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【摘要】目的：分析和研究恶性淋巴瘤并发急性胆囊炎患者的诊疗以及效果；方法：选取三例以急性胆囊炎入院，后确诊急性淋巴癌的患者，分析其诊疗，以避免误诊；结果：胆囊恶性肿瘤的发病率不高 ，在我国占消化道肿瘤第 5～ 6位 ，胆囊肿瘤以腺癌多见 ，胆囊恶性淋巴瘤非常罕见 ，一般转移较早[1]。胆囊原发性淋巴瘤大多为高度恶性的非霍奇金淋巴瘤，胆囊 MALT-ML（CCL 细胞型）较罕见[2]。以急性胆囊炎入院的患者，若发现淋巴瘤疑似，须进一步检查，防止漏诊；结论：急性胆囊炎发作，疑似淋巴瘤的患者确诊后，须对症治疗，配合放化疗，效果显著。对于有疑似恶性淋巴瘤患者，须进行筛查，争取治疗的最佳时机，以挽救患者生命，提高其生存及生活质量；
【关键词】恶性淋巴瘤；急性胆囊炎
【中图分类号】R3 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）03-0026-02
1 相关资料
1.1恶性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML）
ML是一组起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤的总称，其主要临床表现是无痛性淋巴结肿大，全身各组织器官均可受累。淋巴瘤患者在发现淋巴结肿大前或同时可出现发热、盗汗、消瘦、皮肤瘙痒等全身症状。
检查手段：血常规及其涂片，骨髓活检及其涂片，血液生化检查，脑脊液穿刺检验，组织病理检验，TCR/lg基因重排。
诊断：ML临床表现多样，无痛性淋巴结肿大可现，其他系统受累或全身症状也可见。目前行之有效的筛查手段尚无，提高防癌意识是重要手段。临床疑似淋巴瘤患者，淋巴结或受侵组织/器官的穿刺或切取进行活检，病理学诊断。条件允许，还应做细胞遗传学检验，尽可能地明确病理类型。
治疗：放疗、化疗、自体或异体造血干细胞移植、手术治疗（仅限组织活检或并发症）。
1.2 急性胆囊炎（cholecystitis）：
急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性急性感染。大概95%的患者合并有胆囊结石，即结石性胆囊炎；5%的患者未合并胆囊结石，即非结石性胆囊炎。
诊断：1.阵发性腹绞痛发作及右上腹压痛、肌紧张征。
2.血常规白细胞数剧增，中性粒细胞增多。
3.B超，胆囊增大，囊壁增厚，可能见结石影像。
治疗：卧床、禁食，严重者胃肠减压；中药治疗；解痉挛、镇痛治疗；抗菌（血培养和药敏实验为用药指導）；如病情不能控制，行外科手术治疗（切除胆囊）。
预防：饮食清淡，大便通畅，多走多运动，避免久坐，心情保持舒畅。
2 3例恶性淋巴瘤并发急性胆囊炎患者病历
2.1病历1：56岁男性，反复右上腹痛7天伴发热入院。查体：皮肤及黏膜无瘀点瘀斑，浅表肿大淋巴结未扪及，心肺听诊无异常。右上腹压痛，阳性莫菲征，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下未扪及，脾肋 下未扪及，肝肾区无叩痛。血常规：WBC（6.03×109/L，Hb（128g/L），N（0.837 ，PLT（78×109/L，嗜酸细胞（0.01×109/L。肝肾功能正常，腹部B型超声：肝区回声改变，胆囊壁弥漫性增厚。腹部平片：不全性肠梗阻。腹部增强 CT和MRI提示门静脉周边低密度，胆囊壁水肿，两下肺炎症感染，胸腔积液双侧，腹盆腔积液，后腹膜、盆腔多枚淋巴结显示。入院诊断：（1）急性胆囊炎；（2）两下肺感染；（3）双侧胸腔积液。
2.2 病历2：上腹疼痛 9天 ，以“急性胆囊炎、胆囊结石”入院。患者体健。体检： 体温36.8℃， 心率85次/min， 呼吸频率20次/min， 血压150/90 mm Hg（ 20. 0—12. 0 kPa）。皮肤及巩膜无黄染 ，浅表淋巴结未扪及，腹平软，右上腹及剑突下压痛明显， 阳性莫菲征， 肌紧张征无，肝区叩痛，移动浊音阴性 ，肠鸣音3次/min。检验结果： CEA 4. 6ng /ml， AFP< 25 ng /ml，转氨酶 207 U /L。B超：胆囊6. 0cm×2. 1cm，壁厚0.6 cm，且不光滑，腔内可见回声团 ，最大直径约2.2cm。2001年 6月29日全麻行腹腔镜胆囊切除术，且顺利。胆囊壁约厚0.3cm，取出大小结石数十枚。
病理诊断： （ 1） B细胞型恶性淋巴瘤 （大无裂细胞为主型 ）； （ 2）胆囊结石。
本例胆囊颈旁标本未见肿瘤组织 ，应考虑早期 ，术后配合化疗效果好[1]。
2.3 病历3：68岁男性， 右上腹胀、不适伴肝区痛、乏力、食欲消退、消瘦半月，入院查体 ：肝区叩痛， CT显示肝占位性病变 ，胆囊癌。全麻行胆囊切除术， 肝中叶切除术，胆总管探测。术中见胆囊大网膜包裹，囊壁增厚，质硬，并向肝脏浸润成4cm×4cm×4cm包块，胰头质硬，胆总管呈条索状。病理及免疫组化诊断：胆囊及肝脏 MALT-ML（CCL 细胞型）， 外科建议出院休息一段时间后化疗。术后失访，病历丢失[2]。
3 探讨
这三例患者都是因疑似急性胆囊炎入院（右上腹绞痛，右上腹压痛、肌紧张征）。急性胆囊炎和恶性淋巴瘤，治疗方案有所不同，如果患者因急性胆囊炎入院，医护人员忽略了可能提示恶性淋巴瘤的指征，就会造成病情延误。同时在外科手术中，对于切除物，务必活检，避免漏诊。
病历1入院初，浅表肿大淋巴结未扪及，以急性胆囊炎对症治疗，效果不明显，说明诊断不明确。进一步检查才发现左颈部、腹股沟多枚浅表淋巴结肿大，按照恶性淋巴瘤治疗，病情基本控制。
病历2 术后活检，发现B细胞型恶性淋巴瘤，且未见肿瘤组织，术后配合化疗效果明显，外科手术取活检相当重要，发现HL于早期，争取到了治疗的时间。
病历3最终诊断为MALT-ML（CCL 细胞型），较罕见。
以急性胆囊炎入院的患者，不论是行手术还是保守治疗，均应排除胆囊原发或继发淋巴瘤，手术后活检以及病情的密切观察，都很重要。一旦确诊淋巴瘤，及时做相应处理（体质和安全评估，放疗化疗，以及毒副反应的处理），医护人员对于患者及家属的心理护理液不可忽视。
参考文献
[1] 刘少逵，李义鹏，金健，陈玉山，胆囊恶性淋巴瘤 1例报告[J]，Journal of Practical Oncology Vol. 17 No. 3 2002：172；
[2] 虞梅宁，徐天蓉，郑肇巽，胆囊粘膜相关型淋巴瘤 4 例临床病理观察及文献复习[J]，临床与实验病理学杂志，2000 Jun；16（3）：203-206；
【关键词】恶性淋巴瘤；急性胆囊炎
【中图分类号】R3 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）03-0026-02
1 相关资料
1.1恶性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML）
ML是一组起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤的总称，其主要临床表现是无痛性淋巴结肿大，全身各组织器官均可受累。淋巴瘤患者在发现淋巴结肿大前或同时可出现发热、盗汗、消瘦、皮肤瘙痒等全身症状。
检查手段：血常规及其涂片，骨髓活检及其涂片，血液生化检查，脑脊液穿刺检验，组织病理检验，TCR/lg基因重排。
诊断：ML临床表现多样，无痛性淋巴结肿大可现，其他系统受累或全身症状也可见。目前行之有效的筛查手段尚无，提高防癌意识是重要手段。临床疑似淋巴瘤患者，淋巴结或受侵组织/器官的穿刺或切取进行活检，病理学诊断。条件允许，还应做细胞遗传学检验，尽可能地明确病理类型。
治疗：放疗、化疗、自体或异体造血干细胞移植、手术治疗（仅限组织活检或并发症）。
1.2 急性胆囊炎（cholecystitis）：
急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性急性感染。大概95%的患者合并有胆囊结石，即结石性胆囊炎；5%的患者未合并胆囊结石，即非结石性胆囊炎。
诊断：1.阵发性腹绞痛发作及右上腹压痛、肌紧张征。
2.血常规白细胞数剧增，中性粒细胞增多。
3.B超，胆囊增大，囊壁增厚，可能见结石影像。
治疗：卧床、禁食，严重者胃肠减压；中药治疗；解痉挛、镇痛治疗；抗菌（血培养和药敏实验为用药指導）；如病情不能控制，行外科手术治疗（切除胆囊）。
预防：饮食清淡，大便通畅，多走多运动，避免久坐，心情保持舒畅。
2 3例恶性淋巴瘤并发急性胆囊炎患者病历
2.1病历1：56岁男性，反复右上腹痛7天伴发热入院。查体：皮肤及黏膜无瘀点瘀斑，浅表肿大淋巴结未扪及，心肺听诊无异常。右上腹压痛，阳性莫菲征，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下未扪及，脾肋 下未扪及，肝肾区无叩痛。血常规：WBC（6.03×109/L，Hb（128g/L），N（0.837 ，PLT（78×109/L，嗜酸细胞（0.01×109/L。肝肾功能正常，腹部B型超声：肝区回声改变，胆囊壁弥漫性增厚。腹部平片：不全性肠梗阻。腹部增强 CT和MRI提示门静脉周边低密度，胆囊壁水肿，两下肺炎症感染，胸腔积液双侧，腹盆腔积液，后腹膜、盆腔多枚淋巴结显示。入院诊断：（1）急性胆囊炎；（2）两下肺感染；（3）双侧胸腔积液。
2.2 病历2：上腹疼痛 9天 ，以“急性胆囊炎、胆囊结石”入院。患者体健。体检： 体温36.8℃， 心率85次/min， 呼吸频率20次/min， 血压150/90 mm Hg（ 20. 0—12. 0 kPa）。皮肤及巩膜无黄染 ，浅表淋巴结未扪及，腹平软，右上腹及剑突下压痛明显， 阳性莫菲征， 肌紧张征无，肝区叩痛，移动浊音阴性 ，肠鸣音3次/min。检验结果： CEA 4. 6ng /ml， AFP< 25 ng /ml，转氨酶 207 U /L。B超：胆囊6. 0cm×2. 1cm，壁厚0.6 cm，且不光滑，腔内可见回声团 ，最大直径约2.2cm。2001年 6月29日全麻行腹腔镜胆囊切除术，且顺利。胆囊壁约厚0.3cm，取出大小结石数十枚。
病理诊断： （ 1） B细胞型恶性淋巴瘤 （大无裂细胞为主型 ）； （ 2）胆囊结石。
本例胆囊颈旁标本未见肿瘤组织 ，应考虑早期 ，术后配合化疗效果好[1]。
2.3 病历3：68岁男性， 右上腹胀、不适伴肝区痛、乏力、食欲消退、消瘦半月，入院查体 ：肝区叩痛， CT显示肝占位性病变 ，胆囊癌。全麻行胆囊切除术， 肝中叶切除术，胆总管探测。术中见胆囊大网膜包裹，囊壁增厚，质硬，并向肝脏浸润成4cm×4cm×4cm包块，胰头质硬，胆总管呈条索状。病理及免疫组化诊断：胆囊及肝脏 MALT-ML（CCL 细胞型）， 外科建议出院休息一段时间后化疗。术后失访，病历丢失[2]。
3 探讨
这三例患者都是因疑似急性胆囊炎入院（右上腹绞痛，右上腹压痛、肌紧张征）。急性胆囊炎和恶性淋巴瘤，治疗方案有所不同，如果患者因急性胆囊炎入院，医护人员忽略了可能提示恶性淋巴瘤的指征，就会造成病情延误。同时在外科手术中，对于切除物，务必活检，避免漏诊。
病历1入院初，浅表肿大淋巴结未扪及，以急性胆囊炎对症治疗，效果不明显，说明诊断不明确。进一步检查才发现左颈部、腹股沟多枚浅表淋巴结肿大，按照恶性淋巴瘤治疗，病情基本控制。
病历2 术后活检，发现B细胞型恶性淋巴瘤，且未见肿瘤组织，术后配合化疗效果明显，外科手术取活检相当重要，发现HL于早期，争取到了治疗的时间。
病历3最终诊断为MALT-ML（CCL 细胞型），较罕见。
以急性胆囊炎入院的患者，不论是行手术还是保守治疗，均应排除胆囊原发或继发淋巴瘤，手术后活检以及病情的密切观察，都很重要。一旦确诊淋巴瘤，及时做相应处理（体质和安全评估，放疗化疗，以及毒副反应的处理），医护人员对于患者及家属的心理护理液不可忽视。
参考文献
[1] 刘少逵，李义鹏，金健，陈玉山，胆囊恶性淋巴瘤 1例报告[J]，Journal of Practical Oncology Vol. 17 No. 3 2002：172；
[2] 虞梅宁，徐天蓉，郑肇巽，胆囊粘膜相关型淋巴瘤 4 例临床病理观察及文献复习[J]，临床与实验病理学杂志，2000 Jun；16（3）：203-206；