GDM孕妇胰岛素抵抗较正常孕妇增加，而B细胞功能变化不明显导致GDM的发生[4]。 妊娠期糖尿病对孕妇及胎儿的健康均可造成极大影响，妊娠高血压综合征发生率更是远高于正常孕妇，也有研究表明其产后发生2型糖尿病的机率是正常孕妇的7.5倍。还可造成孕妇羊水过多、继发感染，而导致胎膜早破发生率上升；孕妇的高血糖可直接通过胎盘传送
给胎儿，刺激胎儿胰腺组织增大，分泌更多的胰岛素，产生高胰岛素血症，加速胎儿脂肪和蛋白质合成，产生巨大儿，增加剖宫产率。另外，分娩后的胎儿由于母体血液供应突然中断，易出现低血糖；胎儿高胰岛素血症延迟肺泡Ⅱ型细胞成熟，表面活性物质减少，易发生呼吸窘迫综合征（IRDS）造成新生儿死亡率增高。此外，妊娠期糖尿病对后代的远期影响，Lawor等研究说明母亲GDM对后代BMI增加有着长期影响，这种影响可能是通过宫内高血糖暴露导致的。Clausen等研究说明随着空腹血糖和2h血糖水平升高，代谢综合征风险显著增加。空腹血糖每升高1mmol/L，后代超重风险增加51%，代谢综合征风险增加80%。OCTT2h血糖每升高1mmol/L，二者风险分别增加13%和18%。Deierlein等研究表明空腹血糖>7.2 mmol/L妇女的后代BMI值更高且发生肥胖的风险升高近1倍。
新诊断标准的实施，使得GDM的检出率明显增多，在全国范围内针对GDM病情轻重程度进行有效的分层管理，避免过度诊断及治疗，同时加强产科和内分泌科合作共同控制糖尿病孕妇血糖，对改善GDM母儿结局具有十分重要的临床意义[5]。国外文献报道，在孕期尽可能地将孕妇的血糖尽控制在正常范围内，可明显降低母儿并发症。我们应用“五驾马车”对妊娠期糖尿病的孕妇进行管理，这五个方面相辅相成，缺一不可。糖尿病教育：糖尿病教育是所有治疗的中心，它是贯穿糖尿病治疗的主线，是完成其它4方面治疗即饮食、运动、药物、自我监测的基础，涵盖糖尿病治疗的方方面面，最终达到预防并发症，提高孕妇生存质量，确保母儿安全的目的。对孕妇进行系统、动态、规范而又有针对性的健康教育，从而改善孕妇对糖尿病的认知态度和遵医行为，提高孕妇对疾病的自我理解能力，提高孕妇对其它4项治疗的执行力。血糖的自我监测：血糖水平的高低与孕妇、胎儿的并发症密切相关，而及时正确的评估血糖水平，为控制血糖提供了可靠的依据，是长期、稳定、持续达标的前提，是预防各种并发症的基础。80-85%的孕妇通过合理的膳食及适当运动，即可控制血糖满意[6]。对于诊断孕周早，血糖水平高、诊断晚，治疗晚及饮食、运动治疗不满意者，需尽快应用胰岛素。李楠等[7]评估了门冬胰岛素与人胰岛素对妊娠合并糖代谢异常患者的有效性和安全性。研究提示：门冬胰岛素在妊娠合并糖代谢异常孕妇中可较人胰岛素更快、更有效地控制血糖；同时明显降低低血糖事件发生。而在对分娩结局的影响方面，门冬胰岛素有优于人胰岛素的优势。
综上所述，强化妊娠期糖尿病孕妇孕期健康教育，积极地开展妊娠期糖尿病的筛查与诊断，系统化地管理与治疗妊娠期糖尿病，对于降低妊娠期糖尿病孕妇在怀孕期、产期、产后的影响，提高胎儿的生存质量有着极其重要的意义。
参考文献
[1]丰有吉，沈铿.妇产科学.2版.北京：人民卫生出版社，2010 ：141-142.
[2]Moses RG，Morris GJ ， Petocz P，et a1.The impact of potential new d jagnostic criteria on the prevalence of gestational diabetes mellitus in Australia .Med J Aust ，2011，194：338-340.
[3]关杰.妊娠期糖尿病管理与妊娠糖尿病母儿结局的临床分析[J].中国妇产科杂志，2011，19（2）：2643-2644.
[4]王蕴慧，吴惠华.妊娠期胰岛素抵抗及胰岛B细胞功能与体重指数、血脂水平、c反应蛋白的关系探讨[J/CD].中华临床医师杂志：电子版，2011，5：4736-4740.
[5]杨慧霞.加强合作共同促进妊娠期糖尿病规范化诊断与治疗.中华糖尿病杂志：2012年4月第4卷第4期 Chi n J Diabetes Mellitus ，.April 2012， Vo1.4， No.4.
[6]李杨，连方.糖尿病的孕期保健与监测[J].中国妇幼保健，2002，17（1）：55.
[7]李楠，杨慧霞，翟桂荣，等.门冬胰岛素与人胰岛素对妊娠合并糖尿病代谢异常患者的有效性和安全性.中华糖尿病杂志，2011，3：384.388.
目的：探讨孕期系统化管理对妊娠糖尿病母婴结局的影响。方法：选择2013年1月-2013 年12月我院收治已确诊的妊娠期糖尿病患者220例，观察组130例实施孕期系统化管理，对照组90例未实施孕期系统化管理，对两组患者母婴结局进行分析比较。结果：（1）观察组空腹血糖（ FPG），餐后两小时血糖（ 2hPG）显著下降，与对照组比较差异显著（P<0.01）。（2）观察组孕期妊娠高血压综合征、剖宫产率、羊水过多、胎膜早破及围生期新生儿体质状况均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：妊娠期糖尿病产前予以个体性的综合系统化管理干预， 加强孕期系统化管理，对降低妊娠期糖尿病孕妇孕期的影响及提高围产儿的生存质量均有着极其重要的意义。
关键词： 孕期系统化管理；妊娠期糖尿病；母婴结局
【中图分类号】
R195 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0298-01
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期发生的糖代谢异常，是妊娠期最常见的并发症之一，占妊娠合并糖尿病的80%一90%。20世纪60年代以来，在世界各地的医学工作者的努力下，GDM的诊断、管理及治疗措施不断发展和完善，许多妊娠期糖尿病患者孕期得到了较好的管理，严重合并症明显降低，母儿结局有了明显改善。我院采用孕期系统化管理加强对妊娠期糖尿病的控制与筛查，具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2013年1月-2013年12月期间本院收治的已确诊为妊娠期糖尿病的孕妇220例，年龄（25.57±3.1）岁，孕产次（1.3±0.5）。排除孕前诊断为糖尿病及长期服用影响糖代谢药物的孕妇。
观察组130例实施孕期系统化管理，将由于患者自身原因导致诊断及入院较迟未进行孕期系统化管理90例为对照组。两组患者在孕产次、年龄、是否有糖尿病遗传史等方面均无显著性差（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准： 采用2011年新发布的GDM诊断指南 GDM诊断界值定为空腹血糖5.1mmol/L，75g口服糖耐量试验（OGTT）为服糖后1h血糖10.0mmol/L、2h血糖8.5mmol/L，符合上述任一指标者即诊断为GDM。
1.3 方法
1.3.1 观察组：在孕妇怀孕24～28周进行高危妊娠筛查确诊为妊娠糖尿病后，进行管理及治疗：1）糖尿病健康教育产检时进行，向孕妇和家属宣讲 GDM的基础知识，使其了解高血糖对母儿的危害，及时控制血糖对良好分娩结局的重要意义2）血糖自我检测3）饮食运动治疗。每日供给总热量（ J） 按标准体重（ kg）-身高（ cm）-105计算，既能满足母体和胎儿生长要，又不引起高血糖。碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例分别占总热量的50-60%、20-30%和15-20%，注意补充维生素，叶酸，矿物质和纤维素，进餐次数以 4-6次/天为宜。每1-2周测空腹血糖和餐后2小时血糖1-2次，根据血糖水平调节饮食量。同时给予运动指导，如步行、上肢运动等，3次/天，每次20-30分钟，运动量以心率不超过120次/分为宜。4）胰岛素治疗。饮食、运动治疗2周，血糖不达标者（空腹血糖>7.0mmol/L，或餐后最高血糖>11.1 mmol/L） 开始胰岛素治疗。采用正规胰岛素餐前半小时皮下注射，初始量为每0.2U/kg，治疗3天后根据血糖值调整胰岛素用量，使血糖控制为： 空腹血糖4.5-5.1 mmol/L，餐后两小时血糖<6.7 mmol/L。
1.3.2 对照组：对照组由于患者自身原因导致诊断及入院较迟未进行孕期系统化管理，入院后给予单纯性检查临床常规指标、饮食调整及必要时胰岛素治疗，使空腹血糖和餐后2h血糖控制不易反复。
1.4 观察指标：统计两组空腹血糖（FPG），餐后两小时血糖（2hPG）下降情况、妊娠期高血压综合征、剖宫产率、羊水过多、胎膜早破及围生期新生儿体质状况如巨大儿、新生儿低血糖的发生率。
1.5 统计学方法：所有数据使用SPSS17.0软件进行分析与检验，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组空腹血糖及餐后两小时血糖比较：
观察组空腹血糖（ FPG），餐后两小时血糖（ 2hPG）显著下降，与对照组比较差异显著（P<0.01），HbAlc（%）P>0.05，无显著意义。见表1。
3 讨论
随着近年来生活方式巨大变迁，孕妇对营养倍加重视，饮食结构丰富，能量摄入超量，营养教育相对滞后，缺乏科学饮食指导，人群中肥胖和糖尿病发病率不断上升、GDM诊断标准的下降，GDM患者不断增加。既往文献报道的GDM发生率为1.5% -14%[1]。澳大利亚的Moses[2]等近来报道采用RADPSG标准，GDM的患病率从9.6%增加至13.0%。我院检出率为6.89%。
本研究220例患者显示，处在妊娠期的孕妇并发症和新生儿发病的概率与GDM患者的实际情况及血糖水平控制息息相关。妊娠糖尿病是临床上较为常见的一种妊娠合并症，到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕龄增加而下降[3]。同时妊娠后体重增加及组织对胰岛素的敏感性降低，导致生理性胰岛素抵抗，而为了维持妊娠期糖代谢平衡，与非孕期相比，孕妇胰岛B细胞增生、肥大，胰岛素分泌增加，对于餐后胰岛素代偿性分泌增加则更为明显，表现为第一时相的胰岛素分泌增加。有研究结果表明：GDM孕妇胰岛素抵抗较正常孕妇增加，而B细胞功能变化不明显导致GDM的发生[4]。 妊娠期糖尿病对孕妇及胎儿的健康均可造成极大影响，妊娠高血压综合征发生率更是远高于正常孕妇，也有研究表明其产后发生2型糖尿病的机率是正常孕妇的7.5倍。还可造成孕妇羊水过多、继发感染，而导致胎膜早破发生率上升；孕妇的高血糖可直接通过胎盘传送
给胎儿，刺激胎儿胰腺组织增大，分泌更多的胰岛素，产生高胰岛素血症，加速胎儿脂肪和蛋白质合成，产生巨大儿，增加剖宫产率。另外，分娩后的胎儿由于母体血液供应突然中断，易出现低血糖；胎儿高胰岛素血症延迟肺泡Ⅱ型细胞成熟，表面活性物质减少，易发生呼吸窘迫综合征（IRDS）造成新生儿死亡率增高。此外，妊娠期糖尿病对后代的远期影响，Lawor等研究说明母亲GDM对后代BMI增加有着长期影响，这种影响可能是通过宫内高血糖暴露导致的。Clausen等研究说明随着空腹血糖和2h血糖水平升高，代谢综合征风险显著增加。空腹血糖每升高1mmol/L，后代超重风险增加51%，代谢综合征风险增加80%。OCTT2h血糖每升高1mmol/L，二者风险分别增加13%和18%。Deierlein等研究表明空腹血糖>7.2 mmol/L妇女的后代BMI值更高且发生肥胖的风险升高近1倍。
新诊断标准的实施，使得GDM的检出率明显增多，在全国范围内针对GDM病情轻重程度进行有效的分层管理，避免过度诊断及治疗，同时加强产科和内分泌科合作共同控制糖尿病孕妇血糖，对改善GDM母儿结局具有十分重要的临床意义[5]。国外文献报道，在孕期尽可能地将孕妇的血糖尽控制在正常范围内，可明显降低母儿并发症。我们应用“五驾马车”对妊娠期糖尿病的孕妇进行管理，这五个方面相辅相成，缺一不可。糖尿病教育：糖尿病教育是所有治疗的中心，它是贯穿糖尿病治疗的主线，是完成其它4方面治疗即饮食、运动、药物、自我监测的基础，涵盖糖尿病治疗的方方面面，最终达到预防并发症，提高孕妇生存质量，确保母儿安全的目的。对孕妇进行系统、动态、规范而又有针对性的健康教育，从而改善孕妇对糖尿病的认知态度和遵医行为，提高孕妇对疾病的自我理解能力，提高孕妇对其它4项治疗的执行力。血糖的自我监测：血糖水平的高低与孕妇、胎儿的并发症密切相关，而及时正确的评估血糖水平，为控制血糖提供了可靠的依据，是长期、稳定、持续达标的前提，是预防各种并发症的基础。80-85%的孕妇通过合理的膳食及适当运动，即可控制血糖满意[6]。对于诊断孕周早，血糖水平高、诊断晚，治疗晚及饮食、运动治疗不满意者，需尽快应用胰岛素。李楠等[7]评估了门冬胰岛素与人胰岛素对妊娠合并糖代谢异常患者的有效性和安全性。研究提示：门冬胰岛素在妊娠合并糖代谢异常孕妇中可较人胰岛素更快、更有效地控制血糖；同时明显降低低血糖事件发生。而在对分娩结局的影响方面，门冬胰岛素有优于人胰岛素的优势。
综上所述，强化妊娠期糖尿病孕妇孕期健康教育，积极地开展妊娠期糖尿病的筛查与诊断，系统化地管理与治疗妊娠期糖尿病，对于降低妊娠期糖尿病孕妇在怀孕期、产期、产后的影响，提高胎儿的生存质量有着极其重要的意义。
参考文献
[1]丰有吉，沈铿.妇产科学.2版.北京：人民卫生出版社，2010 ：141-142.
[2]Moses RG，Morris GJ ， Petocz P，et a1.The impact of potential new d jagnostic criteria on the prevalence of gestational diabetes mellitus in Australia .Med J Aust ，2011，194：338-340.
[3]关杰.妊娠期糖尿病管理与妊娠糖尿病母儿结局的临床分析[J].中国妇产科杂志，2011，19（2）：2643-2644.
[4]王蕴慧，吴惠华.妊娠期胰岛素抵抗及胰岛B细胞功能与体重指数、血脂水平、c反应蛋白的关系探讨[J/CD].中华临床医师杂志：电子版，2011，5：4736-4740.
[5]杨慧霞.加强合作共同促进妊娠期糖尿病规范化诊断与治疗.中华糖尿病杂志：2012年4月第4卷第4期 Chi n J Diabetes Mellitus ，.April 2012， Vo1.4， No.4.
[6]李杨，连方.糖尿病的孕期保健与监测[J].中国妇幼保健，2002，17（1）：55.
[7]李楠，杨慧霞，翟桂荣，等.门冬胰岛素与人胰岛素对妊娠合并糖尿病代谢异常患者的有效性和安全性.中华糖尿病杂志，2011，3：384.388.