论文部分内容阅读
【关键词】内科急性昏迷患者；急救护理
昏迷是意识障碍最严重的阶段，是急诊科一类常见病症，致死率高。由于昏迷患者情感不能表达，各种反射减退或消失，增加了诊断、治疗及护理的难度[1]。引起急性昏迷的原因很多，包括内科及外科的多种疾病，本文主要对近年来我院急诊内科收治的165例急性昏迷患者的临床资料进行回顾性分析，探讨昏迷的急诊护理措施。
1临床资料
本组165例患者中，男116例，女49例，年龄35-81岁，平均52±3.7岁，昏迷时间10min-10小时，采用GCS评分标准，其中轻度昏迷58例，中度昏迷85例，重度昏迷22例；病因：急性脑出血67名，酒精中毒50名，其他中毒13名，血糖异常致昏迷者17名，肝性脑病致昏迷者8名，急性脑梗死5名，不明原因5名。经积极救治，好转出院者145名，放弃治疗出院者11名，死亡9名。
2急救护理
2.1快速评估，处理危及患者生命的紧急因素：
2.1.1维持生命体征呼吸心跳停止者立即行心肺复苏；血压下降休克者迅速遵医输液，应用大号针头建立静脉通路；呼吸微弱者，遵医使用呼吸兴奋剂，吸氧，必要时气管插管或切开给予机械通气。
2.1.2保持呼吸道通畅[2]昏迷患者因咽部反射减弱，呕吐物停留在咽部及口腔，不能及时吐出，易出现呕吐物窒息和误吸，尤以脑出血及酒精中毒患者突出，应重点观察并及时处理。患者采取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，备好吸引器、气管插管等抢救物品，一旦出现呕吐症状，应立即清除口鼻腔呕吐物，可联合体位引流（侧卧位或俯卧位，头面部朝下）、手法清除及吸引器吸引三種方法，必要时气管插管或切开，防止窒息及误吸。对舌后坠造成呼吸不畅的患者，可使用口咽通气管来畅通气道。
2.1.3纠正低血糖行快速血糖检测，发现低血糖，立即遵医嘱给予高渗糖输入，一般很快缓解，然后给予5%葡萄糖维持治疗，并定时进行血糖监测。
2.2协助医生快速诊断在抢救同时，快速询问病史，了解既往史及诱发本次昏迷的直接原因，了解昏迷患者所在现场的气味及有无异常物品（如药瓶等）；协助医生快速而有重点地进行体格检查；有重点的行头部CT、心电图、快速血糖、血液生化、毒物、呕吐物检查或其他辅助检查，以尽快明确诊断，有针对性地采取治疗措施。
2.3针对昏迷患者的不同病因，采取系统的专科救护措施：
2.3.1对于脑出血病人，执行医嘱静脉滴注20%甘露醇注射液，以降低颅内压减轻脑水肿，控制高血压，脑出血患者多死于脑疝，应密切观察，减少病人搬动，如出现瞳孔不等大，频繁呕吐或昏迷程度迅速加重，提示脑疝发生，应立即处理。高热病人应及时降温，以降低脑需氧量，减轻脑水肿，增加脑组织对缺血缺氧的耐受力，可用冰帽置于患者头部、用毛巾包裹冰袋置于患者腋窝及腹股沟处降温，亦可用50%酒精或温水擦浴降温。如患者出现呕血、便血等应激性溃疡表现，应晢禁食水，给予止血、抑酸药物输入。
2.3.2对于急性中毒病人，如为一氧化碳吸入中毒，立即高流量吸氧，排除禁忌症后尽快行高压氧仓治疗。如为口服中毒，毒物明确者立即采取拮抗剂进行洗胃，毒物不明者先抽取胃内容物送检，选用清水或生理盐水洗胃，注意腐蚀性药物禁忌洗胃，洗胃过程时密切观察患者的神志、生命体征、洗出液的颜色、性状等病情变化，如有条件，可在心电监护下行洗胃治疗，备好肾上腺素、尼可刹米等抢救药物和气管导管、呼吸机、吸痰器等抢救器械。洗胃后胃管内注入导泻剂，以清除胃肠道内残存毒物，皮肤污染者用清水彻底清洗皮肤，更换衣服。建立静脉通路，遵医嘱使用特效解毒剂，如酒精中毒者输入纳络酮，有机磷农药中毒者输入解磷定、阿拉品，苯二氮卓类镇静安眠中毒者输入氟马西尼等；利尿补液促进药物排泄；给予对症治疗，如输入安定抗惊厥，输入甲氰咪呱或奥美拉唑抑酸保护胃黏膜等。各种药物在使用过程中，应密切监测药物的疗效及有无副反应发生。有条件的医院及时采取血液灌流、血液透析方法清除血液中的毒物。
2.3.3对于高血糖高渗性昏迷和酮症酸中毒昏迷的患者，给予静脉补液及降糖，补液速度先快后慢，根据患者年龄及肾功能、心功能调节滴速，防止输液过快引发心衰及肺水肿，遵医嘱精确应用胰岛素，酸中毒病人在补液及胰岛素治疗后如仍未纠正，可遵医嘱应用碱性药物。无论何种血糖异常致昏迷者，除常规监测指标外，重点监测血糖变化，对于酮症酸中毒昏迷，还要加强血气指标的监测，及时纠正水、电、酸碱平衡紊乱。
2.3.4对于肝性脑病所致昏迷者，可静脉输入支链氨基酸及保肝药物，使用醋酸稀释溶液灌肠减少氨的形成和吸收，积极处理肝昏迷的诱发原因，如上消化道出血、感染等。患者苏醒后，早期仍禁食蛋白质，热量以糖类供应为主，以后逐渐恢复蛋白的摄入，并在医生的指导下使用新霉素与乳果糖联合用药，抑制肠道有害细菌生长，维持酸性肠内环境，减少肠内毒素及氨的吸收，从而预防肝昏迷。
2.4严密观察病情变化加强巡视，严密观察患者生命体征、瞳孔、意识、尿量等变化，并根据引发患者的不同病因有重点地进行系统监测，危重症患者应收入ICU病房，专人监护。
2.5做好基础护理按时给予患者翻身、拍背，按摩受压皮肤，更换清洁衣裤及床单，床铺保持平整，防止压疮、下肢静脉血栓及坠积性肺炎的发生；尿失禁或潴留者给予导尿；躁动不安者使用床档或约束带给予保护，避免坠床；注意保暖，防止受凉；加强口腔护理及眼角膜的保护；昏迷者时间长者，可根据病人不同病情及病因，给予不同的管饲饮食，保证患者营养需要。
3体会
昏迷主要是脑干网状结构上行激活系统受到影响，投射功能被阻断，大脑皮质的兴奋状态不能维持，或是大脑皮质遭到广泛损害。无论何种病因导致的昏迷，其后果都是很严重的，故急救措施必须争分夺秒，迅速而有效。救治原则为先救命、后辨病[3]，在维持生命体征的基础上，快速查找确定病因，然后给予系统救治。同时，密切病情观察，加强基础护理及有针对性的专科护理也是提高抢救成功率的重要措施。
参考文献
[1]王育珊.急救医学[M].北京：高等教育出版社，2006，（1）：597.
[2]李芳静.急性昏迷患者的病因及急救护理[J].中国医药指南，2010，8（14）：138-139.
[3]王会芳，朱四民.急性昏迷患者65例急诊急救的临床分析[J].中国医药指南，2012，10（4）：168-169.
昏迷是意识障碍最严重的阶段，是急诊科一类常见病症，致死率高。由于昏迷患者情感不能表达，各种反射减退或消失，增加了诊断、治疗及护理的难度[1]。引起急性昏迷的原因很多，包括内科及外科的多种疾病，本文主要对近年来我院急诊内科收治的165例急性昏迷患者的临床资料进行回顾性分析，探讨昏迷的急诊护理措施。
1临床资料
本组165例患者中，男116例，女49例，年龄35-81岁，平均52±3.7岁，昏迷时间10min-10小时，采用GCS评分标准，其中轻度昏迷58例，中度昏迷85例，重度昏迷22例；病因：急性脑出血67名，酒精中毒50名，其他中毒13名，血糖异常致昏迷者17名，肝性脑病致昏迷者8名，急性脑梗死5名，不明原因5名。经积极救治，好转出院者145名，放弃治疗出院者11名，死亡9名。
2急救护理
2.1快速评估，处理危及患者生命的紧急因素：
2.1.1维持生命体征呼吸心跳停止者立即行心肺复苏；血压下降休克者迅速遵医输液，应用大号针头建立静脉通路；呼吸微弱者，遵医使用呼吸兴奋剂，吸氧，必要时气管插管或切开给予机械通气。
2.1.2保持呼吸道通畅[2]昏迷患者因咽部反射减弱，呕吐物停留在咽部及口腔，不能及时吐出，易出现呕吐物窒息和误吸，尤以脑出血及酒精中毒患者突出，应重点观察并及时处理。患者采取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，备好吸引器、气管插管等抢救物品，一旦出现呕吐症状，应立即清除口鼻腔呕吐物，可联合体位引流（侧卧位或俯卧位，头面部朝下）、手法清除及吸引器吸引三種方法，必要时气管插管或切开，防止窒息及误吸。对舌后坠造成呼吸不畅的患者，可使用口咽通气管来畅通气道。
2.1.3纠正低血糖行快速血糖检测，发现低血糖，立即遵医嘱给予高渗糖输入，一般很快缓解，然后给予5%葡萄糖维持治疗，并定时进行血糖监测。
2.2协助医生快速诊断在抢救同时，快速询问病史，了解既往史及诱发本次昏迷的直接原因，了解昏迷患者所在现场的气味及有无异常物品（如药瓶等）；协助医生快速而有重点地进行体格检查；有重点的行头部CT、心电图、快速血糖、血液生化、毒物、呕吐物检查或其他辅助检查，以尽快明确诊断，有针对性地采取治疗措施。
2.3针对昏迷患者的不同病因，采取系统的专科救护措施：
2.3.1对于脑出血病人，执行医嘱静脉滴注20%甘露醇注射液，以降低颅内压减轻脑水肿，控制高血压，脑出血患者多死于脑疝，应密切观察，减少病人搬动，如出现瞳孔不等大，频繁呕吐或昏迷程度迅速加重，提示脑疝发生，应立即处理。高热病人应及时降温，以降低脑需氧量，减轻脑水肿，增加脑组织对缺血缺氧的耐受力，可用冰帽置于患者头部、用毛巾包裹冰袋置于患者腋窝及腹股沟处降温，亦可用50%酒精或温水擦浴降温。如患者出现呕血、便血等应激性溃疡表现，应晢禁食水，给予止血、抑酸药物输入。
2.3.2对于急性中毒病人，如为一氧化碳吸入中毒，立即高流量吸氧，排除禁忌症后尽快行高压氧仓治疗。如为口服中毒，毒物明确者立即采取拮抗剂进行洗胃，毒物不明者先抽取胃内容物送检，选用清水或生理盐水洗胃，注意腐蚀性药物禁忌洗胃，洗胃过程时密切观察患者的神志、生命体征、洗出液的颜色、性状等病情变化，如有条件，可在心电监护下行洗胃治疗，备好肾上腺素、尼可刹米等抢救药物和气管导管、呼吸机、吸痰器等抢救器械。洗胃后胃管内注入导泻剂，以清除胃肠道内残存毒物，皮肤污染者用清水彻底清洗皮肤，更换衣服。建立静脉通路，遵医嘱使用特效解毒剂，如酒精中毒者输入纳络酮，有机磷农药中毒者输入解磷定、阿拉品，苯二氮卓类镇静安眠中毒者输入氟马西尼等；利尿补液促进药物排泄；给予对症治疗，如输入安定抗惊厥，输入甲氰咪呱或奥美拉唑抑酸保护胃黏膜等。各种药物在使用过程中，应密切监测药物的疗效及有无副反应发生。有条件的医院及时采取血液灌流、血液透析方法清除血液中的毒物。
2.3.3对于高血糖高渗性昏迷和酮症酸中毒昏迷的患者，给予静脉补液及降糖，补液速度先快后慢，根据患者年龄及肾功能、心功能调节滴速，防止输液过快引发心衰及肺水肿，遵医嘱精确应用胰岛素，酸中毒病人在补液及胰岛素治疗后如仍未纠正，可遵医嘱应用碱性药物。无论何种血糖异常致昏迷者，除常规监测指标外，重点监测血糖变化，对于酮症酸中毒昏迷，还要加强血气指标的监测，及时纠正水、电、酸碱平衡紊乱。
2.3.4对于肝性脑病所致昏迷者，可静脉输入支链氨基酸及保肝药物，使用醋酸稀释溶液灌肠减少氨的形成和吸收，积极处理肝昏迷的诱发原因，如上消化道出血、感染等。患者苏醒后，早期仍禁食蛋白质，热量以糖类供应为主，以后逐渐恢复蛋白的摄入，并在医生的指导下使用新霉素与乳果糖联合用药，抑制肠道有害细菌生长，维持酸性肠内环境，减少肠内毒素及氨的吸收，从而预防肝昏迷。
2.4严密观察病情变化加强巡视，严密观察患者生命体征、瞳孔、意识、尿量等变化，并根据引发患者的不同病因有重点地进行系统监测，危重症患者应收入ICU病房，专人监护。
2.5做好基础护理按时给予患者翻身、拍背，按摩受压皮肤，更换清洁衣裤及床单，床铺保持平整，防止压疮、下肢静脉血栓及坠积性肺炎的发生；尿失禁或潴留者给予导尿；躁动不安者使用床档或约束带给予保护，避免坠床；注意保暖，防止受凉；加强口腔护理及眼角膜的保护；昏迷者时间长者，可根据病人不同病情及病因，给予不同的管饲饮食，保证患者营养需要。
3体会
昏迷主要是脑干网状结构上行激活系统受到影响，投射功能被阻断，大脑皮质的兴奋状态不能维持，或是大脑皮质遭到广泛损害。无论何种病因导致的昏迷，其后果都是很严重的，故急救措施必须争分夺秒，迅速而有效。救治原则为先救命、后辨病[3]，在维持生命体征的基础上，快速查找确定病因，然后给予系统救治。同时，密切病情观察，加强基础护理及有针对性的专科护理也是提高抢救成功率的重要措施。
参考文献
[1]王育珊.急救医学[M].北京：高等教育出版社，2006，（1）：597.
[2]李芳静.急性昏迷患者的病因及急救护理[J].中国医药指南，2010，8（14）：138-139.
[3]王会芳，朱四民.急性昏迷患者65例急诊急救的临床分析[J].中国医药指南，2012，10（4）：168-169.